史有陽，楊 瑞，孫霃平 指導(dǎo)：劉 勝

1 上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合乳腺科，上海 200032；2 上海中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)外科研究所

乳腺癌是全球女性發(fā)病率排名第一，死亡率排名第五的惡性腫瘤，2015年中國新發(fā)乳腺癌病例達(dá)27.2 萬，死亡約7 萬余例，乳腺癌患者中3%～10%在確診時(shí)即有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，晚期患者預(yù)后較差，5年生存率為20%［1］。

劉勝教授是博士研究生導(dǎo)師，上海中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)外科學(xué)術(shù)帶頭人，中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)外科分會(huì)副主任委員，海派顧氏外科第五代傳人。從事中醫(yī)外科臨床、教學(xué)和科研近30 年，擅長中西醫(yī)結(jié)合治療乳腺癌，尤其擅長治療晚期乳腺癌。乳腺癌屬中醫(yī)“乳巖”“翻花奶”等范疇［2-3］。劉勝教授認(rèn)為，乳巖的發(fā)生主要由正氣虧損、肝郁氣滯、沖任不和、五臟氣血功能失調(diào)，以致毒邪結(jié)于乳絡(luò)而成。晚期乳腺癌患者常因虛致病，又因病致虛，致使“內(nèi)風(fēng)”挾毒旁竄，造成腫瘤向不同器官轉(zhuǎn)移［4］?，F(xiàn)介紹劉勝教授基于五臟相關(guān)理論治療晚期乳腺癌的經(jīng)驗(yàn)，以饗同道。

1 五臟相關(guān)理論

“五臟相關(guān)”理論古已有之?！端貑枴び駲C(jī)真藏論篇》云：“五藏相通，移皆有次?！薄督饏T要略》載：“若五藏元真通暢，人即安和?！焙笫泪t(yī)家在《黃帝內(nèi)經(jīng)》《金匱要略》五臟相關(guān)學(xué)說基礎(chǔ)上，不斷補(bǔ)充完善并發(fā)展。明代龔?fù)①t在《壽世保元》中運(yùn)用“五運(yùn)主病”進(jìn)行辨證，清代何夢(mèng)瑤在《醫(yī)碥·五臟生尅說》中指出“五臟互相關(guān)涉”。國醫(yī)大師鄧鐵濤提出“五臟相關(guān)學(xué)說”，認(rèn)為五臟九竅及各臟之間生理及病理上具有錯(cuò)綜復(fù)雜的關(guān)系，“五臟相關(guān)”理論既吸收了傳統(tǒng)五行臟腑學(xué)說的精髓，又體現(xiàn)了五臟系統(tǒng)之間的整體聯(lián)系［5］。劉勝教授認(rèn)為，晚期乳腺癌病涉五臟，臨證時(shí)既要著眼于即病臟腑，更要從疾病發(fā)生、發(fā)展相關(guān)臟腑入手，調(diào)五臟氣機(jī)，清除病因，截?cái)鄠髯?，切不可“頭痛醫(yī)頭”。

