徐洪濤 指導：曹燁民

上海中醫(yī)藥大學附屬上海市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院脈管科，上海200082

1999 年世界衛(wèi)生組織將糖尿病足定義為：糖尿病患者由于合并神經(jīng)病變及各種不同程度末梢血管病變而導致下肢感染、潰瘍形成和（或）深部組織的破壞［1］。糖尿病足又稱糖尿病性肢端壞疽，是糖尿病患者的嚴重并發(fā)癥之一，也是糖尿病患者致殘、死亡和能力喪失的重要原因，約12%～25%的糖尿病患者一生中會罹患糖尿病足病［2］，糖尿病患者下肢截肢風險是非糖尿病患者的40 倍，約85%的截肢由糖尿病足潰瘍引起，15%左右的糖尿病患者發(fā)生足潰瘍［3］。糖尿病足潰瘍的治療是中外學者研究的熱點問題。西醫(yī)常規(guī)治療以控制血糖、抗感染、改善微循環(huán)、營養(yǎng)神經(jīng)等為主；中醫(yī)中藥在治療糖尿病足潰瘍及創(chuàng)面愈合方面具有獨特優(yōu)勢。

曹燁民教授是醫(yī)學博士、主任醫(yī)師、上海中醫(yī)藥大學碩士研究生導師，中華中醫(yī)藥學會周圍血管病分會副主任委員、中國中西醫(yī)結(jié)合學會周圍血管病分會副主任委員、上海中西醫(yī)結(jié)合學會周圍血管病專業(yè)委員會主任委員，上海市領(lǐng)軍后備人才，享受上海市政府津貼，現(xiàn)任上海市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院脈管科主任、上海市中西醫(yī)結(jié)合脈管病研究所所長，長期從事中西醫(yī)結(jié)合防治周圍血管病變等疾病的臨床研究，擅長治療糖尿病足筋疽、下肢動脈硬化閉塞癥、下肢潰瘍、血管炎等疾病，現(xiàn)將曹燁民教授治療糖尿病足筋疽的臨證經(jīng)驗分享如下。

1 糖尿病足筋疽的理論基礎(chǔ)

曹燁民教授師從上海市名老中醫(yī)奚九一教授，奚九一教授提出糖尿病足奚氏分類法，該方法包括五大類型［4］：1）皮膚變性皮損型；2）奚氏肌腱筋膜變性壞死型（筋疽）；3）血管閉塞缺血性壞死型；4）末梢神經(jīng)變性麻痹型；5）趾跖骨變性萎縮型。在糖尿病足患者中，非缺血性的肌腱變性壞死癥的發(fā)病率最高，約占糖尿病足的85%以上，其導致的截肢率也最高，危害最大。奚九一教授于1987 年首先提出糖尿病足肌腱變性壞死癥——“奚氏糖尿病足筋疽”這一新的病理類型和命名［5］。其臨床表現(xiàn)為糖尿病足壞疽好發(fā)于趾、跖、踝、小腿的筋膜、肌腱變性壞死，形成穿通性潰瘍，壞死毒素吸收雖嚴重，但局部血供或代償良好。

2 辨病與辨證相結(jié)合

辨病、辨證是中醫(yī)理論的基礎(chǔ)。病是人體在一定條件下，由致病因素引起的一種以正邪相爭為基本形式的病理過程；證是證候，是指疾病發(fā)展階段中的病因、病位、病性、病機、病勢及邪正斗爭的關(guān)系的病理概況；一個病可以有不同的證，相同的證亦可見于不同的病，所以有“同病異證”“異病同證”的說法。正如徐靈胎《蘭臺規(guī)范》指出“欲治病者，必先識病之名，能識病名，而后求其病之所由生，知其所有生，又當辨其生之因各不同，而病狀所由異，然后考其治之之法，一病必有主方，一病必有主藥”。辨證就是通過中醫(yī)思維體系及四診分析所得，辨明病因、病位、病性等本質(zhì)，揭示疾病發(fā)展現(xiàn)階段的主要矛盾，在疾病共性規(guī)律基礎(chǔ)上進一步補充和深化不同疾病個體的特點。

