中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì) 中華醫(yī)學(xué)會(huì)麻醉學(xué)分會(huì)

肝膽手術(shù)

隨著精準(zhǔn)理念及微創(chuàng)技術(shù)的推廣普及，加速康復(fù)外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)理念及路徑在肝膽外科得到了越來(lái)越廣泛的應(yīng)用。近年來(lái)的臨床實(shí)踐表明，肝膽外科圍術(shù)期實(shí)施ERAS安全有效[1]。ERAS促進(jìn)了多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的協(xié)作，提高了肝膽手術(shù)的安全性，也極大改善了患者對(duì)手術(shù)過(guò)程的體驗(yàn)，康復(fù)質(zhì)量和速度均具有顯著提高。然而，肝膽外科手術(shù)操作復(fù)雜，具有技術(shù)要求高、標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式少、術(shù)式變化大等臨床特點(diǎn)，圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)及并發(fā)癥的發(fā)生率往往差異很大。因此，肝膽外科開(kāi)展ERAS較其他?？聘邚?fù)雜性，應(yīng)針對(duì)患者具體情況制訂個(gè)體化實(shí)施方案，在最大限度保證安全的基礎(chǔ)上實(shí)現(xiàn)加速康復(fù)。本指南所涉及的肝膽外科手術(shù)包括肝切除、膽道探查、膽腸吻合等術(shù)式，不包括肝移植術(shù)。由于術(shù)式復(fù)雜多樣，以肝切除術(shù)的ERAS流程作為重點(diǎn)內(nèi)容進(jìn)行闡述。

1 術(shù)前宣教

通過(guò)宣教提升患者和家屬對(duì)肝膽外科加速康復(fù)相關(guān)知識(shí)的認(rèn)知，以獲取其對(duì)圍術(shù)期診療行為的配合，鼓勵(lì)參與，進(jìn)而減輕患者負(fù)面情緒，減少術(shù)后并發(fā)癥，提升生活質(zhì)量和心理健康水平。

圍繞ERAS圍術(shù)期措施，從入院到出院每個(gè)重要時(shí)間節(jié)點(diǎn)進(jìn)行全流程的宣教。建議把術(shù)前內(nèi)容前移至患者在家等待床位期間，通過(guò)實(shí)施運(yùn)動(dòng)和營(yíng)養(yǎng)等預(yù)康復(fù)措施，使身心進(jìn)一步優(yōu)化[2]。充分利用移動(dòng)網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)，把術(shù)后康復(fù)內(nèi)容延續(xù)到患者出院后能進(jìn)行自我護(hù)理為止，提升患者出院后的自我管理效能，改善生活質(zhì)量[3]。

建議：宣教活動(dòng)應(yīng)貫穿于入院前到出院后的全過(guò)程，提高患者對(duì)肝膽疾病、手術(shù)過(guò)程的認(rèn)知水平及其依從性(證據(jù)等級(jí)：低；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)烈推薦)。

2 多學(xué)科評(píng)估

包括營(yíng)養(yǎng)評(píng)估、心理評(píng)估與預(yù)康復(fù)、虛弱狀態(tài)評(píng)估等，詳情參見(jiàn)總論部分。

建議：復(fù)雜肝膽手術(shù)前需行包括營(yíng)養(yǎng)、心理及虛弱狀態(tài)等的多學(xué)科評(píng)估，個(gè)體化制訂并實(shí)施包括運(yùn)動(dòng)、營(yíng)養(yǎng)、心理干預(yù)等預(yù)康復(fù)計(jì)劃(證據(jù)等級(jí)：高；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)烈推薦)。

3 ?？圃u(píng)估

采用多種方法從多個(gè)角度評(píng)價(jià)肝功能，包括Child-Pugh分級(jí)、終末期肝病評(píng)分模型(model for end-stage liver disease,MELD)、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶/血小板比值指數(shù)(aspartate aminotransferase-to-platelet ratio index,APRI)評(píng)分等。吲哚菁綠(indocyanine green,ICG)排泄試驗(yàn)是常用的肝儲(chǔ)備功能評(píng)估方法，ICG-R15≥14%是肝切除術(shù)后肝功能不全的危險(xiǎn)因素。CTA和MRI等影像檢查不僅可顯示肝臟血管、膽管的分布和走向，也可評(píng)估肝臟體積。標(biāo)準(zhǔn)肝臟體積(standard liver volume，SLV)可通過(guò)患者性別、身高、體質(zhì)量等參數(shù)進(jìn)行估算，進(jìn)而準(zhǔn)確計(jì)算肝實(shí)質(zhì)切除率(剩余肝臟體積/SLV)。對(duì)于肝實(shí)質(zhì)正常的患者，保留功能性肝臟體積應(yīng)≥30% SLV；對(duì)于明顯肝實(shí)質(zhì)損傷患者(肝硬化、脂肪肝、藥物性肝損傷等)，保留功能性肝臟體積應(yīng)≥40% SLV。對(duì)于剩余肝臟體積不足的患者，可根據(jù)患者的具體情況采取基于門(mén)靜脈栓塞術(shù)(portal vein embolization，PVE)或聯(lián)合肝臟離斷和門(mén)靜脈結(jié)扎的分階段肝切除術(shù)(associating liver partition and portalvein ligation for staged hepatectomy，ALPPS)的分期手術(shù)以提高手術(shù)的安全性。對(duì)于乙肝肝硬化合并肝癌的患者，術(shù)前乙肝病毒(hepatitis B virus,HBV)活動(dòng)度的評(píng)估很重要。手術(shù)創(chuàng)傷和術(shù)中出血均為激活HBV的危險(xiǎn)因素。HBV攜帶者，需要在圍術(shù)期監(jiān)測(cè)HBV-DNA變化，并給予抗病毒治療。如果HBV-DNA水平較高，血液谷丙轉(zhuǎn)氨酶水平大于2倍正常值上限，應(yīng)先進(jìn)行抗病毒治療，待肝功能好轉(zhuǎn)后再行肝切除術(shù)，如HBV-DNA水平較高但肝功能正常，可盡快手術(shù)，但術(shù)后應(yīng)盡快給予抗病毒治療。

