李倩宇，溫志浩

(1. 廣西中醫(yī)藥大學(xué)，廣西 南寧 530023；2. 廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣西 南寧 530023)

近年來，由于大氣污染、膳食結(jié)構(gòu)改變等因素的影響[1]，我國心血管疾病的發(fā)病率逐年上升。根據(jù)《中國心血管病報告2018》[2]預(yù)測，今后10年心血管病患病人數(shù)仍將快速增長；1990—2016年心血管病總疾病報告表明負擔(dān)絕對值一直處于增長狀態(tài)[3]。經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)(percutaneous coronary intervention，PCI)的日漸成熟和循證藥物的蓬勃發(fā)展，都在一定程度上降低了心血管疾病患者的致殘率與死亡率，但PCI的后續(xù)用藥和心力衰竭、冠心病等心血管疾病的終身服藥，都給患者帶來了一定的心理和經(jīng)濟負擔(dān)，而且更有效的一級預(yù)防工作尚未有效實施，這都是導(dǎo)致心血管疾病人數(shù)居高不下的關(guān)鍵原因。心臟康復(fù)對于降低心臟病的死亡率、提高患者的生活質(zhì)量具有重要意義，無論在國內(nèi)還是國際都占有重要地位[4-5]。相比國外，國內(nèi)因心臟康復(fù)起步晚、醫(yī)保政策不完善及患者對于疾病保健的觀念陳舊等一系列問題，要求我們必須探索適合國情的康復(fù)模式。中醫(yī)治未病理論已逾千年，包括未病先防和既病防變兩個方面，其中關(guān)于心臟康復(fù)的內(nèi)容豐富且歷史悠久，已越來越多地應(yīng)用于臨床，以其獨特的療效而為患者接受。中醫(yī)認(rèn)為心為君主之官，主血脈，藏神明，心失調(diào)攝則主要表現(xiàn)為血脈運行的障礙和情志思維的異常；心為五臟六腑之大主，心系疾病亦可影響他臟。基于此，中醫(yī)從中草藥、傳統(tǒng)運動及情志等不同方面進行辨證論治。辨證論治是理法方藥在臨床上的具體運用，是指導(dǎo)中醫(yī)臨床工作的基本原則，現(xiàn)將其綜述如下。

1 中草藥

幾千年來，中草藥一直被我國人民用作防治疾病的主要工具，并形成了包括“四氣五味、升降浮沉”在內(nèi)的一整套中藥理論體系。心系病證不外虛實兩方面，虛者為氣血陰陽虧損，心失所養(yǎng)；實者為痰飲火瘀阻滯，心脈不暢，這與當(dāng)前的病機研究相一致[6-7]。臨床試驗表明，以“虛則補之，實則瀉之”的總原則辨證施藥可使心血管疾病患者明顯獲益。宮秀麗等[8]研究發(fā)現(xiàn)冠心病PCI術(shù)后患者實施心臟康復(fù)聯(lián)合辨證中藥(自擬處方)治療12周后，在改善6 min步行試驗(6-minute walk test，6MWT)、生活質(zhì)量和血脂血糖指標(biāo)方面均顯著優(yōu)于單純心臟康復(fù)治療。鄭芳等[9]研究發(fā)現(xiàn)中藥(自擬方)可降低老年心力衰竭合并肺部感染患者血清腦鈉肽(brain natriuretic peptide，BNP)，促進心室射血功能的恢復(fù)。這與之前苓桂術(shù)甘湯的研究結(jié)論相一致[10]。孫元隆等[11]對22項臨床研究進行Meta分析發(fā)現(xiàn)芪藶強心膠囊可提高缺血性心力衰竭的臨床療效和心功能指標(biāo)，且辨證后再行用藥效果更加顯著?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)通過研究中藥活性成分對心血管系統(tǒng)的藥理作用和潛在的機制，表明中藥可作為心血管疾病一級和二級預(yù)防的補充和替代方法[12]。