曹師認為辨病與辨證相結(jié)合，是治療糖尿病足筋疽取得良好療效的關(guān)鍵。糖尿病足筋疽的發(fā)生是由患者消渴日久，素體虧虛，感受濕熱之邪，或皮膚破損，邪毒乘隙而入，濕熱邪毒蘊結(jié)，不得內(nèi)泄，郁于體內(nèi)，外發(fā)為病。首辨疾病種類，治宜清熱涼血、利濕解毒，方用茵陳蒿湯、犀角地黃湯等加減治療。又如徐靈胎所云：“凡病之總者為病，而一病有數(shù)癥?！迸R證中曹師將糖尿病足筋疽分為濕熱毒盛、濕熱下注、氣陰兩虛，隨癥加減用藥。曹師診病中尤擅固護正氣，陽虛明顯者加熟附片、干姜、肉桂等，陰虛明顯者加麥冬、玄參、石斛、山茱萸等，氣虛明顯者加生黃芪、白術(shù)、黨參等，血虛者加當歸、川芎、熟地黃、阿膠等。

3 分期辨證，善用外治

奚九一教授根據(jù)糖尿病足患者的疾病特點，提出“因虛致邪、因邪致淤、祛邪為先”的學術(shù)觀點，并根據(jù)疾病分期提出相應(yīng)的“清法”和“養(yǎng)法”；曹師全面繼承了奚九一教授的學術(shù)理論，并結(jié)合糖尿病足筋疽分期分型的辨證特點，提出“清法”“溫清并用”和“養(yǎng)法”的治療方案；“外科之法，最重外治”“外治之理，即內(nèi)治之理，外治之法，亦即內(nèi)治之法，所異者法耳”。曹師認為，恰當?shù)耐庵委煼ㄊ翘岣吲R床療效的關(guān)鍵，臨證時根據(jù)疾病不同發(fā)展階段，結(jié)合局部辨證，給予恰當?shù)耐庥盟幬?，可以起到事半功倍的治療效果?/p>

3.1 急性發(fā)作期——清法此期使用“清法”，主要包括：內(nèi)治服用清熱利濕、涼血解毒的中藥，善用茵陳蒿湯、黃連解毒湯、犀角地黃湯等經(jīng)典名方［6］；外治以祛腐清筋術(shù)為主，消滅潛行死腔，排除深部積膿，保持引流通暢為目的［7］，可迅速截斷糖尿病足的發(fā)展勢頭，為后續(xù)治療爭取時間，降低患者的截肢率或截趾率；同時可外敷將軍散（生大黃粉、元明粉、生甘草粉調(diào)糊外用）以清熱解毒、消腫止痛［8］。

3.2 好轉(zhuǎn)緩解期——溫清并用此期“溫清并用”，以清熱解毒兼扶陽益氣中藥治療，方用茵陳蒿湯、麻黃附子細辛湯等名方，為祛邪兼以扶正的治療策略；可繼續(xù)外敷將軍散。

3.3 恢復期——養(yǎng)法此期以“養(yǎng)法”為治則，以溫補氣血兼滋陰的中藥治療，即可促進創(chuàng)面愈合，又可治療“陰虛為本”的消渴病，善用人參養(yǎng)榮湯、十全大補湯等方藥，能有效縮短疾病療程；可外用生肌玉紅膏或生肌白玉膏以促進創(chuàng)面肉芽生長。

