徐 芬，周 洲

國家心血管病中心 中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院實(shí)驗(yàn)診斷中心，北京 100037

定義和分類對于疾病的診斷和治療至關(guān)重要。目前，文獻(xiàn)、指南和臨床實(shí)踐中使用的心力衰竭(下文簡稱“心衰”)定義存在較大差異，缺乏明確的標(biāo)準(zhǔn)，一部分側(cè)重于癥狀(運(yùn)動時(shí)呼吸困難)和體征(肺循環(huán)充血、體循環(huán)充血)，一部分強(qiáng)調(diào)血流動力學(xué)和生理學(xué)方面特征[1- 2]。這些定義既不敏感亦不特異，許多患者因在心功能失代償之前住院而未被診斷出心衰，尤其是射血分?jǐn)?shù)(ejection fraction，EF)保留的心衰，即便是心臟病專家也可能出現(xiàn)誤診。利鈉肽[如B型利鈉肽(B-type natriuretic peptide，BNP)和氨基末端B型利鈉肽前體(N-terminal pro-B-type natriuretic peptide，NT-proBNP)]在多數(shù)類型的心衰中升高，是臨床診斷心衰的重要依據(jù)[3]。臨床實(shí)踐指南對于“采用利鈉肽診斷或排除心衰”給出了最高級別(ⅠA)的建議，但利鈉肽在大多數(shù)心衰定義中缺失[4]。這與心肌梗死通用定義形成鮮明對比，肌鈣蛋白水平升高既是心肌梗死臨床診斷的核心，又是心肌梗死通用定義的基礎(chǔ)[5]。在此大背景下，美國心衰學(xué)會(Heart Failure Society of America，HFSA)、歐洲心臟病學(xué)會心衰協(xié)會(Heart Failure Association of the European Society of Cardiology，HFA-ESC)和日本心衰學(xué)會(Japanese Heart Failure Society，JHFS)聯(lián)合發(fā)布了《心力衰竭通用定義和分類》共識[6]，并得到加拿大、印度、澳大利亞、新西蘭與中國等多個(gè)心衰學(xué)會/協(xié)會的認(rèn)可。

共識提出了全面的心衰通用定義[6]：首先，將心衰描述為一種“臨床綜合征”，并以“目前或過去存在心臟結(jié)構(gòu)和/或功能異常(EF <50%，心腔異常擴(kuò)大，E/E’>15，中/重度心室肥厚，或中/重度瓣膜狹窄、反流)的癥狀和體征”為基礎(chǔ)；其次，心衰包含2個(gè)重要組成部分，即“利鈉肽(BNP/NT-proBNP)水平升高”和/或“心源性肺充血或全身性充血的客觀證據(jù)(通過胸部X線、超聲心動圖或休息/運(yùn)動時(shí)血流動力學(xué)測量獲得)”。簡言之，心衰的通用定義不僅需要癥狀和體征，而且需要利鈉肽水平升高和/或心源性肺充血或全身性充血的客觀證據(jù)。由此，利鈉肽為心衰通用定義提供了又一客觀標(biāo)準(zhǔn)，成為繼肌鈣蛋白之后第二個(gè)被寫入疾病定義的心臟標(biāo)志物。心衰通用定義是一個(gè)簡單但概念全面的標(biāo)準(zhǔn)化定義，兼具敏感性(癥狀和體征)和特異性(利鈉肽和影像學(xué))，不僅適用于左心衰和晚期全心衰，而且適用于右心衰。臨床實(shí)踐中，當(dāng)患者出現(xiàn)由心臟異常引起的癥狀或體征，且存在利鈉肽水平升高等客觀證據(jù)時(shí)，依據(jù)上述定義右心衰也可以被診斷。此外，研究人員可利用心衰通用定義建立統(tǒng)一的臨床試驗(yàn)納入標(biāo)準(zhǔn)，用于識別心衰病例或收集感興趣的終點(diǎn)事件。