2 食 療

食療又稱“食治”，出自《千金要方》，即根據(jù)食物的不同性味,或食物與中草藥的不同組合，作用于不同臟腑起到調(diào)理和治療作用。食療在心血管疾病中的應(yīng)用雖尚未普及，但現(xiàn)有臨床證據(jù)表明其有進一步研究的價值。研究表明高血壓患者通過辨證施膳可有效改善血壓狀態(tài)，減輕伴隨癥狀[13]；冠心病患者辨證施膳是其進行康復(fù)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)之一[14]。王佳等[15]通過交叉干預(yù)研究(n=30)發(fā)現(xiàn)中老年超重或肥胖1級的高血壓患者，補充食療粉(含谷類、西洋參等)后，可通過改善膳食模式，進而降低腰臀比、內(nèi)臟脂肪及三酰甘油水平，且有降低血壓的趨勢?，F(xiàn)代網(wǎng)絡(luò)藥理學(xué)研究表明藥食兩用高良姜對心血管系統(tǒng)疾病的防治具有潛在的作用[16]。

3 傳統(tǒng)運動

中醫(yī)傳統(tǒng)運動緊扣“精、氣、神”三寶，基于“五臟一體觀”“形神一體觀”及“人之血與氣周流全身”等中醫(yī)基礎(chǔ)理論，達到調(diào)意識以養(yǎng)神；以意領(lǐng)氣，以氣行推動血運，周流全身；以氣導(dǎo)形，使周身經(jīng)脈暢通，激發(fā)全身血液循環(huán)，充養(yǎng)心脈。如是，則百脈流暢，內(nèi)外相和，臟腑協(xié)調(diào)，機體達到“陰陽和”的狀態(tài)，從而保持機體生命力?，F(xiàn)代臨床研究已明確證實運動可改善心血管疾患的心功能及生活質(zhì)量。中醫(yī)傳統(tǒng)運動不僅強身，還兼養(yǎng)心之效，對改善患者焦慮抑郁狀態(tài)療效顯著?！抖Y記·緇衣》有云：“心以體全，亦以體傷?！奔葱误w康健則心神安，反之則心神憯。Wang等[17]對35篇關(guān)于中醫(yī)傳統(tǒng)運動的文獻進行Meta分析發(fā)現(xiàn)，傳統(tǒng)運動能有效改善心血管疾病患者的生理生化結(jié)果和抑郁情況，提高生活質(zhì)量。

3.1八段錦 胡蘭[18]研究發(fā)現(xiàn)練習(xí)八段錦4周能改善冠心病PCI術(shù)后患者焦慮、抑郁的心理狀況、心絞痛情況、心臟泵血功能、血脂血糖和疾病認(rèn)識程度，8周后較前明顯。熊向暉等[19]研究采用基礎(chǔ)藥物聯(lián)合八段錦療法，治療12周后，左心室射血分?jǐn)?shù)(left ventricular ejection fraction，LVEF)、6MWT及生存質(zhì)量評分改善均明顯優(yōu)于基礎(chǔ)藥物組，且無心力衰竭相關(guān)再住院事件發(fā)生。陳祖森等[20]對13個隨機對照實驗(n=885)進行Meta分析，表明八段錦可有效降低高血壓患者的體質(zhì)指數(shù)，改善患者脂代謝水平，聯(lián)合常規(guī)藥物等措施均能起到良好的降壓作用，但對于低密度脂蛋白膽固醇這一指標(biāo)無明顯改善。

3.2太極拳 Li等[21]研究(n=326)發(fā)現(xiàn)練習(xí)太極拳可通過影響血清miR-24和miR-155水平改善冠心病患者的心功能、生活質(zhì)量及焦慮抑郁狀況。研究表明練習(xí)太極拳的周期越長對慢性心力衰竭患者的6MWT及LVEF的改善越顯著，且到一定周期可降低BNP[22]。Chan等[23]采用隨機對照法研究(n=246)發(fā)現(xiàn)，9個月后太極拳組高血壓患者血壓明顯下降，血糖指標(biāo)、運動自我效能及感覺壓力降低、心理健康改善。

3.3六字訣 魏曉云等[24]研究(n=112)表明練習(xí)以循證理念為指導(dǎo)的六字訣，3個月后可明顯提高冠心病患者依從性，改善生活質(zhì)量。對于心力衰竭患者六字訣同樣有效，可明顯改善此類患者的6MWT，提高心臟耐力，改善生活質(zhì)量[25]。楊光[26]研究發(fā)現(xiàn)加用六字訣較單純常規(guī)西藥更能增強肝火亢盛型高血壓患者降壓效果，中醫(yī)癥狀改善更明顯，以上為六字訣的推廣應(yīng)用提供了一定的實證依據(jù)。