合并膽道梗阻的患者，根據(jù)梗阻的部位、黃疸的嚴(yán)重程度以及梗阻的時(shí)間，個(gè)體化決定是否術(shù)前膽道引流。一般低位梗阻不常規(guī)進(jìn)行術(shù)前膽道引流，而對(duì)于肝門(mén)部膽管癌所致的高位梗阻，由于常需行大范圍肝切除以充分根治，術(shù)前膽道引流有利于手術(shù)安全及術(shù)后康復(fù)，但也存在爭(zhēng)議。一項(xiàng)納入16篇回顧性研究包括2162例患者的Meta分析顯示，術(shù)前膽道引流患者的腫瘤復(fù)發(fā)率高于未引流患者(OR=2.07，95% CI：1.38～3.11)，膽道引流并未降低圍術(shù)期病死率[4]。目前普遍認(rèn)為，對(duì)于嚴(yán)重梗阻性黃疸(直接膽紅素水平≥200 mmol/L)、長(zhǎng)期黃疸(≥1個(gè)月)、合并膽管炎、營(yíng)養(yǎng)不良(白蛋白≤30 g/L)、計(jì)劃行門(mén)靜脈栓塞、殘肝體積≤30%等患者，術(shù)前膽道引流具有積極作用。術(shù)前膽道引流方式包括經(jīng)皮經(jīng)肝膽管引流術(shù) (percutaneous transhepatic cholangial drainage，PTCD)、內(nèi)鏡下鼻膽管引流術(shù) (endoscopic nasobiliary drainage，ENBD)、內(nèi)鏡下膽管內(nèi)架引流術(shù)(endos-copic retrograde biliary drainage，ERBD)等。ERBD不僅可引流膽汁，而且不干擾肝腸循環(huán)，避免因膽汁外引流導(dǎo)致的電解質(zhì)紊亂，宜作為術(shù)前膽道引流的首選方式。膽道完全梗阻時(shí)可采用單側(cè)或雙側(cè)PTCD外引流，為減少膽汁丟失所致的水電解質(zhì)及營(yíng)養(yǎng)問(wèn)題，可考慮膽汁回輸。

建議：肝膽手術(shù)需通過(guò)保留充足且結(jié)構(gòu)完整的剩余肝臟體積以保障患者有良好的肝功能；圍術(shù)期抗病毒治療和個(gè)體化術(shù)前膽道引流，對(duì)部分患者具有必要性(證據(jù)等級(jí)：高；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)烈推薦)。

4 手術(shù)規(guī)劃

手術(shù)規(guī)劃應(yīng)基于精準(zhǔn)、微創(chuàng)的理念，根治性切除病灶的同時(shí)最大限度保護(hù)剩余肝臟的結(jié)構(gòu)和功能，最大限度保障機(jī)體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。應(yīng)根據(jù)肝膽疾病的病理生理特征，患者基本狀況，術(shù)者的技術(shù)能力和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的硬件保障水平選擇安全有效的手術(shù)方式，如選擇大范圍切除還是小范圍切除，一期切除還是分期切除，開(kāi)放手術(shù)還是腹腔鏡手術(shù)等，這些選擇都會(huì)對(duì)手術(shù)安全和患者康復(fù)帶來(lái)影響。微創(chuàng)技術(shù)有助于患者的術(shù)后康復(fù)，減少術(shù)后出血、縮短平均住院時(shí)間，但因手術(shù)難度的增加同時(shí)也提高了患者的術(shù)中風(fēng)險(xiǎn)。行腹腔鏡手術(shù)時(shí)必須遵循腫瘤根治以及保證患者安全的基本原則，在“無(wú)瘤”原則的前提下，減少患者的創(chuàng)傷應(yīng)激及其他臟器的損傷。在不能達(dá)到與開(kāi)腹手術(shù)同等質(zhì)量或手術(shù)時(shí)間、出血難以控制時(shí)，應(yīng)及時(shí)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)，以保證手術(shù)質(zhì)量及患者安全。

另有研究表明，與傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)比較，機(jī)器人輔助肝切除術(shù)出血量增多，手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)，但尚無(wú)研究表明機(jī)器人輔助與腹腔鏡肝切除手術(shù)在平均住院時(shí)間、中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率、并發(fā)癥發(fā)生率等方面存在顯著差異[5]。

建議：應(yīng)根據(jù)患者的臨床病理特點(diǎn)及術(shù)者的技術(shù)專長(zhǎng)選擇適宜的手術(shù)方式，目前尚無(wú)證據(jù)表明機(jī)器人輔助肝切除術(shù)優(yōu)于傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)(證據(jù)等級(jí)：低；推薦強(qiáng)度：一般性推薦)。

5 控制術(shù)中出血

術(shù)中出血是肝膽手術(shù)的主要風(fēng)險(xiǎn)之一，也是影響患者術(shù)后康復(fù)及整體療效的主要因素，通過(guò)各種技術(shù)有效控制術(shù)中出血是患者術(shù)后高質(zhì)量快速康復(fù)的重要保障。

入肝血流阻斷法：研究表明，全入肝血流阻斷法(Pringle法)可顯著減少術(shù)中出血量，一般采用15 min-5 min的阻斷-開(kāi)放模式并不導(dǎo)致嚴(yán)重缺血再灌注損傷，對(duì)肝功能及患者遠(yuǎn)期預(yù)后無(wú)顯著影響[6- 8]。根據(jù)患者病情和切除范圍選擇最佳入肝血流阻斷方式如Pringle法；也可選擇半肝入肝血流阻斷(鞘內(nèi)阻斷法與鞘外阻斷法)，既可減輕對(duì)保留側(cè)肝臟的損傷，也可減少術(shù)中出血。

