尹鵬英，陳分喬

(河北省中醫(yī)院，河北 石家莊 050011)

慢性阻塞性肺疾病(COPD)以氣體流通持續(xù)受限為特點(diǎn)，并且是能夠防治的疾病，依據(jù)病程變化可以劃分為急性加重期、穩(wěn)定期；COPD急性加重(AECOPD)指COPD發(fā)生發(fā)展當(dāng)中，瞬時(shí)出現(xiàn)咳嗽、咳痰、氣喘氣急等癥狀，并且呼吸肌功能有不同程度下降。Gea等[1]研究認(rèn)為COPD通常會合并肌肉功能障礙，而全身性因素如吸煙、藥物、病情加重等最終會影響肌肉群的功能，損傷呼吸?。缓粑∑谑侵讣毙约又仄诔霈F(xiàn)的、勞力性的呼吸困難，并且在體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)有輕重不一的呼吸急促，使用輔助呼吸肌、甚則呼吸不規(guī)律等，但還不能診斷呼吸衰竭。呼吸肌的組成為膈肌、肋間肌群、腹肌，在吸氣時(shí)膈肌占據(jù)主導(dǎo)地位，故呼吸肌疲勞最主要的原因之一就是膈肌疲勞[2]。郭麗青等[3]認(rèn)為膈肌疲勞的主要病生機(jī)制是炎性細(xì)胞因子代謝失調(diào)、膈肌肌細(xì)胞的異常凋亡所致；膈肌疲勞也是并發(fā)呼吸衰竭、致死、致殘的主要因素，故而如能有效減低呼吸肌的疲勞、提高呼吸肌的作功力量，則可促進(jìn)患者康復(fù)。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療呼吸肌疲勞主要是去除相關(guān)誘因如糾正酸中毒、控制感染等，保持能量供需的平衡，自由基清除劑及呼吸肌休息、藥物治療等方法，但這些方法具有治療費(fèi)用昂貴，不良反應(yīng)大，患者易產(chǎn)生耐受性及易復(fù)發(fā)等不足，故尋找有效且廉便的治療方法十分必要。有關(guān)研究表明中醫(yī)藥治療呼吸肌疲勞有一定優(yōu)勢，其中人參及人參制劑對改善膈肌的舒張作用有效，可抵抗膈肌疲勞[4]；余還有腹針療法、針灸、中藥湯劑等治療方法，均對改善呼吸肌疲勞有一定的療效。本文從病因病機(jī)、辨證等方面梳理了近20年來中醫(yī)藥治療本病有效的療法。

1 病因病機(jī)

中醫(yī)相關(guān)理論認(rèn)為AECOPD歸于“肺脹”“喘證”范圍，以肺虛為主，病久累及脾腎心肝。六淫邪氣隨四時(shí)變化，不斷侵襲人體，導(dǎo)致該病急性復(fù)發(fā)，病情漸趨嚴(yán)重。

王玉光等[5]認(rèn)為呼吸肌疲勞主要原因?yàn)椤澳I不納氣”，醫(yī)籍《醫(yī)碥》曰：“氣根于腎，亦歸于腎，故曰腎納氣，其息深深。”由此認(rèn)為補(bǔ)腎可改善呼吸肌疲勞。有學(xué)者認(rèn)為，在中醫(yī)陰陽理論中，胸腔居于上，為陽，腹腔居于下，為陰，橫膈于胸腔、腹腔之中，其作為有形可察的器官，將會一直無間斷直接促進(jìn)人體胸腔、腹腔陰陽虛實(shí)的轉(zhuǎn)化，以及肺腎氣機(jī)的升降、沉浮、出入遵循常規(guī)[6]；故而在COPD病情進(jìn)展中，人體陰陽失調(diào)、肺腎氣機(jī)升降不暢則表示膈肌疲勞、萎縮。

