高 云，李華萍，徐玉釵，郭建平，黃守勤

（福建省級機關(guān)醫(yī)院/福建衛(wèi)生職業(yè)技術(shù)學(xué)院附屬醫(yī)院，福建 福州 350001）

國家衛(wèi)生健康委員會、財政部等五部委于2019年7月印發(fā)了《關(guān)于加強醫(yī)療護(hù)理員培訓(xùn)和規(guī)范管理工作的通知》（以下簡稱《通知》），明確了醫(yī)療護(hù)理員的定義、職責(zé)、條件、培訓(xùn)、聘用等相關(guān)管理規(guī)定[1]。在中國知網(wǎng)檢索“醫(yī)療護(hù)理員”所獲文獻(xiàn)較少，少數(shù)學(xué)者[2-3]開展了醫(yī)療護(hù)理員培訓(xùn)的研究，大部分研究[4-6]仍停留于養(yǎng)老護(hù)理員甚至護(hù)工的研究。本研究通過觀察福建省兩家公立醫(yī)院探索醫(yī)療護(hù)理員、“無陪護(hù)院區(qū)”管理的具體實踐，追溯護(hù)理員的職業(yè)形態(tài)歷史，進(jìn)一步理清醫(yī)療護(hù)理員的職業(yè)概述，并對醫(yī)療護(hù)理員的職業(yè)發(fā)展提出建議，進(jìn)而加深業(yè)界對這一新職業(yè)形態(tài)的認(rèn)識。

1 護(hù)理員管理案例

鑒于近年來醫(yī)院“護(hù)工”管理的亂象，我國各級政府陸續(xù)出臺相關(guān)政策以促進(jìn)護(hù)工管理更為科學(xué)化、制度化。1997年，原國家衛(wèi)生部頒布《關(guān)于進(jìn)一步加強護(hù)理管理工作的通知》，對于護(hù)工持證上崗、護(hù)工聘用、護(hù)工管理相關(guān)事宜做了初步的規(guī)定[7]。2000年后，隨著國家推行優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)，北京、上海、福建等地先后對于護(hù)工公司的管理、護(hù)工社會保險、行業(yè)協(xié)會管理等方面進(jìn)行了相應(yīng)的規(guī)定與制約[8]。2013年7月，福建省衛(wèi)生廳、福建省人力資源和社會保障廳、福建省物價局發(fā)布《關(guān)于開展規(guī)范醫(yī)院護(hù)工管理試點工作的意見》[9]。這些政策對護(hù)工的規(guī)范化管理、護(hù)工行業(yè)的有序發(fā)展起到了積極的促進(jìn)作用，但是由于相關(guān)規(guī)定的約束力較弱，在部分地區(qū)的執(zhí)行力度仍有待加強。2018年6月，國家衛(wèi)生健康委員會等11部委印發(fā)《促進(jìn)護(hù)理服務(wù)業(yè)改革與發(fā)展指導(dǎo)意見》[10]，明確要求加快輔助型護(hù)理人員的培養(yǎng)，加強護(hù)理員規(guī)范管理，完善護(hù)理員培訓(xùn)和就業(yè)政策，逐步建立護(hù)理員管理制度，進(jìn)一步規(guī)范護(hù)理員服務(wù)行為。以下兩個管理案例是在上述背景下實踐的成果。