控制性低中心靜脈壓(controlled low central venous pressure，CLCVP)：麻醉開(kāi)始即可應(yīng)用限制性補(bǔ)液方案，肝實(shí)質(zhì)離斷的關(guān)鍵時(shí)段要注意調(diào)節(jié)適宜的麻醉深度，使用適量的心血管活性藥物，配合體位調(diào)節(jié)等，控制CVP<5 cm H2O(1 cm H2O=0.098 kPa)，同時(shí)維持心輸出量和動(dòng)脈血壓正常?？赏ㄟ^(guò)降低肝靜脈及肝竇內(nèi)的壓力，減少肝臟滲血及靜脈破裂出血[9]。

肝下下腔靜脈阻斷法：研究表明，在機(jī)器人輔助腹腔鏡肝切除術(shù)中,與CLCVP比較，肝下下腔靜脈阻斷法可明顯減少術(shù)中出血量，且對(duì)患者肝腎功能無(wú)顯著影響[10]。另有研究表明，在復(fù)雜的肝切除術(shù)中采用入肝血流聯(lián)合肝下下腔靜脈阻斷法，可顯著減少術(shù)中離斷肝實(shí)質(zhì)過(guò)程中的出血量[11]。

肝實(shí)質(zhì)離斷過(guò)程是肝臟手術(shù)出血的重要環(huán)節(jié)，在可視化引導(dǎo)技術(shù)和多種能量器械的聯(lián)合應(yīng)用下，沿規(guī)劃好的斷肝平面由淺入深離斷肝實(shí)質(zhì)及重要脈管，逢血必止，盡量保持肝創(chuàng)面的干性、清晰。至于肝實(shí)質(zhì)的離斷方式，可據(jù)術(shù)者經(jīng)驗(yàn)及熟練程度選擇。

建議：根據(jù)患者病情和切除范圍選擇最佳入肝血流阻斷方式；在保證器官灌注基本正常的前提下實(shí)施CLCVP(CVP<5 cm H2O)技術(shù)；肝下下腔靜脈阻斷法可有效減少肝靜脈出血；應(yīng)基于肝臟的特點(diǎn)及術(shù)者的熟練程度選擇適宜的肝實(shí)質(zhì)離斷方式(證據(jù)等級(jí)：中；推薦等級(jí)：一般性推薦)。

6 損傷與感染控制

急性化膿性膽囊炎：可先行經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺引流術(shù)(percutaneous transhepatic gallbladder drainage，PTGBD)迅速控制并減輕膽囊急性炎癥，減輕患者損傷。急性梗阻性化膿性膽管炎(acute obstructive suppurative cholangitis，AOSC)：Ⅰ期可先行PTCD或內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影術(shù)(endoscopic retrograde cholangiopan creatography，ERCP)+ENBD，Ⅱ期再行確定性治療，以減少患者損傷。復(fù)雜肝內(nèi)膽管結(jié)石合并膽道狹窄：可選擇經(jīng)皮經(jīng)肝膽道鏡(percutaneous transhepatic cholangioscopy，PTCS)聯(lián)合不同碎石方式精準(zhǔn)治療[12]，也可行腹腔鏡膽管狹窄成形術(shù)，通過(guò)避免肝切除以減輕損傷，使患者獲益最大化。

術(shù)中控制污染：主要措施包括減少出血，盡量避免膽汁、胰液、腸液等接觸腹腔，腹腔清洗，避免胃腸道過(guò)度牽拉和刺激，控制手術(shù)時(shí)長(zhǎng)，應(yīng)用抗生素等。腹腔鏡膽管取石時(shí)，采取頭低和右低體位，使膽汁、沖洗液和結(jié)石碎屑等積聚在右側(cè)肝腎夾角區(qū)域，避免污染腹腔其他區(qū)域；取石時(shí)可放入預(yù)先準(zhǔn)備好的紗布上及取物袋內(nèi)，然后一同取出；開(kāi)腹器械取石時(shí)，退出腹腔前應(yīng)先擦拭或沖洗干凈，避免污染切口。

建議：盡量避免急性感染期進(jìn)行手術(shù)，有條件地將急診手術(shù)轉(zhuǎn)化為擇期手術(shù)，并且選擇損傷較小的手術(shù)方式，同時(shí)術(shù)中盡量減少各種創(chuàng)面污染(證據(jù)等級(jí)：中；推薦等級(jí)：一般性推薦)。

7 控制手術(shù)時(shí)間

復(fù)雜肝膽手術(shù)的手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，長(zhǎng)時(shí)間的麻醉及手術(shù)過(guò)程無(wú)疑會(huì)增加創(chuàng)傷和應(yīng)激反應(yīng)，但不能為追求手術(shù)時(shí)間而犧牲手術(shù)質(zhì)量。在首先保證高質(zhì)量完成手術(shù)的基礎(chǔ)上，通過(guò)優(yōu)化手術(shù)入路和流程、手術(shù)器械合理使用、個(gè)人經(jīng)驗(yàn)的積累等縮短手術(shù)時(shí)間，如腹腔鏡雙主刀模式，有助于提高腹腔鏡術(shù)中意外出血等緊急情況的應(yīng)對(duì)能力，更好地保障手術(shù)安全，同時(shí)提高手術(shù)效率，避免術(shù)者站位的頻繁變換，縮短手術(shù)時(shí)間[13]。

建議：在保證手術(shù)質(zhì)量的前提下，通過(guò)優(yōu)化技術(shù)及流程，尤其是推廣腹腔鏡手術(shù)中的雙主刀模式可有效縮短手術(shù)時(shí)間，減輕患者創(chuàng)傷應(yīng)激(證據(jù)等級(jí)：低；推薦等級(jí)：一般性推薦)。