胡濤等[7]認(rèn)為呼吸肌疲勞是COPD在病情進(jìn)展時(shí)，致多臟器虛損的病理改變，主要為虛證，臨床表現(xiàn)可見虛實(shí)夾雜，并與肺脾氣虛關(guān)系密切，根本原因?yàn)樽跉馓撍ァＷ鳛镃OPD發(fā)病中的正氣，宗氣決定發(fā)病與否以及病變情況的發(fā)展變化程度。尚芳等[8]認(rèn)為COPD發(fā)病經(jīng)歷了肺氣虛-脾氣(陽)虛-腎陽虛-陰陽兩虛等階段，且肺脾氣虛證在臨床中占有較大比例；有學(xué)者認(rèn)為肺脾氣虛是該病發(fā)生的前提與基礎(chǔ)，脾腎虛損則是反復(fù)發(fā)作、病程進(jìn)展的原因[9]；胡濤等[10]認(rèn)為COPD的病情由輕至重的過程與絡(luò)病由淺入深、由氣及血的演變規(guī)律相同。因經(jīng)絡(luò)與臟腑聯(lián)系緊密，臟腑的氣血運(yùn)送主要依賴經(jīng)絡(luò)的傳輸，五臟六腑的功能正常運(yùn)轉(zhuǎn)又賴以氣血供養(yǎng)，由此可知，經(jīng)絡(luò)病變?yōu)楸?，臟腑病變?yōu)闃?biāo)，兩者互為因果，進(jìn)而可理解為COPD呼吸肌疲勞根于經(jīng)絡(luò)，但病起于五臟六腑。

COPD對呼吸肌功能影響的效應(yīng)可分為肌肉的作功增加和肌肉的作功效能降低[11]?，F(xiàn)代臨床研究認(rèn)為COPD患者每分鐘通氣量明顯增加，即呼吸肌肌肉的作功增加，進(jìn)而導(dǎo)致COPD患者呼吸費(fèi)力及運(yùn)動能力受限，久之呈現(xiàn)出呼吸肌疲勞，引發(fā)呼吸衰竭[12]；在呼吸肌疲勞中膈肌疲勞最為重要，膈肌為了應(yīng)對各種內(nèi)外因素引起吸氣時(shí)呼吸負(fù)荷的增加，在細(xì)胞結(jié)構(gòu)、被動、收縮力學(xué)性能方面呈現(xiàn)出了特殊的適應(yīng)性，表現(xiàn)為肌纖維轉(zhuǎn)變而更具抗疲勞性，通過肌節(jié)的缺失縮短膈肌的總長度等，但可能不能完全適應(yīng)，或在病情變化期間因?yàn)椴±砩砦蓙y的變化導(dǎo)致呼吸肌的功能障礙[13]。

李大偉[14]從呼吸力學(xué)的角度分析了改善呼吸衰竭的原理，認(rèn)為神經(jīng)肌肉的病變損傷了病患的氣體相互交換及呼吸肌力，進(jìn)而使肺、胸壁的力學(xué)功能出現(xiàn)異常，導(dǎo)致呼吸肌力變?nèi)?，甚至出現(xiàn)呼吸功能的衰竭；Gea等[1]認(rèn)為，呼吸肌損傷及功能障礙與患者局部因素(肺部過度充氣、呼吸作功增加)、全身因素(包括吸煙、炎癥性病變、運(yùn)動、病情反復(fù)等)相關(guān)。楊娟等[15]報(bào)道，COPD患者因氣道慢性炎癥、氣道重塑等因素導(dǎo)致膈肌下移,收縮效率減弱,需要?jiǎng)訂T輔助呼吸肌參與呼吸過程,容易誘發(fā)呼吸肌疲勞甚至呼吸衰竭。

由此可知，傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)和臨床醫(yī)學(xué)雖然對呼吸肌疲勞各有各的認(rèn)識，但始終離不開對呼吸肌，特別是膈肌的研究，中醫(yī)認(rèn)為總體是本虛標(biāo)實(shí)的證候，并每由外邪引動伏邪而發(fā)病。臨床治療中多由風(fēng)寒外感而致病重，病情發(fā)展變化以本虛標(biāo)實(shí)為著，且多見肺、脾兩臟之證，兼見他證，如何從肺、脾治療入手，并在短時(shí)間內(nèi)改善患者癥狀需要在臨床進(jìn)一步探索。

2 中醫(yī)對COPD呼吸肌疲勞的分型

目前關(guān)于COPD呼吸肌疲勞并無明確的分型，查找相關(guān)文獻(xiàn)多從臟腑角度進(jìn)行分型，余從氣機(jī)運(yùn)行、外感或內(nèi)傷之邪等方面進(jìn)行分型。