1.1 管理案例（一）A醫(yī)院是福建省一家以老年醫(yī)學(xué)為主要特色的省級綜合性醫(yī)院。2013年11月，該院引入第三方管理公司，在福建省率先啟動整體生活護(hù)理服務(wù)模式，經(jīng)過7年多來的持續(xù)改進(jìn)、優(yōu)化，逐步形成了一套以“一測算、五統(tǒng)一、兩公開”為主要內(nèi)容的醫(yī)療護(hù)理員管理制度。一測算：醫(yī)療護(hù)理員數(shù)量應(yīng)以基本滿足患者生活服務(wù)為標(biāo)準(zhǔn)，科學(xué)測算醫(yī)療護(hù)理員人力資源，并按工作量進(jìn)行動態(tài)調(diào)整。五統(tǒng)一：統(tǒng)一調(diào)配、統(tǒng)一著裝、統(tǒng)一標(biāo)識、統(tǒng)一收費標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一歸口管理。兩公開：公開收費標(biāo)準(zhǔn)、公開服務(wù)內(nèi)容。A醫(yī)院實行分級護(hù)理模式、整體生活護(hù)理服務(wù)模式及12 h輪班服務(wù)模式。規(guī)范完善各項管理制度，建立以書面、示范、視頻教學(xué)為主的護(hù)理員培訓(xùn)、考核體系。采取“三方評價”模式提高服務(wù)質(zhì)量，一是項目管理員每日檢查；二是護(hù)理部督查，將護(hù)理員服務(wù)質(zhì)量納入護(hù)理質(zhì)控檢查項目中；三是調(diào)查患者家屬的滿意度。每月由醫(yī)療護(hù)理員管理部門匯總?cè)皆u價情況，并在護(hù)理員月度例會上進(jìn)行反饋并分析，落實相關(guān)整改措施，進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。目前，該院護(hù)理員從業(yè)人員較穩(wěn)定，連續(xù)從業(yè)6年以上者超過90%。

1.2 管理案例（二）B醫(yī)院是福建省一家三級公立心血管病專科醫(yī)院。該院自2019年起成立“無陪護(hù)醫(yī)院管理模式”領(lǐng)導(dǎo)小組，引入第三方護(hù)理員管理公司。從患者入院、住院、出院等環(huán)節(jié)入手，重塑無陪護(hù)住院流程，護(hù)理員參照護(hù)理人員層級管理體系實行三級（項目經(jīng)理-項目主管-科室組長）管理模式。護(hù)理員工作模式為一對多，即一名護(hù)理員負(fù)責(zé)照顧6～8例患者，實行24 h三班工作制，統(tǒng)一收費標(biāo)準(zhǔn)。項目組每日至各病區(qū)收集患者及患者家屬的意見并反饋，持續(xù)改進(jìn)服務(wù)流程與細(xì)節(jié)。對于無陪護(hù)的患者，病房護(hù)士須與患者簽署《住院須知（含無陪護(hù)管理規(guī)定）》，預(yù)留家屬電話，以便及時溝通聯(lián)系。該院推行的“無陪護(hù)住院管理模式”雖然在歐美甚至東南亞國家已推行多年，但在我國尚處于初級探索階段。項目實施后，該院住院環(huán)境更加整潔，家屬陪護(hù)壓力得以減輕，患者平均住院日縮短，患者綜合滿意度位居當(dāng)?shù)厍傲小?/p>

2 護(hù)理員職業(yè)形態(tài)發(fā)展

護(hù)理是基于人類的需要而產(chǎn)生、存在的。早期的護(hù)理活動主要是對老幼和患者的家庭式照顧。19世紀(jì)中葉，英國護(hù)士弗洛倫斯·南丁格爾作為護(hù)理專業(yè)的創(chuàng)始人，促進(jìn)了護(hù)理專業(yè)的科學(xué)化發(fā)展。美國、英國、澳大利亞、加拿大等多個國家從20世紀(jì)50年代開始實行護(hù)士崗位管理，按護(hù)理人員的等級分配護(hù)理職責(zé)，如英國護(hù)士分級是從A級到H級，每個級別的護(hù)士都被賦予了相應(yīng)的能力和工作內(nèi)容，使護(hù)士人力資源得以有效利用[11]。很多醫(yī)院普遍存在護(hù)士缺編、臨床一線護(hù)士配置不足的狀況[12]，為了填補基礎(chǔ)護(hù)理工作的不足，有些醫(yī)院采取招聘護(hù)士助理的形式來解決[13]。目前國內(nèi)各醫(yī)院從事與本研究類似工作的人員，崗位名稱為護(hù)理員、護(hù)工、助理護(hù)士、健康助理員等幾種[14-16]。