8 肝膽手術(shù)麻醉方法與術(shù)后鎮(zhèn)痛策略

一般性肝膽手術(shù)的麻醉與術(shù)后鎮(zhèn)痛原則及其具體方法參見(jiàn)總論部分。許多肝膽手術(shù)屬于Ⅳ級(jí)手術(shù)，手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后表現(xiàn)為重度疼痛，需實(shí)施與創(chuàng)傷相適應(yīng)的區(qū)域性神經(jīng)阻滯和全身麻醉深度調(diào)節(jié)[14- 16]，以達(dá)到有效控制創(chuàng)傷性應(yīng)激反應(yīng)的目的。推薦麻醉方法為全憑靜脈或靜吸復(fù)合全身麻醉聯(lián)合硬膜外阻滯/區(qū)域神經(jīng)阻滯(如：胸椎旁神經(jīng)阻滯、豎脊肌平面阻滯等)。復(fù)合全身麻醉持續(xù)輸注右美托咪定0.3～0.7 μg/(kg·h)可產(chǎn)生與全麻復(fù)合硬膜外阻滯相當(dāng)?shù)目箲?yīng)激和減輕缺血再灌注損傷的效應(yīng)。

Ⅳ級(jí)肝膽手術(shù)患者術(shù)后鎮(zhèn)痛以連續(xù)神經(jīng)阻滯(豎脊肌平面阻滯、胸椎旁神經(jīng)阻滯和腹橫肌平面阻滯)/切口浸潤(rùn)麻醉為基礎(chǔ)，聯(lián)合靜脈使用非甾體抗炎藥(nonsteroidal anti-inflammatory drugs，NSAIDs)和/或低劑量阿片類藥物+止吐藥的多模式鎮(zhèn)痛方案[17- 19]，覆蓋術(shù)后48～72 h以上?？筛鶕?jù)患者術(shù)前及術(shù)中凝血與循環(huán)功能狀況，替代性選用患者自控硬膜外鎮(zhèn)痛[20]，或單次硬膜外注射嗎啡+低濃度局麻藥(嗎啡2～3 mg + 0.3%羅哌卡因/布比卡因5～8 mL)。靜脈使用κ受體激動(dòng)劑具有控制內(nèi)臟痛的效應(yīng)，也可考慮使用?？蓪⑿g(shù)后鎮(zhèn)痛的措施提前至手術(shù)開(kāi)始前，實(shí)施預(yù)防性鎮(zhèn)痛。

建議：對(duì)于創(chuàng)傷大的肝膽手術(shù)，實(shí)施全憑靜脈/靜吸復(fù)合全身麻醉聯(lián)合硬膜外阻滯/區(qū)域神經(jīng)阻滯；術(shù)后鎮(zhèn)痛以連續(xù)神經(jīng)阻滯(豎脊肌平面阻滯、胸椎旁神經(jīng)阻滯和腹橫肌平面阻滯)/切口浸潤(rùn)麻醉為基礎(chǔ)，聯(lián)合靜脈使用NSAIDs和/或低劑量阿片類藥物+止吐藥的多模式鎮(zhèn)痛方案，覆蓋術(shù)后48～72 h以上。實(shí)施預(yù)防性鎮(zhèn)痛有助于術(shù)中應(yīng)激控制和術(shù)中、術(shù)后全程疼痛管理(證據(jù)等級(jí)：高；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)烈推薦)。

9 術(shù)中CLCVP、循環(huán)及容量管理

研究證實(shí)，采用綜合管理措施控制CVP低于5 cm H2O可顯著減少肝臟手術(shù)的出血量[21- 22]，但難點(diǎn)在于需要同時(shí)滿足全身臟器的血流灌注。既往研究報(bào)道實(shí)施術(shù)中CLCVP，患者術(shù)后急性腎損傷發(fā)生率可高達(dá)16%。隨著技術(shù)進(jìn)步，當(dāng)前實(shí)施CLCVP的患者與非CLCVP患者的急性腎損傷發(fā)生率接近(<5%)[23]。

多數(shù)肝癌手術(shù)患者具有實(shí)施CLCVP的適應(yīng)證，對(duì)術(shù)前合并心、肺、腎、腦血管疾病及臟器功能嚴(yán)重減退的患者，應(yīng)慎行或禁行CLCVP。

9.1 實(shí)施CLCVP的方法與路徑[24]

實(shí)施CLCVP使術(shù)中出血量下降、術(shù)野清晰的核心技術(shù)是限制輸液的同時(shí)維持每搏量和心功能的正常，具體措施包括：(1)輸液管理：肝切除完成之前嚴(yán)格實(shí)施限制性輸液方案，推薦靜脈泵注醋酸平衡鹽晶體液1.0～1.5 mL/(kg·h)，維持每搏量變異度/脈壓變異度(stroke volume variation/pulse pressure variation,SVV/PPV)15%～25%；完成肝切除之后，以人工膠體盡快補(bǔ)足循環(huán)血容量，恢復(fù)SVV/PPV<13%。(2)麻醉管理：肝切除完成前有效的CLCVP與穩(wěn)定的循環(huán)狀態(tài)的前提是有效控制外科創(chuàng)傷導(dǎo)致的應(yīng)激反應(yīng)(參見(jiàn)肝臟手術(shù)麻醉方法與術(shù)后鎮(zhèn)痛策略)。建議適當(dāng)應(yīng)用去甲腎上腺素，維持穩(wěn)定而相對(duì)較深的吸入與靜脈麻醉深度。(3)循環(huán)與灌注管理：實(shí)施CLCVP可極大影響患者的體內(nèi)容量分布，應(yīng)以維持血壓和每搏量正常為目標(biāo)，術(shù)中需靜脈輸注去甲腎上腺素0.05～0.5 μg/(kg·min)，可適當(dāng)復(fù)合多巴酚丁胺或多巴胺。(4)術(shù)中監(jiān)測(cè)與質(zhì)控：除總論部分推薦的監(jiān)測(cè)項(xiàng)目外，平均動(dòng)脈壓、CVP、每搏量、心輸出量、SVV/PPV、尿量、腦電、血糖和乳酸為實(shí)施CLCVP的常規(guī)監(jiān)測(cè)項(xiàng)目，經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖監(jiān)測(cè)為可選項(xiàng)目。主要質(zhì)控指標(biāo)為血壓與每搏量。需持續(xù)穩(wěn)定維持平均動(dòng)脈壓高于腦血管、腎血管自動(dòng)調(diào)節(jié)機(jī)制平臺(tái)期的血壓下限[25]；維持成人平均動(dòng)脈壓高于65～70 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)；高血壓或老年患者的腦、腎自主調(diào)節(jié)曲線右移，需維持平均動(dòng)脈壓高于80～85 mm Hg。維持心率60～80次/min。(5)注意事項(xiàng)：①CLCVP是多因素綜合處理的過(guò)程，需實(shí)行手術(shù)分級(jí)管理，并需要一定例數(shù)的經(jīng)驗(yàn)積累；②雖然限制性輸液期間液體入量很少，但維持患者的等血容量狀態(tài)非常重要，需要及時(shí)用等量膠體液補(bǔ)充失血量；③高碳酸血癥可能升高肺動(dòng)脈壓，影響CLCVP的效果；④CLCVP聯(lián)合肝門(mén)阻斷可獲得更小的出血量和更清晰的術(shù)野，但反復(fù)多次的肝門(mén)阻斷可加重肝臟缺血再灌注損傷和肝組織水腫；⑤降低CVP常常需要利弊權(quán)衡，應(yīng)以患者生命安全為前提，關(guān)注主要矛盾。當(dāng)CVP或肝臟術(shù)野清晰度不夠，除麻醉因素外尚需考慮患者肝臟腫瘤與癌栓對(duì)肝靜脈回流的影響度以及心功能降低的程度、手術(shù)時(shí)間、肝門(mén)阻斷的時(shí)間與次數(shù)、手術(shù)臺(tái)的傾斜度和氣腹壓力等因素的影響，切忌犧牲組織灌注強(qiáng)行推進(jìn)CLCVP。