3.4 調(diào)護結(jié)合，防患于未然曹師強調(diào)糖尿病足的預防較治療重要，且早期預防對減少糖尿病足的發(fā)生確實有效［9-11］；但目前大部分醫(yī)務(wù)人員將糖尿病患者干預的重點放在藥物使用、運動指導、飲食及自我監(jiān)測等方面［12-13］，而忽略了足部的護理問題。糖尿病患者除每日要控制好血糖外，還要：1）每日用溫水（不超過38℃）洗足5～10 min，洗凈后用柔軟的淺色毛巾輕輕查干，尤其是足趾間，皮膚干燥時涂抹尿素霜；2）每日檢查雙足，按摩下肢，穿鞋前檢查鞋內(nèi)有無異物；3）禁赤足行走，禁用熱水袋、電熱毯等取暖，禁自行處理足部傷口，需專業(yè)人員處理；4）鞋子的選擇原則：厚底、圓頭、寬松、軟皮或布面、系鞋帶；5）襪子的選擇原則：使用天然材料，如棉、羊毛等制成的襪子，最好是白色或淺色的；襪子不宜太小，也不能太大；襪子的上口不宜太緊，否則會影響腳的血液循環(huán)；襪子的內(nèi)部接縫不能太粗糙，否則會對腳造成傷害；6）修剪趾甲原則：沿趾甲緣平平修剪趾甲，搓平兩邊角。

4 典型病例

案施某，女，56 歲，因“左足潰破1 周，加重伴發(fā)熱2 天”于2018 年12 月20 日就診，患者糖尿病病史7 年，平素血糖控制尚可，無間歇性跛行及靜息痛；1 周前患者左足趾丫間無明顯誘因出現(xiàn)潰破，未重視，未處理，2 天前患足紅腫，伴有發(fā)熱，體溫38.8℃，滲出較多，為求系統(tǒng)治療經(jīng)人介紹至我科門診；刻下：患者體型肥胖，面色紅，口干、口渴，大便干燥，3 日1 解，小便黃，夜寐夢多，左足第5 趾趾丫間潰破，滲出較多，足背紅腫，壓痛（+），皮溫偏高，無波動感，足背動脈（+），脛后動脈（+），抬高蒼白試驗（-），舌紅苔黃厚膩脈滑數(shù)；中醫(yī)診斷：筋疽，濕熱證。西醫(yī)診斷：糖尿病性足病，2 型糖尿病。治則：清熱涼血解毒、瀉下通便；處方：茵陳30 g，生大黃（后下）6 g，生梔子15 g，苦參15 g，蚤休30 g，垂盆草30 g，生石膏45 g，金銀花30 g，黃連6 g，黃芩12 g，水牛角顆粒4 包（沖），連翹顆粒4 包（沖），牡丹皮15 g，澤蘭15 g，元明粉6g（沖），甘草9 g。5 貼，水煎服，每日1 劑，分2 次服；外敷將軍散。2018 年12 月25 日二診：患者訴發(fā)熱已退，大便1 日2～3 次，不成形，口干口渴減輕，左足紅腫減輕，滲出減少，無其他不適，舌淡紅苔薄黃脈滑微數(shù)；治則：清熱解毒，健脾益氣滋陰。處方：茵陳15 g，生梔子15 g，苦參15 g，蚤休30 g，垂盆草30 g，生石膏30 g，知母12 g，蒲公英15 g，金銀花15 g，黃芪30 g，炒白術(shù)15 g，熟附片6 g，山茱萸9 g，甘草9 g。14 劑，水煎服，每日1 劑，分2 次服；外敷芙蓉膏。2019 年1 月9 日三診：左足紅腫消退，創(chuàng)面有少量滲出，口干口渴明顯減輕，胃納可，二便正常，夜寐安，舌淡紅苔薄白脈細；治則：健脾益氣，滋陰潤燥，處方：黨參30 g，白術(shù)15 g，茯苓15 g，炙甘草6 g，黃芪30 g，當歸12 g，白芍15 g，熟地黃15 g，五味子6 g，遠志6 g，陳皮12 g。14劑，水煎服，每日1 劑，分2 次服；外敷生肌白玉膏。2019 年1 月23 日四診：左足創(chuàng)面已結(jié)干痂，無其他不適；舌淡紅苔薄白脈弦；繼守2019 年1 月2 日中藥方，7 劑，水煎服，每日1 劑，分2 次服用以鞏固治療；定期門診隨訪。