2.1 國外護(hù)理員職業(yè)形態(tài)發(fā)展國外住院期間的醫(yī)療護(hù)理大多由護(hù)士負(fù)責(zé)。一些發(fā)達(dá)國家進(jìn)入老齡化社會后，對養(yǎng)老護(hù)理的需要迅速增長，澳大利亞、日本、美國、德國、新西蘭等國家都重視養(yǎng)老護(hù)理員的準(zhǔn)入、培訓(xùn)與管理。以日本為例，進(jìn)入70年代后不僅在醫(yī)療機構(gòu)、養(yǎng)老機構(gòu)，還在社區(qū)服務(wù)中，均出現(xiàn)專門從事老年護(hù)理的人員，即相當(dāng)于國內(nèi)養(yǎng)老護(hù)理員的“介護(hù)士”。介護(hù)士必須經(jīng)過國家或地方專門部門為期2年左右的介護(hù)專業(yè)知識和技能培訓(xùn)，并經(jīng)臨床實踐，通過認(rèn)證資格考試后才能獲得從業(yè)資格[17]。日本的養(yǎng)老護(hù)理員擁有比較高的社會地位，這是由于其良好的職業(yè)素養(yǎng)決定的。在美國，從事養(yǎng)老護(hù)理的職業(yè)者必須具備學(xué)士以上學(xué)位[18]；在德國，從事養(yǎng)老護(hù)理的人員與其他普通社會成員一樣，都是“體面而快樂的上班族”，工資收入可達(dá)到中等偏上水平。

2.2 我國護(hù)理員職業(yè)形態(tài)發(fā)展改革開放前，我國住院患者的生活護(hù)理主要由護(hù)士或陪伴（患者家屬或其聘請的保姆、鐘點工）負(fù)責(zé)，病房里的配置有“工友”，承擔(dān)病區(qū)清潔、運送以及為患者打開水、送飯等服務(wù)。上海的護(hù)工行業(yè)起步較早，20世紀(jì)六七十年代，上海的一些醫(yī)院病房里就出現(xiàn)專門的陪護(hù)人員，成為護(hù)工的雛形[6]。改革開放初期，為調(diào)動醫(yī)院、醫(yī)務(wù)人員積極性，允許醫(yī)院通過提供醫(yī)療服務(wù)獲得的部分收入用于醫(yī)院建設(shè)發(fā)展和收入分配，醫(yī)院人力資源管理更加細(xì)化，加之護(hù)士嚴(yán)重不足，部分醫(yī)院的“工友”為了增加經(jīng)濟收入開始兼職承擔(dān)患者的生活護(hù)理，一些進(jìn)入城市的務(wù)工人員以“保姆”“鐘點工”的身份進(jìn)入醫(yī)院照顧患者。這些在醫(yī)院里受雇用于患者或患者家屬方，協(xié)助護(hù)士對患者進(jìn)行日常護(hù)理和陪護(hù)的從業(yè)人員，逐步發(fā)展成為“護(hù)工”群體。隨著社會的發(fā)展、人口結(jié)構(gòu)的改變以及護(hù)理人力資源的不足，“護(hù)工”作為護(hù)理服務(wù)鏈的必要補充，其需求日漸增多，各級政府加大了對其的管理力度，將“護(hù)工、陪護(hù)”統(tǒng)稱為“護(hù)理員”，并對崗位職責(zé)、崗位要求、服務(wù)規(guī)范、收費價格等做出了規(guī)定。2019年，人力資源社會保障部辦公廳、民政部辦公廳頒布《養(yǎng)老護(hù)理員國家職業(yè)技能標(biāo)準(zhǔn)（2019年版）》，將“養(yǎng)老護(hù)理員”列入國家職業(yè)技能標(biāo)準(zhǔn)目錄（職業(yè)編碼：4-10-01-05）[19]；同年，國家衛(wèi)生健康委員會等五部委發(fā)布《醫(yī)療護(hù)理員培訓(xùn)大綱（試行）》（以下簡稱《大綱》）[1]。至此，醫(yī)療護(hù)理員成為與“養(yǎng)老護(hù)理員”既有交叉又有所區(qū)別的另一種職業(yè)形態(tài)。