9.2 CLCVP并發(fā)癥及其防治

(1)血壓驟降和循環(huán)紊亂：采取相應(yīng)舉措預(yù)防血壓驟降和循環(huán)紊亂比其發(fā)生后的糾正更加重要。建議以平穩(wěn)而相對(duì)較深的麻醉降低CVP，同時(shí)保持正常血壓的持續(xù)穩(wěn)定，對(duì)可能出現(xiàn)的循環(huán)波動(dòng)具有預(yù)見(jiàn)性并進(jìn)行預(yù)防性處理。對(duì)于可能出現(xiàn)大出血的患者，建議術(shù)前置入較大直徑的中心靜脈導(dǎo)管，并備好加壓輸液裝置。一旦患者出血，需及時(shí)等量補(bǔ)充容量。即使患者沒(méi)有大量出血，當(dāng)CVP過(guò)低或SVV/PPV過(guò)高時(shí)，也應(yīng)調(diào)整麻醉深度，增加去甲腎上腺素劑量或給予適量容量補(bǔ)充，維持每搏量正常和穩(wěn)定。注意肝門(mén)阻斷再開(kāi)放后，大量代謝產(chǎn)物進(jìn)入循環(huán)導(dǎo)致的動(dòng)靜脈擴(kuò)張和心肌抑制，需要預(yù)防性加大去甲腎上腺素和/或正性肌力藥物的劑量；(2)CO2氣栓：多發(fā)于腹腔鏡手術(shù)?？山档蜌飧箟毫?，經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖監(jiān)測(cè)，并經(jīng)CVP導(dǎo)管吸出CO2氣體。由于CO2氣栓所致反射性的肺動(dòng)脈高壓導(dǎo)致CVP升高，可減少CO2入血，而且CO2可快速溶于血，此時(shí)應(yīng)維持適當(dāng)麻醉深度的同時(shí)穩(wěn)定血壓，適當(dāng)加大通氣量，等待外科處理靜脈破口。必要時(shí)中轉(zhuǎn)為開(kāi)腹手術(shù)。(3)術(shù)后急性腎損傷：關(guān)鍵在于嚴(yán)格限制性輸液期間穩(wěn)定維持充分的冠狀動(dòng)脈灌注和正常的心功能。做好血壓質(zhì)控，盡可能維持較大的每搏量和相對(duì)較慢的心率(60～80次/min)。

建議：在肝臟手術(shù)中實(shí)施CLCVP(CVP<5 cm H2O)以減少術(shù)中出血。在循環(huán)、容量和全身臟器灌注的監(jiān)測(cè)下應(yīng)用動(dòng)態(tài)液體管理、完善的麻醉及聯(lián)合使用去甲腎上腺素等綜合措施，避免CLCVP相關(guān)并發(fā)癥(證據(jù)等級(jí)：中；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)烈推薦)。