2 從五臟相關(guān)理論辨證晚期乳腺癌

2.1 宣肺調(diào)神，心肺相關(guān)心肺同居上焦，心主一身之血，肺主一身之氣，二者相互協(xié)調(diào)，維持機(jī)體臟腑之間氣血的正常運(yùn)行。肺氣虛則行血無力，反之，心陽不振，也可影響肺的呼吸功能，導(dǎo)致胸悶、咳嗽等癥。肺轉(zhuǎn)移是乳腺癌最為常見的遠(yuǎn)端臟器轉(zhuǎn)移，也是患者最主要的致死原因，約75%的乳腺癌復(fù)發(fā)患者出現(xiàn)肺轉(zhuǎn)移［6］。乳腺癌肺轉(zhuǎn)移患者開始表現(xiàn)為咳嗽、氣急、胸悶，后期伴有胸腔積液進(jìn)而導(dǎo)致心陽不足，氣血運(yùn)行不暢，無力抗邪。劉勝教授認(rèn)為，痰濕與癌毒膠結(jié)，經(jīng)全身血流循環(huán)于肺，肺為“貯痰之器”，易成為痰濕停留之所。治療乳腺癌肺轉(zhuǎn)移常采用宣肺化痰，溫補(bǔ)心陽的治則。運(yùn)用半夏、制南星、生薏苡仁化痰；八月札理氣；龍葵、半枝蓮清熱解毒；丹參、莪術(shù)、石見穿活血破瘀、軟堅(jiān)散結(jié)；附子、肉桂、熟地黃、炙甘草溫補(bǔ)陽氣、振奮心陽。同時(shí)配伍肺經(jīng)引經(jīng)藥桔梗，以減輕化療藥物帶來的心臟毒副作用［7］。有研究［8］發(fā)現(xiàn)，桔梗與阿霉素聯(lián)合應(yīng)用可提升乳腺癌肺轉(zhuǎn)移小鼠左心室射血分?jǐn)?shù)水平，增強(qiáng)心臟泵血功能，還能促進(jìn)阿霉素在肺部的聚集，降低其在心臟的分布，進(jìn)而發(fā)揮增效減毒作用。乳腺癌放療后引起放射性肺炎，早期痰濕困阻可采用藿香正氣散或香砂六君子湯加減；后期氣陰兩虛，可予沙參麥冬湯養(yǎng)肺陰，潤肺燥。同時(shí)，在“截?cái)嗯まD(zhuǎn)”的指導(dǎo)下，劉勝教授以山慈菇、莪術(shù)、露蜂房、生薏苡仁、八月札5 味中藥組成了抗乳腺癌肺轉(zhuǎn)移的專方——乳移平。臨床試驗(yàn)證實(shí)，西醫(yī)基礎(chǔ)治療加服乳移平的乳腺癌術(shù)后患者2 年腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率僅為5.41%［9］?，F(xiàn)代分子生物學(xué)研究顯示，乳移平通過抑制乳腺癌細(xì)胞前轉(zhuǎn)移因子血管生成素2(angiopoietin 2,Angpt 2)、血管內(nèi)皮生長因子(vascular endothelial growth factor,VEGF)、白細(xì)胞介素6(Interleukin 6，IL-6)和IL-1β蛋白表達(dá)保護(hù)脈管系統(tǒng)的完整性，阻礙前轉(zhuǎn)移微環(huán)境的形成，最終抑制肺轉(zhuǎn)移［10］。

心主神明，晚期乳腺癌患者中約有2/3 存在抑郁或焦慮情緒，情志內(nèi)傷是乳腺癌致病因素之一［11］，同時(shí)乳腺癌帶來的恐懼和憂慮也會(huì)引起或加重情志內(nèi)傷。針對(duì)抑郁寡歡及失眠患者臨癥可選用甘麥大棗湯?；葱←?、大棗、炙甘草甘潤平補(bǔ)，養(yǎng)心安神。晚期乳腺癌患者素體陰虛，采用百合知母湯可改善心煩、口燥口渴等癥狀。

2.2 調(diào)治脾胃，固守中焦脾胃為后天之本，氣血生化之源，五臟六腑皆賴脾胃化生氣血所養(yǎng)。張景岳指出“安五臟即所以調(diào)脾胃?！崩顤|垣認(rèn)為“脾胃和則五臟安”［12］。劉勝教授認(rèn)為，散結(jié)解毒中藥味多苦寒，長服伐傷脾胃，宜當(dāng)配伍黃芪、炒白術(shù)、炒蒼術(shù)、黨參、山藥、茯苓等益氣健脾之品。晚期乳腺癌患者經(jīng)放化療后脾胃升降失司，惡心嘔吐，以旋覆代赭湯合二陳湯加減降逆止嘔、益氣和胃?；熎陂g津液輸布功能失常，津枯熱結(jié)，發(fā)為便秘，常以增液湯治之。若脾氣郁滯，則理氣通郁，常用黑白二丑及葶藶子等藥。