3 醫(yī)療護(hù)理員職業(yè)概述

國家衛(wèi)生健康委員會等五部委共同頒發(fā)的《通知》是醫(yī)療護(hù)理員職業(yè)發(fā)展的重要里程碑，該《通知》賦予了醫(yī)療機構(gòu)作為醫(yī)療護(hù)理員管理主體的責(zé)任，強調(diào)醫(yī)療護(hù)理員必須在醫(yī)務(wù)人員的指導(dǎo)下對服務(wù)對象提供生活照護(hù)服務(wù)，嚴(yán)禁護(hù)理員從事醫(yī)療護(hù)理專業(yè)技術(shù)性的工作。有資質(zhì)的勞務(wù)派遣機構(gòu)、家政服務(wù)機構(gòu)等要建立健全護(hù)理員管理和派遣制度，對護(hù)理員進(jìn)行定期培訓(xùn)，保證服務(wù)質(zhì)量；應(yīng)當(dāng)依法繳納社會保險費，保障護(hù)理員工資福利待遇等合法權(quán)益。以下結(jié)合《通知》梳理醫(yī)療護(hù)理員的職業(yè)概述，進(jìn)而加深業(yè)界對這一新職業(yè)形態(tài)的認(rèn)識。

3.1 醫(yī)療護(hù)理員的定義根據(jù)《中華人民共和國職業(yè)分類大典（2015年版）》[20]，醫(yī)療護(hù)理員是醫(yī)療輔助服務(wù)人員之一，主要從事輔助護(hù)理等工作。具體來說，醫(yī)療護(hù)理員是指經(jīng)過醫(yī)療護(hù)理員職業(yè)技能培訓(xùn)合格的護(hù)理輔助服務(wù)人員，在醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)，在醫(yī)務(wù)人員指導(dǎo)下提供除專業(yè)護(hù)理服務(wù)外的生活照護(hù)、輔助活動等服務(wù)；在社會和家庭中提供生活照護(hù)等服務(wù)。據(jù)此定義，醫(yī)療護(hù)理員應(yīng)有如下特點：①是一種職業(yè)形態(tài)，有別于患者住院時家屬及親朋好友基于親情而給予的照顧；②屬于醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)或社會和家庭中的輔助型護(hù)理人員；③不屬于醫(yī)療機構(gòu)衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員；④需根據(jù)《大綱》要求，接受職業(yè)技能培訓(xùn)并考核合格；⑤嚴(yán)禁從事醫(yī)療護(hù)理專業(yè)技術(shù)性工作。

3.2 醫(yī)療護(hù)理員的基本條件《通知》中指出，培訓(xùn)對象及條件為：年齡在18周歲及以上，身體健康、品行良好、有責(zé)任心、尊重關(guān)心愛護(hù)服務(wù)對象，具有一定的文化程度和溝通能力。積極支持農(nóng)村轉(zhuǎn)移勞動力、城鎮(zhèn)登記失業(yè)人員、貧困勞動力等人群參與醫(yī)療護(hù)理員培訓(xùn)[1]。醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)使用培訓(xùn)合格的醫(yī)療護(hù)理員從事相應(yīng)工作，做到合法、規(guī)范用工。