10 肝膽手術(shù)患者圍術(shù)期血糖管理與抗炎策略

防止圍術(shù)期應(yīng)激性高糖血癥是促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)的重要措施之一，術(shù)前應(yīng)進(jìn)行糖尿病篩查、管理和血糖控制，使術(shù)前糖化血紅蛋白濃度<7.0%[26]。糖尿病患者應(yīng)避免長(zhǎng)時(shí)間禁食禁飲，盡量安排在早晨接受手術(shù)。針對(duì)糖尿病患者，以下情況需請(qǐng)內(nèi)分泌科醫(yī)生進(jìn)行會(huì)診治療：(1)既往血糖控制不佳；(2)住院期間使用既往治療方案血糖控制不佳；(3)住院期間或術(shù)前訪視中診斷為糖尿病[27]。二甲雙胍作為糖尿病患者的一線用藥，需要警惕可能并發(fā)嚴(yán)重乳酸性酸中毒的可能，術(shù)前1 d晚上應(yīng)停止服用。格列奈類和磺脲類降糖藥物也應(yīng)在術(shù)前當(dāng)天停止使用以避免低血糖的發(fā)生。術(shù)前可采用胰島素替代治療，并及時(shí)向患者宣教[28]。肝切除過(guò)程中，肝門(mén)間歇性阻斷可減少肝創(chuàng)面出血，但會(huì)導(dǎo)致肝臟缺血再灌注損傷與氧化應(yīng)激，進(jìn)而使肝功能受損[28]。術(shù)中釋放的應(yīng)激激素(胰高血糖素、皮質(zhì)醇和兒茶酚胺等)和炎癥介質(zhì)(白細(xì)胞介素-1/-6)可致圍術(shù)期胰島素抵抗及血糖水平增加，胰島素抵抗也是患者術(shù)后死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一[29]。指南推薦圍術(shù)期血糖水平應(yīng)控制在6.0～10.0 mmol/L[30]。術(shù)中可通過(guò)測(cè)量糖化血紅蛋白對(duì)糖尿病患者高血糖與應(yīng)激性高糖血癥進(jìn)行鑒別，對(duì)糖尿病患者的高血糖可以采用胰島素進(jìn)行治療，而對(duì)應(yīng)激性高糖血癥患者應(yīng)加強(qiáng)抗應(yīng)激管理，必要時(shí)聯(lián)合胰島素治療。針對(duì)糖尿病患者，術(shù)后應(yīng)繼續(xù)監(jiān)測(cè)血糖情況，預(yù)防低血糖(血糖<3.3 mmol/L)及嚴(yán)重高血糖(血糖>16.5 mmol/L)[31]，并在術(shù)后逐漸過(guò)渡到術(shù)前的降糖方案。

手術(shù)創(chuàng)傷以及較長(zhǎng)時(shí)間肝門(mén)阻斷相關(guān)的肝臟缺血再灌注損傷，均會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的全身炎癥反應(yīng)，術(shù)中充分的抗應(yīng)激措施是抗炎的基礎(chǔ)，并可在此基礎(chǔ)上，術(shù)前預(yù)防性給予胰蛋白酶抑制劑，術(shù)中靜脈輸注右美托咪定也具有輔助抗炎、抗應(yīng)激的效應(yīng)。

建議：圍術(shù)期血糖水平應(yīng)控制在6.0～10.0 mmol/L范圍內(nèi)，對(duì)血糖控制不佳的患者(如糖尿病患者)可行胰島素治療；通過(guò)圍術(shù)期抗應(yīng)激措施防治應(yīng)激性高糖血癥及過(guò)度炎癥反應(yīng)(證據(jù)強(qiáng)度：中；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)烈推薦)。

11 早期活動(dòng)與進(jìn)食

實(shí)現(xiàn)早期下床活動(dòng)應(yīng)建立在術(shù)前宣教、多模式鎮(zhèn)痛以及早期拔除鼻胃管、尿管和腹腔引流管等各種導(dǎo)管，特別是患者自信的基礎(chǔ)之上。術(shù)后清醒即可半臥位或適當(dāng)在床活動(dòng)，無(wú)需去枕平臥6 h。術(shù)后第1天即可開(kāi)始下床活動(dòng)，建立每日活動(dòng)目標(biāo)，逐日增加活動(dòng)量。與傳統(tǒng)肝膽手術(shù)比較，腹腔鏡和機(jī)器人手術(shù)能最大限度降低手術(shù)患者創(chuàng)傷。如無(wú)特殊情況，肝臟手術(shù)后當(dāng)天可飲水，術(shù)后12 h可進(jìn)流質(zhì)飲食。

建議：實(shí)施腹腔鏡手術(shù)、術(shù)后當(dāng)天進(jìn)食及早期活動(dòng)等均有助于患者快速康復(fù)(證據(jù)等級(jí)：高；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)烈推薦)。

12 圍術(shù)期液體管理

一項(xiàng)回顧性臨床研究證實(shí)，圍術(shù)期液體管理是改善臨床結(jié)局的獨(dú)立預(yù)測(cè)指標(biāo)。手術(shù)當(dāng)天每額外增加1次靜脈輸注，術(shù)后康復(fù)延遲的風(fēng)險(xiǎn)增加16%，術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)增加32%[32]。最佳的液體管理應(yīng)該從術(shù)前開(kāi)始，并持續(xù)到術(shù)中和術(shù)后階段。術(shù)前鼓勵(lì)使用含碳水化合物的清亮液體進(jìn)行補(bǔ)液治療，直至麻醉誘導(dǎo)前2 h；術(shù)中液體治療應(yīng)該按照個(gè)體化的方案，以維持體液平衡為目標(biāo)；術(shù)后建議早期開(kāi)始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，及時(shí)停止靜脈治療。

因術(shù)前減黃等因素的影響，患者術(shù)后易合并水電解質(zhì)失衡，肝功能障礙將進(jìn)一步影響其失衡狀態(tài)。圍術(shù)期液體管理直接影響患者術(shù)后康復(fù)。如果沒(méi)有容量不足的證據(jù)，需鑒別是否存在因麻醉及硬膜外鎮(zhèn)痛引起的低血壓。圍術(shù)期應(yīng)通過(guò)CVP等監(jiān)測(cè)血容量，進(jìn)行針對(duì)性液體治療，以維持有效循環(huán)血量，保證微循環(huán)灌注和組織供氧，避免輸液過(guò)量。

建議：圍術(shù)期應(yīng)避免容量負(fù)荷過(guò)重，術(shù)后盡早恢復(fù)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，及時(shí)停用靜脈補(bǔ)液(證據(jù)等級(jí)：中；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)烈推薦)。

13 圍術(shù)期抗生素應(yīng)用

肝膽患者的外科手術(shù)部位感染(surgical site infection, SSI)主要與手術(shù)過(guò)程中的膽汁污染有關(guān)，術(shù)前膽道引流是SSI的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。應(yīng)重視病原體的采集，術(shù)前在膽汁培養(yǎng)的基礎(chǔ)上預(yù)防性應(yīng)用敏感的抗菌藥物。一項(xiàng)RCT研究顯示，術(shù)前膽道引流患者根據(jù)藥敏結(jié)果預(yù)防性應(yīng)用敏感抗生素，與標(biāo)準(zhǔn)方案比較可顯著降低SSI發(fā)生率，而且較少合并院內(nèi)多重耐藥菌感染[33]。