3.4五禽戲 林紅等[27]隨機對照研究(n=127)發(fā)現(xiàn)服藥聯(lián)合五禽戲療法，中期(3個月)、晚期(6個月)即時血壓下降、即時心率減慢及平均收縮壓下降幅度均較服藥組明顯，然平均舒張壓無統(tǒng)計學(xué)意義。吳佳[28]研究(n=60)發(fā)現(xiàn)，在常規(guī)治療組基礎(chǔ)上加入五禽戲和有氧運動，對心絞痛的療效、心理情況的改善、疾病認(rèn)識度等顯著優(yōu)于常規(guī)治療組。

3.5易筋經(jīng) 有研究表明，練習(xí)易筋經(jīng)可以改善冠心病患者二氧化碳通氣當(dāng)量斜率、用力肺活量 、第一秒用力呼氣量、最大通氣量等肺功能指標(biāo)，提高患者的心肺功能[29]。洪浩等[30]研究(n=60)發(fā)現(xiàn)與單純生活方式干預(yù)相比，易筋經(jīng)可明顯降低高血壓前期及1級原發(fā)性高血壓患者的血壓,并改善其生存質(zhì)量、健康狀況、社會關(guān)系及中醫(yī)證候等內(nèi)容,是治療初期高血壓患者的有效途徑之一。

4 情志療法

機體臟腑氣血病變會引起情志的異常變化，《靈樞·本神》表明：“心氣虛則悲，實則笑不止”；同樣的，若七情不調(diào)，則導(dǎo)致臟腑氣血功能紊亂，首先傷心，《靈樞·邪氣藏府病形篇》曰“愁憂恐懼則傷心”；故思想清靜，心神清明，則血氣和平，有益健康，《孟子·盡心下》曰“養(yǎng)心莫過于寡欲”。自1995年胡大一教授提出“雙心醫(yī)學(xué)”以來，即強調(diào)不僅要關(guān)注心血管器質(zhì)性病變,更要關(guān)注患者的精神心理問題[31]。情志是冠心病發(fā)生和發(fā)展中的一個要素[32]。焦慮抑郁情緒是血管內(nèi)皮功能損傷的重要危險因素之一[33-34]。在冠心病患者[35]和心力衰竭患者[36]的護理中加入心理護理，對改善患者的預(yù)后有積極意義?，F(xiàn)代研究表明音樂干預(yù)可對心肌梗死患者的焦慮產(chǎn)生有益的影響[37],對降低血壓亦有較好的療效[38-39]。中醫(yī)將古典音樂與臟腑辨證相結(jié)合，結(jié)果可有效降低血壓，改善患者心理狀態(tài)。

五行音樂療法是以“宮、商、角、徵、羽”分別入五臟為總綱。通過曲調(diào)與情志、臟腑之氣產(chǎn)生共鳴，達到鼓動血脈、通暢精神和心脈的作用。劉吉紅[40]研究(n=62)發(fā)現(xiàn)五行音樂可明顯降低老年患者的高血壓，改善睡眠質(zhì)量和精神狀態(tài)。弋新[41]通過研究發(fā)現(xiàn)用子午流注理論指導(dǎo)五行音樂療法擇時施樂,可明顯改善慢性心力衰竭患者焦慮情況。

5 中醫(yī)外治

《靈樞 經(jīng)別篇》：“十二經(jīng)脈者，人之所以生，病之所以成，人之所以治，病之所以起?！贬樉摹⒀ㄎ毁N敷等都以中醫(yī)經(jīng)絡(luò)學(xué)說為基礎(chǔ)，以調(diào)整經(jīng)絡(luò)、刺激俞穴為基本手段，激發(fā)心經(jīng)及其相關(guān)經(jīng)絡(luò)營衛(wèi)氣血的運行，從而起到提高心血管疾病患者的生活質(zhì)量，改善心功能、癥狀等作用。

5.1針刺 高偉[42]采用隨機對照研究(n=80)發(fā)現(xiàn)，西藥聯(lián)合養(yǎng)心活血針法治療14 d后，BNP值測定下降明顯、心功能提高1級及以上者明顯高于西藥治療組。針刺配合舍曲林可快速改善冠心病PCI術(shù)后合并抑郁癥患者抑郁程度，改善患者的生存質(zhì)量水平[43]。針刺可以降低原發(fā)性高血壓病患者的血壓和改善臨床癥狀[44]。