2.3 解郁疏肝，溫補(bǔ)腎陽《外科正宗》云：“憂郁傷肝，聚結(jié)成核?！保?3］肝氣疏泄，氣機(jī)調(diào)暢，可使全身五臟之氣運(yùn)行暢達(dá)有序。若氣機(jī)郁結(jié)，則血行不暢，瘀滯停積而為腫塊。故劉勝教授認(rèn)為疏肝理氣為重要治則，首選柴胡疏肝散加減。方中柴胡為君，調(diào)暢氣機(jī)，疏肝解郁；輔以枳實(shí)、陳皮、香附助柴胡之功，使氣機(jī)調(diào)暢；川芎行氣活血，白芍?jǐn)扛侮幎B(yǎng)肝血為佐；甘草調(diào)和諸藥。諸藥合用疏中有收、理氣而不傷正［14］。

腎為先天之本，沖任二脈受腎中精氣溫煦濡養(yǎng)。女性年屆更年之期，肝腎不足，天癸枯竭，氣虛血弱，沖任二脈空虛。因此調(diào)攝沖任，固攝先天為晚期乳腺癌扶正治療的重要原則。劉勝教授多以仙靈脾、肉從蓉、巴戟天、鹿角片、狗脊等溫補(bǔ)腎陽；以南沙參、枸杞子、鱉甲、龜板、天冬等滋養(yǎng)腎陰。劉勝教授認(rèn)為本虛標(biāo)實(shí)，腎陽虧虛，陰寒凝聚是乳腺癌骨轉(zhuǎn)移的發(fā)病機(jī)制，治療當(dāng)扶正祛邪，溫腎壯骨。多用蛇床子、補(bǔ)骨脂、肉蓯蓉、熟地黃、骨碎補(bǔ)等溫而不燥、補(bǔ)腎生髓之品，以壯骨通陽，并佐以炙乳香、附子、細(xì)辛溫陽散寒止痛［15］。實(shí)驗(yàn)研究證實(shí)，蛇床子-補(bǔ)骨脂藥對(duì)能抑制乳腺癌骨轉(zhuǎn)移裸鼠骨轉(zhuǎn)移組織中破骨細(xì)胞的分化，下調(diào)骨破壞因子M-CSF、PTHrP 蛋白表達(dá)，促進(jìn)乳腺癌骨轉(zhuǎn)移組織修復(fù)，延長生存時(shí)間［16］。同時(shí)，以補(bǔ)骨脂、蛇床子、制附子組成的溫腎壯骨方制劑能抑制乳腺癌MDA-MB-231BO 細(xì)胞骨轉(zhuǎn)移能力，降低骨轉(zhuǎn)移組織中CCL5/CCR5 和IL-17B/IL-17BR 表達(dá)，減弱腫瘤細(xì)胞與骨間充質(zhì)干細(xì)胞的相互作用［17］。治療乳腺癌骨痛，劉勝教授遵循溫腎健脾、化痰通絡(luò)治則，總結(jié)出乳腺術(shù)后骨轉(zhuǎn)方，其組成為蛇床子、補(bǔ)骨脂、附子、淫羊藿、枸杞、黨參、白術(shù)、茯苓、莪術(shù)、石見穿10 味藥。全方具有溫腎健脾、活血化痰、通絡(luò)止痛功效。實(shí)驗(yàn)表明，乳腺術(shù)后骨轉(zhuǎn)方具有鎮(zhèn)痛作用，能減輕骨癌痛大鼠體質(zhì)量，減少破骨細(xì)胞數(shù)目，其機(jī)制可能與抑制大鼠脊髓水平星形膠質(zhì)細(xì)胞GFAP、SP、CGRP的表達(dá)有關(guān)［18］。