對于心衰而言，“防大于治”。阻斷導(dǎo)致心衰的各種危險(xiǎn)因素，規(guī)范治療相關(guān)心臟疾病，可有效預(yù)防心衰的發(fā)生。為使臨床醫(yī)生、患者及公眾更好地理解和采納生物標(biāo)志物在確定心衰高危人群(結(jié)構(gòu)性心臟病和亞臨床心臟病患者)中的作用，《心力衰竭通用定義和分類》修訂了心衰A～D分期：A期為心衰風(fēng)險(xiǎn)期，B期為心衰前期，C期為心衰期，D期為心衰晚期[6]。將A期和B期描述為心衰前階段而非心衰階段，既表達(dá)了心衰風(fēng)險(xiǎn)的連續(xù)性，又鼓勵(lì)發(fā)現(xiàn)更多的心衰預(yù)防方法。值得注意的是，心衰通用定義中的客觀指標(biāo)(利鈉肽和影像學(xué))在病程早期即出現(xiàn)紊亂，與主觀指標(biāo)(癥狀和體征)分離，對于這些客觀指標(biāo)的檢測將使心衰前階段的干預(yù)治療成為可能。當(dāng)然，需要臨床試驗(yàn)驗(yàn)證基于這樣一個(gè)通用定義的干預(yù)措施是否可以改善A～B期(無癥狀或癥狀較輕)患者的預(yù)后。

不同類型的心衰治療方案有所不同。目前，絕大部分臨床實(shí)踐指南均采用EF降低的心衰(heart failure with reduced EF，HFrEF，EF ≤ 40%)和EF保留的心衰(heart failure with preserved EF，HFpEF，EF ≥ 50%)對心衰患者進(jìn)行分類和管理，但對于EF在41%～49% 的患者分類存在差異[1,7- 8]。HFA-ESC和JHFS指南將該部分患者定義為EF中間值的心衰(heart failure with mid-range EF，HFmrEF)[7- 8]。在許多心衰患者中，HFmrEF反映了EF的動態(tài)變化軌跡，或從HFrEF得到改善，又或從HFpEF惡化為HFrEF?；贓F的心衰分類已被證明在臨床和流行病學(xué)上是有用的，如指南指導(dǎo)的管理和治療可改善HFrEF患者的EF，逆轉(zhuǎn)心肌重構(gòu)[9]。《心力衰竭通用定義和分類》提出了基于EF的心衰新分類，即HFrEF、HFpEF、EF輕度降低的心衰(heart failure with mildly reduced EF，HFmrEF)和EF改善的心衰(heart failure with improved EF，HFimpEF)[6]。新分類進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)了EF變化軌跡的重要性，用“EF輕度降低的心衰”取代“EF中間值的心衰”，并增加了“HFimpEF”。HFimpEF作為新亞類具有非常明確的定義：即基線EF ≤ 40%，第二次測量時(shí)EF > 40%，且比基線增加 ≥ 10%。臨床醫(yī)生和研究人員需學(xué)習(xí)和應(yīng)用該分類方法，并確保在臨床診療和試驗(yàn)研究中使用相同的術(shù)語，以便于建立新的、適用于不同類型心衰的診療證據(jù)。

心衰的臨床軌跡并非線性和單向的，患者的病情可能改善或緩解，也可能持續(xù)或惡化?！缎牧λソ咄ㄓ枚x和分類》著重強(qiáng)調(diào)心衰的臨床變化軌跡，建議描述患者病情時(shí)使用術(shù)語“緩解”或“持續(xù)”取代“恢復(fù)”或“穩(wěn)定”，以促進(jìn)心衰的最佳管理，防止過度治療或不適當(dāng)?shù)赝Ｖ怪委焄6]。

總之，《心力衰竭通用定義和分類》具有廣泛的適用性，是心衰診療標(biāo)準(zhǔn)化向前邁出的重要一步。臨床工作人員在使用該定義和分類方案的同時(shí)，應(yīng)積極進(jìn)行科學(xué)研究以推動心衰診療的標(biāo)準(zhǔn)化進(jìn)程。

作者貢獻(xiàn)：徐芬負(fù)責(zé)文獻(xiàn)查閱及文章撰寫；周洲負(fù)責(zé)文章審校。

利益沖突：無