3.3 醫(yī)療護(hù)理員的分類根據(jù)人力資源社會保障部、民政部聯(lián)合頒布的《養(yǎng)老護(hù)理員國家職業(yè)技能標(biāo)準(zhǔn)（2019年版）》[19]，養(yǎng)老護(hù)理員是從事老年人生活照料、護(hù)理服務(wù)的人員，經(jīng)職業(yè)技能鑒定可分為五個等級，分別為：五級/初級工、四級/中級工、三級/高級工、二級/技師、一級/高級技師。養(yǎng)老護(hù)理員主要在養(yǎng)老機構(gòu)、社區(qū)家庭內(nèi)從事生活照料服務(wù)，醫(yī)療護(hù)理員主要在醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)提供輔助護(hù)理服務(wù)。兩者沒有明確的界限，但就業(yè)前應(yīng)接受的職業(yè)技能培訓(xùn)要求各有側(cè)重。醫(yī)療護(hù)理員的分類有別于養(yǎng)老護(hù)理員。《大綱》根據(jù)護(hù)理員主要服務(wù)對象的不同，將醫(yī)療護(hù)理員分為三類，即以患者為主要服務(wù)對象的醫(yī)療護(hù)理員、以老年患者為主要服務(wù)對象的醫(yī)療護(hù)理員、以孕產(chǎn)婦和新生兒患者為主要服務(wù)對象的醫(yī)療護(hù)理員。

3.4 醫(yī)療護(hù)理員的培訓(xùn)《大綱》根據(jù)護(hù)理員主要服務(wù)對象的不同，相應(yīng)提出了不同的培訓(xùn)方式、時間、目標(biāo)、內(nèi)容要求。針對患者的醫(yī)療護(hù)理員培訓(xùn)相當(dāng)于護(hù)理員培訓(xùn)的基礎(chǔ)性、普遍性要求，而對于老年、產(chǎn)婦和新生兒的醫(yī)療護(hù)理員，其培訓(xùn)要求較前者有所提高，對服務(wù)對象身心特點的照護(hù)要求更具體、更有針對性。

3.5 醫(yī)療護(hù)理員與護(hù)工、陪護(hù)的區(qū)別護(hù)工、陪護(hù)是護(hù)理員的俗稱。近年來，為使照護(hù)崗位與臨床護(hù)理工作有機結(jié)合，較好地體現(xiàn)其勞動價值，增強從業(yè)人員的榮譽感、責(zé)任感和職業(yè)認(rèn)同感，衛(wèi)生健康行政部門、醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)已將“護(hù)工、陪護(hù)”崗位統(tǒng)一稱為護(hù)理員崗位，從業(yè)人員一律稱為護(hù)理員。崗位名稱規(guī)范后，區(qū)別于那些沒有相應(yīng)技能、沒有經(jīng)過職業(yè)道德培訓(xùn)、沒有納入機構(gòu)管理的“散護(hù)工”，以及拉幫結(jié)派、采用暴力手段壟斷市場、哄抬價格的“黑護(hù)工”，從而避免護(hù)理員職業(yè)的“污名化”。

4 醫(yī)療護(hù)理員職業(yè)發(fā)展展望

4.1 醫(yī)療護(hù)理員需實行統(tǒng)一管理A醫(yī)院實行“一測算、五統(tǒng)一、兩公開”的醫(yī)療護(hù)理員管理制度,加之公司、醫(yī)院及患者三方監(jiān)督評價后，大大提高了護(hù)理員隊伍的穩(wěn)定性。B醫(yī)院引入第三方護(hù)理員管理公司實施“無陪護(hù)醫(yī)院管理模式”后，住院環(huán)境、家屬陪護(hù)、平均住院日、患者綜合滿意度均得到極大改善。吳金鳳等[21]研究也顯示，實行護(hù)理員團隊化管理后，護(hù)理員的綜合素質(zhì)和專業(yè)化生活照護(hù)技能有所提高，其團隊合作精神和歸屬感也得以增強，有效降低了護(hù)理員隊伍的流動性，緩解了護(hù)理人員緊缺的狀況；這不僅解決了老年患者生活照護(hù)工作量大的問題，同時也轉(zhuǎn)移了部分社會剩余勞動力，降低了患者的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，提高了患者的滿意度，達(dá)到了患者、醫(yī)院、社會共贏的效果，有利于社會穩(wěn)定和養(yǎng)老護(hù)理事業(yè)的發(fā)展。在這樣的情況下，明確醫(yī)療護(hù)理員崗位職責(zé)，并將其作為老年人長期照護(hù)的補充力量，有助于應(yīng)對老齡化社會的醫(yī)療壓力。護(hù)理員的統(tǒng)一管理能極大地利于醫(yī)院規(guī)范化管理，值得各家醫(yī)院借鑒和推廣，也將成為醫(yī)療護(hù)理員職業(yè)發(fā)展的關(guān)鍵一環(huán)。