3 典型病例

案諸某，女，73 歲。2015 年8 月1 日初診。主訴：發(fā)現(xiàn)乳腺癌2 月余，腰背疼痛1 月余。2015年5月因發(fā)現(xiàn)左乳乳暈7點(diǎn)處腫物于外院就診，診斷為左乳乳腺癌，胸骨及腰椎多發(fā)轉(zhuǎn)移。后行赫賽汀靶向治療、多西他賽化療及唑來膦酸抗腫瘤骨轉(zhuǎn)移治療2 周期?？滔拢夯颊呱衿７α?，面色少華，腰背部疼痛，納食偏少，二便正常，睡眠尚可。舌質(zhì)紅，苔少舌體胖，脈滑細(xì)。診斷：乳腺癌骨轉(zhuǎn)移。辨證：氣郁痰凝，邪毒旁竄。治法：扶正祛邪，化痰散結(jié)。處方：六神曲9 g，淫羊藿15 g，石見穿30 g，天南星15 g，徐長卿15 g，補(bǔ)骨脂15 g，南沙參15 g，白術(shù)15 g，茯苓15 g，半枝蓮30 g，龍葵30 g，莪術(shù)30 g，蛇六谷30 g，黨參12 g，生地黃9 g，郁金9 g，麥冬9 g，五味子6 g，夏枯草15 g，懷牛膝10 g。14 劑，每日1 劑，煎湯口服。2015 年8 月15 日二診，患者精神漸好，腰背疼痛減輕。治則同前，原方去六神曲，口服小金丸，并囑其健康飲食，忌服蝦籽、燕窩及雌激素含量較多的保健品，注意放松心情，適當(dāng)鍛煉。續(xù)服14劑。2015年8月29日三診，諸癥平穩(wěn)，納眠可，無明顯不適主訴。治守原方，隨診1 年。現(xiàn)患者于門診治療3 年余，病情平穩(wěn)。

按本案患者為乳腺癌骨轉(zhuǎn)移，中醫(yī)辨證為氣郁痰凝，邪毒旁竄?；颊呃夏昱?，體虛為本，又見舌紅苔少、脈滑細(xì)者等氣血虧虛，痰瘀互結(jié)之證，同時(shí)患者確診時(shí)已邪毒旁竄，治宜扶正祛邪，化痰散結(jié)。劉勝教授認(rèn)為，患者雖為乳腺癌骨轉(zhuǎn)移，但治則應(yīng)立足于整體，著眼于五臟。方中以四君子湯為基礎(chǔ)加減治療。白術(shù)、茯苓、黨參益氣健脾，神曲清熱利濕；生地黃、懷牛膝補(bǔ)肝益腎，強(qiáng)筋壯骨；補(bǔ)骨脂補(bǔ)腎溫陽；石見穿、蛇六谷、夏枯草、天南星化痰散結(jié)；龍葵、半枝蓮、莪術(shù)清熱解毒；沙參、麥冬生津潤燥，清肺養(yǎng)胃；淫羊藿、五味子補(bǔ)陰通陽以安神。二診增加小金丸散結(jié)消腫，化瘀止痛。三診時(shí)諸癥平穩(wěn)，故守原方，隨訪3 年，病情平穩(wěn)。

4 小結(jié)

晚期乳腺癌治療的重點(diǎn)是防止腫瘤的進(jìn)一步進(jìn)展及提高患者的生活質(zhì)量，劉勝教授認(rèn)為晚期乳腺癌主要因痰瘀毒互結(jié)，郁于體內(nèi)，日久化熱，導(dǎo)致厥陰之風(fēng)挾毒流竄所致。因此，在用藥時(shí)宜基于五臟相關(guān)理論并結(jié)合臨床實(shí)際，謹(jǐn)守病機(jī)，五臟兼治，補(bǔ)虛散結(jié)，諸藥相配方能有效防止晚期乳腺癌的進(jìn)一步發(fā)展。