多數(shù)學(xué)者認(rèn)為本病的發(fā)生與肺、脾、腎三臟相關(guān)；張?jiān)萚16]認(rèn)為COPD主要與脾胃相關(guān)，臨床主要表現(xiàn)為脾虛型；傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)認(rèn)為“氣為血之帥”，氣血所化之精微物質(zhì)又濡養(yǎng)五臟六腑，若氣血不足，影響五臟六腑正常運(yùn)化功能，則會出現(xiàn)臟腑陰陽失調(diào)，陳瑾[17]研究認(rèn)為脾陽虛和腎陽虛患者在各證型中更明顯；李巖濤等[18]認(rèn)為COPD主要證型為肺脾氣虛型。王至婉等[19]通過對門診1 046人進(jìn)行歸納總結(jié)后認(rèn)為AECOPD的常見證型有痰熱壅肺證、痰濕阻肺證、外寒內(nèi)飲證、痰瘀阻肺證、肺腎氣虛證、肺脾氣虛證、肺腎陰虛證、肺腎氣陰兩虛證，其中痰熱壅肺證為臨床最常見的一種類型。謝鑫等[20]認(rèn)為AECOPD以肺、脾、腎虛證和濕、痰、瘀實(shí)證較為多發(fā)。林國彬等[21]根據(jù)COPD呼吸肌疲勞病機(jī)與脾胃腎的關(guān)系，并結(jié)合患者臨床癥狀，根據(jù)辨證將其分成宗氣下陷型、痰瘀阻肺型及陰陽兩虛型；陳華瓊等[22]認(rèn)為虛、瘀貫穿COPD的始終，又會因?yàn)榛颊叩目人?、氣喘而傷及陰液，出現(xiàn)氣陰陽俱虛之證。薛思雯[2]通過收治的COPD患者病因病機(jī)及臨床癥狀進(jìn)行辨證分析，認(rèn)為AECOPD呼吸肌疲勞可辨證分為宗氣下陷、陰陽兩虛、痰瘀阻肺證。

綜上可知,雖然對AECOPD的呼吸肌疲勞分型不一致，但終歸于本虛標(biāo)實(shí)之證，著重在肺、脾、腎三臟，并有虛、瘀、氣血陰陽俱虛等證。

3 中醫(yī)對COPD呼吸肌疲勞的辨證論治

3.1大補(bǔ)宗氣、健脾法 李巖濤等[18]用麻杏飲治療AECOPD肺脾氣虛證患者50例，結(jié)果患者呼吸肌疲勞的臨床表現(xiàn)顯著改善，且肺功能、血?dú)夥治龅戎笜?biāo)均有明顯改善；說明麻杏飲組方可以改善AECOPD的臨床癥狀，并能在一定程度上減緩呼吸肌疲勞的病情進(jìn)展；馬玲[23]運(yùn)用健脾益肺中藥炒黃芪、白術(shù)、黨參、茯苓、陳皮、甘草等藥治療COPD呼吸肌疲勞患者100例，明顯改善了患者呼吸肌的營養(yǎng)和耐力，緩解了呼吸肌疲勞的癥狀。汪靖羽等[24]用培土生金針灸療法治療符合COPD呼吸肌疲勞診斷的患者63例，運(yùn)用針刺、艾灸及隔姜灸等方法，在脾胃經(jīng)的穴位行針刺補(bǔ)法，足三里穴行針上灸，以達(dá)補(bǔ)益脾氣作用，并選肺經(jīng)、膈肌局部穴位等，兩者標(biāo)本兼治，能明顯改善患者的呼吸肌疲勞和肺功能，并可提高血氧分壓；周貫中[25]應(yīng)用參苓白術(shù)散合并西藥的方案治療肺脾氣虛型COPD呼吸肌疲勞患者76例，綜觀全方可補(bǔ)氣虛、除濕行滯、調(diào)氣和脾胃，結(jié)果表明可減輕呼吸肌疲勞癥狀，改善患者的肺功能。上述治療方法分別從脾、肺等論治，選用中藥或針刺等方式調(diào)補(bǔ)脾肺功能，從而改善呼吸肌疲勞的臨床表現(xiàn)。

