蘇 莉，劉永民，劉永紅，王亦山，柳 青，白蕾琪

甘肅省中醫(yī)院眼科，甘肅 蘭州730050

新型冠狀病毒肺炎（Corona Virus Disease 2019，COVID-19）是由新型冠狀病毒（Severe Acute Respiratory Syndrome Coronavirus 2，SARS-CoV-2）感染，嚴重損害患者健康甚至危及生命的呼吸道感染性疾病，該病傳播速度快，感染及死亡病例快速上升。因此，了解其流行病學(xué)特征，控制傳染源、切斷傳播途徑、保護易感人群是控制疾病傳播的關(guān)鍵措施。相關(guān)臨床報道［1-3］發(fā)現(xiàn)，SARS-CoV-2 可通過眼表組織進行傳播。現(xiàn)通過分析SARS-CoV-2的特點及傳播機制、眼部感染癥狀及治療的有關(guān)中西醫(yī)文獻，以期為眼科醫(yī)生在COVID-19 防控工作中采取合理防護措施、及時發(fā)現(xiàn)并識別可疑患者、阻斷SARS-CoV-2的傳播提供借鑒。

1 病原學(xué)特點

1.1 病毒屬性SARS-CoV-2 為一種新的人類感染冠狀病毒，是單鏈RNA 病毒，與SARS-CoV的氨基酸相似性高達94.6%，基因同源性達88%，提示其與2003 年發(fā)現(xiàn)的嚴重急性呼吸道綜合征（severe acute respiratory syndrome，SARS）SARS-CoV屬同一種屬［4］。

1.2 病毒形態(tài)學(xué)SARS-CoV-2 形態(tài)不規(guī)則，電鏡下形似“皇冠”，直徑約60～220 nm［5］。2014 年國際病毒學(xué)分類委員會將冠狀病毒（CoV）科分為4 個屬，即α、β、γ和δ屬，目前已證實SARS-CoV-2與SARS-CoV、MERS-CoV、人冠狀病毒HCoV-OC43、人冠狀病毒CoV-HKU1同屬于β屬冠狀病毒。

2 流行病學(xué)特點

2.1 冠狀病毒冠狀病毒在自然界中廣泛存在，其自然宿主包括家畜、禽類、鼠類及野生哺乳類動物等，尤其是蝙蝠，是多種冠狀病毒的自然儲存宿主，也是病毒擴散、傳播及致動物或人類疾病流行的傳染源［6］。也有研究認為水貂、穿山甲為SARSCoV-2潛在的中間宿主［7］。

2.2 傳播途徑目前流行病學(xué)觀察表明，COVID-19的傳播途徑主要有飛沫和接觸傳播；2020年2月8日《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第六版）》［8］增加了氣溶膠傳播可能也是一種新的傳播途徑；HOLSHUE 等［9］研究發(fā)現(xiàn)COVID-19 患者的糞便中檢測出SARS-CoV-2核酸陽性，這提示SARS-CoV-2可能具有糞口傳播性。2020年1月22日1名衛(wèi)生健康委員會專家組專家感染COVID-19，在回顧自己被感染途徑時，提出可能是通過眼結(jié)膜感染，SARS-CoV-2 感染眼部的首發(fā)癥狀可能是結(jié)膜炎，高度懷疑病毒先進入結(jié)膜，再到全身。同時LANCET［1］刊發(fā)了通訊文章，提出SARS-CoV-2 有可能先經(jīng)結(jié)膜引起感染，因此不能忽視SARS-CoV-2 經(jīng)眼表進行傳播。

沈曄研究團隊研究30例COVID-19患者樣本，發(fā)現(xiàn)1 例入院前無結(jié)膜炎，病程中發(fā)生左眼結(jié)膜炎的患者，左眼淚液和結(jié)膜分泌物樣本核酸檢測陽性，因此提出眼部也可能是新冠病毒傳染的一種途徑［2］。武漢大學(xué)人民醫(yī)院陳長征教授團隊研究了92 例SARS-CoV-2 感染患者，其中1 例以結(jié)膜炎為首發(fā)癥狀，4 例并發(fā)結(jié)膜炎［9］。以上研究表明，眼部可能是SARS-CoV-2的感染入口之一。