膽汁樣本中的細(xì)菌與SSI細(xì)菌相同，大腸桿菌和腸球菌是最常見(jiàn)的病原體，哌拉西林或哌拉西林-他唑巴坦可顯著降低SSI風(fēng)險(xiǎn)，但由于證據(jù)水平低，不建議預(yù)防性應(yīng)用廣譜抗生素。有研究建議對(duì)膽汁培養(yǎng)陽(yáng)性的患者，可延長(zhǎng)抗生素使用至手術(shù)后 5～10 d，并有助于減少SSI風(fēng)險(xiǎn)，然而增加了抗生素耐藥及菌群紊亂的風(fēng)險(xiǎn)，并可致住院費(fèi)用增加。

建議：應(yīng)遵循肝膽手術(shù)圍術(shù)期抗生素使用規(guī)范。對(duì)于術(shù)前膽道引流的患者，術(shù)中應(yīng)常規(guī)留取膽汁行病原學(xué)培養(yǎng)，并針對(duì)性給予抗生素治療(證據(jù)等級(jí)：高；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)烈推薦)。

14 凝血紊亂與預(yù)防靜脈血栓形成的管理

肝切除手術(shù)患者常存在凝血和抗凝物質(zhì)同時(shí)丟失的狀態(tài)，惡性腫瘤和大型手術(shù)均為術(shù)后血栓形成的高危因素。有研究表明，肝臟手術(shù)靜脈血栓形成的發(fā)生率高于其他腹部手術(shù)，建議術(shù)前以Caprini評(píng)分系統(tǒng)[34]進(jìn)行靜脈血栓栓塞癥(venous thromboembolism,VTE)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，并行雙下肢靜脈超聲檢查。肝臟手術(shù)尤其是合并肝硬化及實(shí)施大范圍肝切除時(shí)，并發(fā)門(mén)靜脈血栓形成(portal vein thrombosis,PVT)將嚴(yán)重影響康復(fù)和預(yù)后。研究表明，肝切除術(shù)后PVT發(fā)生率為2.1%～14.3%，Pringle法阻斷時(shí)間≥75 min是肝切除術(shù)后PVT的危險(xiǎn)因素[35- 36]。此外，肝臟作為凝血因子的合成器官，大范圍肝切除后常出現(xiàn)肝功能下降、凝血功能受損，使患者存在出血風(fēng)險(xiǎn)。因此，圍術(shù)期需密切觀察各項(xiàng)凝血指標(biāo)，平衡凝血與出血的風(fēng)險(xiǎn)。根據(jù)PVT的常見(jiàn)病因，入院時(shí)需評(píng)估患者PVT的風(fēng)險(xiǎn)因素，尤其對(duì)于合并肝硬化者，圍術(shù)期須定期檢測(cè)肝功能、凝血功能和D-二聚體，并行彩色多普勒超聲檢查。術(shù)中盡量減少門(mén)靜脈血管內(nèi)皮損傷(如肝門(mén)部血管阻斷、門(mén)靜脈周圍淋巴結(jié)清掃、癌栓取出等)。

靜脈血栓形成的預(yù)防與治療方式主要包括物理措施及藥物應(yīng)用，物理措施包括：術(shù)后早期活動(dòng)，間歇性空氣加壓裝置；藥物預(yù)防包括：抗血小板藥物、低分子肝素、維生素K拮抗劑、華法令、利伐沙班等。低分子肝素干預(yù)應(yīng)在術(shù)后2～12 h開(kāi)始，持續(xù)至可完全獨(dú)立下床活動(dòng)；對(duì)于肝臟腫瘤患者，低分子肝素干預(yù)可持續(xù)應(yīng)用至出院4周后。對(duì)于硬膜外鎮(zhèn)痛的患者，早期慎重抗凝治療。

建議：術(shù)前根據(jù)Caprini模型評(píng)估患者血栓形成風(fēng)險(xiǎn)，根據(jù)PVT的風(fēng)險(xiǎn)因素，個(gè)體化制訂預(yù)防術(shù)后PVT的方案(證據(jù)等級(jí)：高；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)烈推薦)。

15 引流管管理

肝切除術(shù)后是否需要常規(guī)預(yù)防性留置腹腔引流，存在爭(zhēng)議。近年有研究表明，腹腔鏡下左外葉切除或局部肝切除術(shù)后預(yù)防性留置腹腔引流管與并發(fā)癥如膈下膿腫的發(fā)生率無(wú)相關(guān)性[37- 38]。另有研究認(rèn)為，肝切除術(shù)后應(yīng)常規(guī)留置腹腔引流管，在無(wú)術(shù)后活動(dòng)性出血和膽漏的情況下可在3～4 d內(nèi)拔除，以利于患者術(shù)后早期活動(dòng)。近年來(lái)隨著三維重建、腫瘤視蹤技術(shù)、機(jī)器人輔助手術(shù)等應(yīng)用和普及，手術(shù)操作的精準(zhǔn)性不斷提高，影響到患者術(shù)后的臨床轉(zhuǎn)歸，對(duì)術(shù)后預(yù)防性留置引流管的必要性也產(chǎn)生了諸多爭(zhēng)論，目前尚無(wú)高級(jí)別證據(jù)證明預(yù)防性引流管留置對(duì)患者術(shù)后加速康復(fù)的影響。

建議：根據(jù)手術(shù)方式和術(shù)中具體情況決定是否留置腹腔引流管，術(shù)后若無(wú)膽漏、出血等并發(fā)癥，宜盡早拔除；不常規(guī)留置胃管，若有特殊情況需留置，建議在麻醉清醒前拔除；術(shù)后盡早拔除尿管，無(wú)需常規(guī)膀胱鍛煉(證據(jù)等級(jí)：低；推薦強(qiáng)度：一般性推薦)。