3.2補(bǔ)益肺腎、活血化瘀法 尚芳等[8]用腹針法治療COPD呼吸肌疲勞患者68例，結(jié)果表明腹針選用的穴位如中脘、關(guān)元、天樞等可補(bǔ)肺益腎、化痰止咳平喘，能恢復(fù)膈肌呼吸功能以改善呼吸肌疲勞，延緩病程發(fā)展。關(guān)煒等[26]用腹針療法治療COPD呼吸肌疲勞，選用中脘、下脘、氣海、關(guān)元并配合天樞等穴位以調(diào)節(jié)全身陰陽之氣，并可調(diào)補(bǔ)脾腎，以此治療呼吸肌功能減退；運(yùn)用腹針治療呼吸肌疲勞，選穴不同，臟腑論治也有不同，但均是調(diào)補(bǔ)脾腎之氣。鄧永琴等[27]通過治療96例COPD呼吸肌疲勞患者，選用肺腧、腎俞、膏肓、膻中、定喘、足三里等主穴，并配穴豐隆、尺澤、列缺等共奏標(biāo)本兼治之功，針刺腎俞以補(bǔ)益先天元?dú)狻⒃鰪?qiáng)納氣作用，同時(shí)借艾灸火的熱力使毫針發(fā)熱，再通過毫針予以穴位溫?zé)岽碳ぃ园l(fā)揮溫經(jīng)通脈、活血行氣之作用，結(jié)果表明改善呼吸肌疲勞作用較明顯，并且可改善血?dú)夥治鲋笜?biāo)。針刺治療可激活經(jīng)脈之氣，經(jīng)絡(luò)又為氣血運(yùn)行之通道，再加以艾灸之力，能更好地溫養(yǎng)經(jīng)脈之氣，從而改善癥狀。

3.3其他療法 呂夢亮等[28]用中藥方劑與西藥相結(jié)合治療AECOPD患者90例，方中選用三七、半夏、干姜、川芎、麻黃、紫菀等藥物共奏瀉肺平喘、溫肺止咳的功效，臨床療效顯示本方可顯著改善患者的肺功能，提高治療效果。王志偉等[29]運(yùn)用中醫(yī)康復(fù)療法改善和穩(wěn)定呼吸肌疲勞的臨床癥狀，具體應(yīng)用艾灸與紅外光譜療法加西醫(yī)一般治療的方法，在甄選出的70例符合COPD患者中分組應(yīng)用此方法，結(jié)果顯示能改善COPD患者的肺通氣功能、呼吸功能，提高生活質(zhì)量，并能延緩肺功能下降，同單純西醫(yī)治療比較效果更好。

4 討 論

COPD是發(fā)病率、病死率都較高的呼吸系統(tǒng)病變。AECOPD歸屬于中醫(yī)“喘癥”“肺脹”范疇，并且在傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)中并無呼吸肌疲勞的病名，大多歸屬于“喘脫”等病名。

呼吸肌疲勞會發(fā)展為呼吸衰竭，嚴(yán)重威脅患者的生命，因此探求呼吸肌疲勞的診治方法非常必要。目前國內(nèi)外開展的大量西醫(yī)療法研究為治療呼吸肌疲勞提供了新的思路，有學(xué)者在臨床應(yīng)用無創(chuàng)呼吸機(jī)治療AECOPD出現(xiàn)的呼吸肌疲勞，雖療效尚可，但治療費(fèi)用較高[30]；其他西醫(yī)療法也都存在療效欠佳、治療費(fèi)用高昂的缺點(diǎn)。

祖國醫(yī)學(xué)治療肺脹歷史悠久，在緩解癥狀、降低復(fù)發(fā)率等方面優(yōu)勢突出，可以運(yùn)用中藥組方、腹針、針刺、艾灸等進(jìn)行治療，療效較好，但方法及經(jīng)驗(yàn)相對來說均較少，且研究較少涉及安全性，基礎(chǔ)研究滯后于臨床，并未形成中醫(yī)療效的統(tǒng)一評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)和臨床指南;且AECOPD呼吸肌疲勞患者有不同程度的焦慮[31]，在治療方式的選擇如中藥的給藥途徑、針刺的方式方法、緩解期觀察時(shí)間、治療效果的評判等方面需要進(jìn)一步研究判斷。

在今后的研究中，根據(jù)臨床患者表現(xiàn)，應(yīng)著重完善中醫(yī)相關(guān)證候治療效果的評判標(biāo)準(zhǔn)，探索療效更高的治則與療法，并對中醫(yī)藥所起的治療效用、作用機(jī)制等進(jìn)行更深層次的研究。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。