5.2穴位貼敷 黃火劍等[45]研究(n=128)發(fā)現(xiàn)，心力衰竭患者采用西醫(yī)常規(guī)治療聯(lián)合穴位貼敷療法治療14 d后，LVEF、BNP、6MWT的改善均明顯優(yōu)于西醫(yī)常規(guī)治療組。王琳等[46]觀察發(fā)現(xiàn)穴位貼敷可改善心力衰竭患者的BNP水平，縮短住院時間。宣痹逐瘀貼可減輕冠心病穩(wěn)定性心絞痛患者的發(fā)作次數(shù)與癥狀，提高其生活質(zhì)量[47]。

5.3艾灸及中藥封包 艾灸可降低冠狀動脈粥樣硬化患者的血脂水平、抵抗血小板聚集，并減少心血管不良事件的發(fā)生[48]?？筛纳菩牧λソ呋颊叩奈改c道癥狀[49]。研究表明，中藥封包與西藥聯(lián)合應(yīng)用可以進一步改善心功能，提高患者的生存質(zhì)量[50]。

5.4推拿 一項隨機對照試驗表明推拿足底和背部可有效降低女性原發(fā)性高血壓患者血壓，并改善其睡眠質(zhì)量[51]。臨床試驗表明通陽散結(jié)推拿法能有效改善冠心病患者的心功能指標(biāo),且具有較高的安全性[52]。

6 總結(jié)與展望

近年來關(guān)于心臟康復(fù)的臨床研究越來越多，其中傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)約占十之一二。在辨證論治及整體觀念指導(dǎo)下，中草藥、傳統(tǒng)運動及中醫(yī)外治皆可在一定程度上改善心血管患者的生活質(zhì)量、血糖血脂及心理狀態(tài)等指標(biāo)，且可一定程度上降低血壓。練習(xí)傳統(tǒng)運動的周期越長療效越顯著，其中太極拳和八段錦臨床研究漸趨成熟，包括五禽戲、六字訣和易筋經(jīng)在內(nèi)的臨床研究尚有一定局限性，還需開展大樣本研究；中草藥因其煎煮不便而制約了更多應(yīng)用，其丸、散及膏劑的研究尚未廣泛開展；針刺艾灸等尚有許多古法可待進一步臨床研究。而推拿在心血管疾病中的應(yīng)用僅早年有些研究，可進一步加強此方面的探索，以便提供更強有力的臨床證據(jù)。五行音樂可降低血壓并改善高血壓患者焦慮及精神狀態(tài)；且以子午流注法擇時結(jié)合五行音樂亦可明顯改善患者焦慮狀況，臨床研究數(shù)雖較少，但為以后中醫(yī)情志療法多種理論的結(jié)合應(yīng)用提供了證據(jù)。一言以蔽之，中醫(yī)不論是中藥、傳統(tǒng)運動亦或是情志療法及外治，皆遵循辨證論治的總原則，通過臟腑、經(jīng)絡(luò)、穴位的配伍以達到最佳臨床效果。

心臟康復(fù)的問世解決了許多臨床問題，但考慮到我國缺少激勵政策和醫(yī)保支持，國際的心臟康復(fù)策略實施較為困難，培養(yǎng)既懂心理又懂心內(nèi)科知識醫(yī)生的計劃不能很好地實施，“雙心醫(yī)學(xué)”尚未能得到很好的發(fā)展，因而對部分以心理情緒為主要矛盾的患者實施此模式下的心臟康復(fù)未必能達到預(yù)期效果。而中醫(yī)傳統(tǒng)運動講求“意隨形動，身心合一”，結(jié)合五音療法很好地體現(xiàn)了身心同治的特點，這樣的方式尋常百姓也可以嘗試，且不需醫(yī)生全程參與，不需額外器械輔助，真正做到讓治療方案走入尋常百姓家。我國心臟康復(fù)中心從幾年前的幾家發(fā)展至如今的幾百家，但幾乎都是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)或是以現(xiàn)代醫(yī)學(xué)為主，今后仍要深入鉆研并加強中醫(yī)方面關(guān)于心臟康復(fù)的臨床研究，開展以中醫(yī)為主或中西醫(yī)結(jié)合的符合中國特色的心臟康復(fù)中心。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。