16 術(shù)后并發(fā)癥的處理

影響肝膽手術(shù)后康復(fù)的主要并發(fā)癥包括肝功能不全、膽漏和腹水等。

術(shù)后肝功能不全嚴(yán)重時(shí)可致肝功能衰竭，無(wú)慢性肝病患者的發(fā)生率約為5%，合并慢性肝病伴硬化者可高達(dá)20%。術(shù)后肝功能衰竭往往合并多臟器功能不全，病死率高達(dá)75%[39]。術(shù)后肝功能不全的術(shù)前預(yù)防較術(shù)后治療更具臨床意義，措施包括：術(shù)前準(zhǔn)確的肝功能評(píng)估，精確計(jì)算剩余肝臟體積，術(shù)中精細(xì)操作以減少術(shù)中出血，規(guī)范的圍術(shù)期管理，改善全身狀況等。

術(shù)后引流液或術(shù)后第3天經(jīng)皮腹腔穿刺引流液中膽紅素大于正常血清值3倍可診斷為膽漏，術(shù)后發(fā)生率約為3.0%～8.7%。膽漏部位的診斷可以通過(guò)術(shù)后超聲、CT、磁共振胰膽管造影等明確。流量較小的膽漏可通過(guò)引流、支持治療等非手術(shù)方法治愈，若合并難治性腹水或腹腔感染時(shí)，往往需要介入、內(nèi)鏡甚至二次手術(shù)等方式輔助治療，導(dǎo)致患者術(shù)后康復(fù)時(shí)間延長(zhǎng)[40]。

肝臟術(shù)后腹水同樣顯著影響患者術(shù)后康復(fù)，其主要危險(xiǎn)因素：肝硬化、術(shù)后剩余肝體積較小、術(shù)后肝功能不全、大范圍肝切除、術(shù)前輔助放化療、長(zhǎng)時(shí)間肝門(mén)阻斷、大量出血、術(shù)中輸血等[41]。長(zhǎng)期大量腹水可導(dǎo)致機(jī)體白蛋白丟失、電解質(zhì)紊亂、腹腔感染、肝功能不全等?？刂戚斠毫浚a(bǔ)充白蛋白及膠體，適當(dāng)利尿和降低門(mén)脈壓等措施有助于減少腹水，除非有明確的腹腔感染或消化道漏，一般不主張腹腔穿刺引流腹水。

建議：通過(guò)術(shù)前精準(zhǔn)評(píng)估、術(shù)中精細(xì)操作、積極病因治療等措施預(yù)防肝膽手術(shù)后肝功能不全；術(shù)后膽漏應(yīng)充分引流，必要時(shí)留置內(nèi)鏡支架；腹水患者未出現(xiàn)感染征象時(shí)，不建議單純腹水穿刺引流(證據(jù)等級(jí)：中；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)烈推薦)。

17 出院標(biāo)準(zhǔn)

參見(jiàn)總論部分。

建議：綜合評(píng)估患者術(shù)后情況，制訂合理的出院標(biāo)準(zhǔn)和隨訪機(jī)制(證據(jù)等級(jí)：低；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)烈推薦)。

肝膽外科手術(shù)ERAS的實(shí)施必須以精準(zhǔn)理念、損傷控制、微創(chuàng)技術(shù)為基礎(chǔ)，結(jié)合不同術(shù)式的特點(diǎn)個(gè)體化應(yīng)用。隨著肝膽外科手術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)化和規(guī)范化程度的不斷提高，以術(shù)式為特色的ERAS流程將有助于圍術(shù)期ERAS方案的精準(zhǔn)實(shí)施，更重要的是需要在實(shí)踐中建立定期的評(píng)價(jià)反饋機(jī)制。未來(lái)的臨床實(shí)踐中需積累更多的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)以評(píng)價(jià)和不斷優(yōu)化ERAS流程。

中國(guó)加速康復(fù)外科臨床實(shí)踐指南(2021)(二)編審委員會(huì)名單：

總編審：趙玉沛(中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院基本外科)、黃宇光(中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院麻醉科)

審定專家：

外科領(lǐng)域：姜洪池(哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院外科)、秦新裕(復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院普通外科)、竇科峰(空軍軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院普通外科)、張忠濤(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院普通外科)、蔡秀軍(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院普通外科)、季加孚(北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院胃腸腫瘤外科)、田利國(guó)(《中國(guó)實(shí)用外科雜志》編輯部)

麻醉領(lǐng)域：熊利澤(同濟(jì)大學(xué)附屬上海第四人民醫(yī)院)、鄧小明(海軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院(上海長(zhǎng)海醫(yī)院)麻醉學(xué)部)、米衛(wèi)東(解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心麻醉科)、俞衛(wèi)鋒(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院麻醉科)、姚尚龍(華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院麻醉科)、薛張綱(復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院麻醉科)、馬正良(南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院麻醉科)、郭曲練(中南大學(xué)湘雅醫(yī)院麻醉科)、彭云水(《中華麻醉學(xué)雜志》編輯部)

執(zhí)筆人：陳亞進(jìn)(中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院肝膽外科)、成偉(湖南省人民醫(yī)院胰腺外科)、黑子清(中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院麻醉科)、李秉璐(中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院基本外科)、梁霄(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院普通外科)、劉連新(中國(guó)科技大學(xué)附屬第一醫(yī)院肝膽外科)、呂國(guó)悅(吉林大學(xué)白求恩第一醫(yī)院肝膽外科)、歐陽(yáng)文(中南大學(xué)湘雅三醫(yī)院麻醉科)、彭書(shū)崚(中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院麻醉科)、邰升(哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院肝膽外科)、王魯(復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院肝膽外科)、張野(安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院麻醉與圍術(shù)期醫(yī)學(xué)科)、祝勝美(浙江大學(xué)附屬第一醫(yī)院麻醉科)

執(zhí)筆統(tǒng)籌：陳亞進(jìn)、彭書(shū)崚

執(zhí)筆總統(tǒng)籌：楊尹默(北京大學(xué)第一醫(yī)院普通外科)、王天龍(首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院麻醉科)

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突