2.3 眼傳播途徑的可能機制人眼角結(jié)膜等組織大部分暴露于外界，容易受到微生物感染而致病。眼的結(jié)膜上皮也是一種黏膜，它同樣暴露在傳染性氣溶膠及其污染物中，也可被呼吸道病原體病毒侵犯，在被感染的個體中可能引起眼部并發(fā)癥，并在眼部暴露后導(dǎo)致呼吸道感染［10］。眼-鼻淚管-呼吸道之間的解剖學(xué)基礎(chǔ)提示淚液有可能成為病毒傳播的媒介，眼-鼻腔相關(guān)淋巴組織黏膜免疫系統(tǒng)的聯(lián)系支持眼和呼吸道組織之間免疫功能的相互依賴［11］。SARS-CoV-2 與SARS-CoV 為同源病毒，感染途徑有相同之處。SARS-CoV 侵入細胞可能是病毒與組織中的人類血管緊張素轉(zhuǎn)換酶2（angiotensin converting enzyme 2，ACE2）受體結(jié)合。ACE2 廣泛分布于人體各種組織中，其中肺毛細血管內(nèi)皮細胞的ACEII活性最高［12-13］，ACE2在人眼結(jié)膜、角膜組織中表達，這為SARS-CoV-2可通過眼表感染的機制提供了理論依據(jù)。新加坡研究者曾在血清學(xué)檢測陽性的3例SARS確診患者淚液中發(fā)現(xiàn)SARS-CoV，這些研究均提示病毒可能通過眼睛的感染進行傳播［14］。國內(nèi)研究［15］報道醫(yī)務(wù)人員感染SARS 的相關(guān)危險因素中，眼結(jié)膜感染是其中一條感染途徑。但部分呼吸道病毒感染性疾病如人副流感病毒、BK病毒及部分HINI病毒感染者有呼吸道感染癥狀，但未發(fā)現(xiàn)眼?。?6］。病毒經(jīng)眼傳播途徑可能包括飛沫傳播（咳嗽或打噴嚏）、氣溶膠（插管時）、接觸傳播（手揉眼）、糞眼傳播、眼部分泌物和淚液傳播等。

3 眼傳播感染的眼部臨床特點及治療

3.1 SARS-CoV-2 眼部感染臨床特點結(jié)膜充血伴水腫，水樣或黏液樣分泌物，部分伴結(jié)膜下出血。發(fā)病1周內(nèi)可有耳前淋巴結(jié)腫大，1周后下眼瞼結(jié)膜面出現(xiàn)濾泡，2 周后部分患者角膜淺基質(zhì)出現(xiàn)浸潤病灶。

3.2 SARS-CoV-2 眼部感染的治療目前因為無大數(shù)據(jù)臨床資料，治療尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)；浙大研究人員在對COVID-19 且同時患有結(jié)膜炎患者的治療過程中發(fā)現(xiàn)，在全身癥狀痊愈情況下，眼部癥狀逐漸減輕，眼部病毒核酸檢測結(jié)果轉(zhuǎn)陰［7］。按照冠狀病毒特點可給予干擾素滴眼液及魚腥草滴眼液局部滴眼治療。

4 中醫(yī)對COVID-19的認識

4.1 COVID-19 疫情COVID-19 屬中醫(yī)“疫病”范疇，《溫病論》中所述：“瘟疫之為病，非風(fēng)非寒非暑非濕，乃天地間別有一種異氣”，提出瘟疫的病因是“異氣”，又稱“癘氣”“戾氣”等。余師愚在《疫疹一得》中指出，疫疹的病因是癘氣，指出“一人得病，傳染一家，輕者十在八九，重者十存一二”。

4.2 中醫(yī)眼科學(xué)對SARS-CoV-2 眼部感染的認識白睛屬五輪之氣輪，內(nèi)應(yīng)于肺，與大腸相表里，故白睛疾患常與肺、大腸相關(guān)，常因風(fēng)寒燥熱等邪氣侵襲，屬“天行赤眼”范疇?！躲y海精微·卷之上》謂“天行赤眼”“天地流行毒氣，能傳人，一人害眼傳于一家”；《證治準(zhǔn)繩·雜病》曰：“天行赤熱癥，目赤痛，怕熱羞明，涕淚交流，往往老幼相染著是也”［17］?？梢姟疤煨谐嘌邸敝竿飧幸甙O之氣，與SARS-CoV-2眼部感染類似。

4.3 中醫(yī)治療中醫(yī)在COVID-19 預(yù)防和救治中以辨證施治為主導(dǎo)，通過益氣固表，扶正御邪預(yù)防；治以解表散寒，宣肺透邪，化濕祛濁，清肺排毒；健脾化濕，恢復(fù)正氣為康復(fù)期治療，以達到標(biāo)本同治，促進康復(fù)的目的?；颊咴谌戆Y狀痊愈下，眼部癥狀也隨之消失。

目前眼傳播仍需大量的臨床研究提供循證醫(yī)學(xué)證據(jù)進一步證實，但眼表組織是病毒入侵人體的門戶，SARS-CoV-2 存在眼傳播的風(fēng)險不容忽視。眼科門診應(yīng)實施三級預(yù)檢分診制。眼科醫(yī)生在從事與患者有密切接觸的診療活動時，建議配戴護目鏡、外科口罩、橡膠手套等以阻斷SARSCoV-2 的傳播，降低醫(yī)務(wù)人員感染風(fēng)險。同時對儀器進行嚴格消毒，降低交叉感染風(fēng)險；及時發(fā)現(xiàn)并識別可疑患者。目前眼科專家提出并呼吁醫(yī)務(wù)工作者將COVID-19 患者的眼部病史、臨床表現(xiàn)及體征納入記錄項目并快速共享科學(xué)信息，整合來自臨床醫(yī)生診療、流行病學(xué)疫情防控及病毒研究人員的各種有用信息，為醫(yī)療大數(shù)據(jù)分析及今后相關(guān)疾病的防控提供科學(xué)依據(jù)［18］。