5 討論

糖尿病足是一種慢性、進行性，波及大小微血管、神經(jīng)、肌腱、骨骼等部位的病變，由局部感染及多種誘發(fā)因素所致。

對于糖尿病足的治療，曹師在奚九一教授的基礎(chǔ)上提出了“清法”“溫清并用”和“養(yǎng)法”的治則。即急性期“清法”、緩解期“溫清并用”、恢復期“養(yǎng)法”，糖尿病足筋疽屬本虛標實之證，既有糖尿病氣陰兩虛之本，又有患足紅腫灼熱、濕熱實證之標。急則治標，宜“清法”為主，“清法”包括清熱涼血解毒的內(nèi)治法和清創(chuàng)祛腐的局部外治法，該患者急性期使用“茵陳蒿湯、犀角地黃湯、調(diào)胃承氣湯”加減治療，茵陳蒿湯清熱利濕解毒，犀角地黃湯清熱涼血解毒，調(diào)胃承氣湯瀉下通便，排除體內(nèi)熱毒，降低體內(nèi)炎癥反應(yīng)；現(xiàn)代藥理研究證實，茵陳具有利膽保肝、免疫調(diào)節(jié)、解熱鎮(zhèn)痛消炎、抗病原微生物、細胞保護等作用［14］；澤蘭有抗凝、改善血液流變性、抑制血小板聚集、抗血栓形成、改善微循環(huán)、鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜、利膽等作用［15］；大黃主要有效成分蒽醌衍生物，包括大黃素甲醚、大黃素、蘆薈大黃素、大黃酚及鞣質(zhì)類物質(zhì)等，可作用于消化系統(tǒng)和循環(huán)系統(tǒng)疾病，具有調(diào)節(jié)胃腸功能及免疫調(diào)節(jié)等藥理作用［16］。好轉(zhuǎn)緩解期宜“溫清并用”，此時患者熱毒勢頭已減，本虛顯現(xiàn)，虛實夾雜，所以曹師在清熱解毒時不忘輔助正氣，以免攻伐太過導致正氣虧虛加重，故在降低清熱解毒藥物劑量的同時予黨參、黃芪、白術(shù)、熟附片等健脾益胃溫陽，現(xiàn)代藥理研究證實，黃芪能夠有效改善患者網(wǎng)狀內(nèi)皮細胞的吞噬功能，有效促使血液中白細胞和多核白細胞的數(shù)量增加，并且提升巨噬細胞的吞噬百分率和吞噬指數(shù)［17］；黨參具有調(diào)節(jié)血糖、增強機體免疫力、促進造血機能、抗缺氧、抗應(yīng)激、耐疲勞、調(diào)節(jié)胃收縮、保護胃腸道黏膜及抗?jié)兊茸饔茫?8-19］；附子主要成分為烏頭堿、次烏頭堿、新烏頭堿等雙酯型生物堿等。藥理研究表明有鎮(zhèn)痛、抗炎等作用［20-21］；恢復期以“養(yǎng)”為主，此時患者體內(nèi)熱毒已清，正氣虧虛嚴重，正虛為主，用藥以人參養(yǎng)榮湯或者十全大補湯為主加減治療。

糖尿病足的病因及發(fā)病機制較為復雜，治療也較棘手，但中醫(yī)中藥的早期干預、分期辨證的有效實施，可起到“截斷扭轉(zhuǎn)”的作用；“清法”“溫清并用”和“養(yǎng)法”的治療原則是曹師多年臨床經(jīng)驗的總結(jié)，可治愈糖尿病足筋疽，縮短病程，降低患者截肢率或截趾率，可減輕患者痛苦及社會負擔。