4.2 規(guī)范落實醫(yī)療護(hù)理員培訓(xùn)鑒于現(xiàn)階段我國國情，醫(yī)療護(hù)理員多來自于農(nóng)村或下崗職工，文化層次較低，上崗前多未接受過護(hù)理的專業(yè)培訓(xùn)，主要通過老鄉(xiāng)帶老鄉(xiāng)的方式接受部分照護(hù)經(jīng)驗、技巧的指導(dǎo)，或是在照護(hù)的過程中邊摸索邊學(xué)習(xí)，這就造成醫(yī)療護(hù)理員職業(yè)能力和素質(zhì)的良莠不齊?！洞缶V》的頒布為規(guī)范醫(yī)療護(hù)理員培訓(xùn)、管理提供了契機。當(dāng)前，急需從專業(yè)、科學(xué)的角度建立起醫(yī)療護(hù)理員教育培訓(xùn)體系，制訂通俗易懂的醫(yī)療護(hù)理員培訓(xùn)教材，鼓勵有條件的院校、行業(yè)學(xué)會、職業(yè)技能培訓(xùn)機構(gòu)、醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)等積極開展醫(yī)療護(hù)理員培訓(xùn)，提高其病患、老年人、殘疾人、母嬰的生活照護(hù)從業(yè)技能，擴大醫(yī)療護(hù)理員隊伍，拓寬社會就業(yè)渠道，整體提升醫(yī)療護(hù)理員的職業(yè)技能和素質(zhì)，滿足臨床醫(yī)療護(hù)理需求。

4.3 完善醫(yī)療護(hù)理員職業(yè)認(rèn)證鑒于醫(yī)療生活照護(hù)服務(wù)需求的不斷增長及這項工作的發(fā)展，根據(jù)《通知》要求，目前各省市已經(jīng)陸續(xù)開展護(hù)理員職業(yè)培訓(xùn)及考核，考核合格則發(fā)放《醫(yī)療護(hù)理員培訓(xùn)合格證書》。隨著醫(yī)療護(hù)理員培訓(xùn)工作的深入開展，獲得從業(yè)資格前需取得培訓(xùn)合格證書已成為趨勢，在國家職業(yè)認(rèn)證制度不斷完善的過程中，醫(yī)療護(hù)理員的職業(yè)門檻也將隨之相應(yīng)提高，其社會地位將得以提升。

5 小結(jié)

當(dāng)一項工作發(fā)展成為一門職業(yè)并在社會中廣泛存在時，社會應(yīng)及時賦予這個職業(yè)一定的要求和期待。醫(yī)療護(hù)理員服務(wù)于人的生老病死全過程，在患者疾病急性期、慢性期以及臨終期的各個階段發(fā)揮重要的作用。因此，建議各醫(yī)療機構(gòu)推行醫(yī)療護(hù)理員的統(tǒng)一管理、各相關(guān)部門規(guī)范推進(jìn)醫(yī)療護(hù)理員的培訓(xùn)并完善醫(yī)療護(hù)理員的職業(yè)認(rèn)證體系建設(shè)，不斷加快推進(jìn)護(hù)理服務(wù)業(yè)的改革與發(fā)展，增加護(hù)理服務(wù)供給，有利于精準(zhǔn)對接新時代人民群眾多樣化、差異化的健康需求。