郭俊汝，韓 行，張 林

(遼寧中醫(yī)藥大學(xué)，遼寧 沈陽(yáng)110847)

方證相應(yīng)即是方劑對(duì)應(yīng)病證[1]。方證相應(yīng)是辨證論治的必然要求，其實(shí)質(zhì)強(qiáng)調(diào)了理法方藥的統(tǒng)一[2]。在中醫(yī)診療整體觀中，不僅方證之間相應(yīng)，理法方藥的各個(gè)環(huán)節(jié)均應(yīng)互相對(duì)應(yīng)、一以貫之?；诖耍t(yī)家對(duì)方證相應(yīng)做出了諸多拓展和延伸，如“理法相應(yīng)”[3]、“方劑與治法相應(yīng)”[4]、“方證與體質(zhì)相應(yīng)”[5]等。本研究基于方證相應(yīng)理念，探討辨證論治中多個(gè)層面與病證的相應(yīng)關(guān)系，包括藥物劑量及配伍比例與病證相應(yīng)、劑型與病證相應(yīng)、煎服法與病證相應(yīng)等，以期為推動(dòng)方證相應(yīng)理論深化發(fā)展提供參考。

1 藥物劑量及配伍比例與病證相應(yīng)

在方劑運(yùn)用時(shí)，藥物劑量及配伍比例的變化對(duì)病證療效的影響備受醫(yī)家關(guān)注。而在臨床組方用藥時(shí)，醫(yī)家對(duì)二者關(guān)系的認(rèn)識(shí)卻常存在一定的模糊性與隨意性。因此，深入探究藥物劑量及配伍比例與病證之間的關(guān)系，對(duì)于提高方劑療效具有一定意義。

1.1 藥物劑量與病證相應(yīng)

藥物劑量與病證層級(jí)呈現(xiàn)或正或反的對(duì)應(yīng)關(guān)系。第一，在同一方劑中，隨單味藥的劑量逐步提高，方劑的功效常呈正向提高，可治療較為嚴(yán)重的病證，若該藥在方劑中位居君藥時(shí)更是如此。如運(yùn)用通便湯治療慢性傳輸型便秘，其證屬脾腎虧虛、氣陰損傷，故而傳導(dǎo)糟粕不利，方中白術(shù)為君，補(bǔ)益肺脾之氣，并可生津液而潤(rùn)腸道，研究[6]顯示，病證的治療效果與白術(shù)的使用劑量呈現(xiàn)正相關(guān)。第二，在同一方劑中，隨單味藥的劑量逐步提高，方劑的功效有時(shí)呈現(xiàn)負(fù)性相關(guān)，如補(bǔ)中益氣湯中的升麻，其小劑量時(shí)(3～6 g)該方劑有升陽(yáng)舉陷之功，升麻有引經(jīng)之妙用，若重用升麻，則治療中氣下陷證的效果反而不好[7-8]。這是由于升麻氣味辛散，藥性開(kāi)破，若脾虛下陷而重用升麻，則破散元?dú)庵Υ笥谏e清陽(yáng)之功，易減損補(bǔ)益藥的效果，從而降低病證治療效果。第三，一味藥在不同方劑、不同證型中選用相適合的劑量亦同樣重要，如《傷寒雜病論》中的厚樸，在桂枝加厚樸杏子湯此類方劑中用量較少(四兩)，治療喘嗽病證效果較好。而在厚樸三物湯之類方劑中用量較大(八兩)，治療便秘病證效果較好，反映出同一味藥在不同病證中須選擇適合劑量。第四，除單味藥劑量變化影響對(duì)應(yīng)病證的療效外，藥對(duì)劑量增減時(shí)也存在類似情況，如干姜、附子藥對(duì)，從四逆湯的劑量級(jí)別(干姜一兩半、附子一枚)提升至通脈四逆湯的劑量級(jí)別(干姜三兩、附子大者一枚)，方劑溫陽(yáng)通脈的效果明顯提高。又如，桂枝、麻黃藥對(duì)，從麻黃湯的劑量層級(jí)(桂枝二兩，麻黃三兩)降低至桂枝麻黃各半湯的劑量層級(jí)(桂枝一兩十六銖，麻黃一兩)，則方劑主治病證由風(fēng)寒郁表的重證轉(zhuǎn)為輕證。第五，全方劑量層級(jí)的整體變化亦影響主治病證，不同劑量級(jí)別的方劑可能各有優(yōu)勢(shì)，適用病證各異。如通脈止血方治療血小板減少性紫癜，證屬脾腎虧虛，血熱兼具血瘀，研究[9]顯示，不同劑量通脈止血方均可通過(guò)促進(jìn)巨核細(xì)胞增生、抑制炎癥反應(yīng)等機(jī)制起效，其中大劑量補(bǔ)益攝血效果更為顯著，適合急癥，而小劑量安全性更佳，適合緩證。

1.2 藥物比例與病證相應(yīng)

同一藥對(duì)在不同方劑中劑量比例不同，常影響整張方劑治療病證的效果，可依據(jù)病證的變化，調(diào)整比例，進(jìn)而改變方劑的治療效果。如左金丸，萸連比例為1∶6，二藥相濟(jì)以立功，主治肝火犯胃證。有學(xué)者反原方之劑量比例，創(chuàng)立反左金丸[10]，萸連比例為6∶1，辛開(kāi)苦降相得益彰，主治氣結(jié)氣逆、寒凝濕滯之證。依據(jù)方證相應(yīng)原則，藥物比例隨證變易，方能取得較好療效。此外，歷代方劑存在經(jīng)典比例之說(shuō)，即原方比例為實(shí)際運(yùn)用中的最佳比例，或調(diào)高或降低原方比例，均使得方劑功效降低、生效時(shí)間延長(zhǎng)，或毒性增加。如小柴胡湯中柴胡、黃芩比例為8∶3，后世使用則遵循多而改變少。基于方證相應(yīng)的藥物比例與病證相應(yīng)的臨床原則，證變則藥物比例亦當(dāng)隨之而變。經(jīng)典比例的再創(chuàng)新亦常出現(xiàn)，如麻杏石甘湯中麻黃石膏相配，清肺平喘，原方比例為1∶2，而名醫(yī)臨床使用時(shí)多為1∶5或1∶3，依據(jù)病證的實(shí)際狀況調(diào)整比例，故可達(dá)方證相應(yīng)之效[11]。

2 劑型與病證相應(yīng)

劑型與病證相應(yīng)，要求劑型隨病證而變，陶弘景道：“疾有宜服丸者，宜服散者，宜服湯者，宜服膏者，亦兼參用所病之源以為其制耳?！辈∥簧顪\不同，病情的緩急不同，須通過(guò)改變方藥的劑型，達(dá)到臨床療效的最大化。

2.1 依據(jù)病位選劑型

病位表里不同，應(yīng)選擇相應(yīng)的劑型。對(duì)于病邪深伏，難以拔出的積聚之證，當(dāng)用攻伐之劑，但非短期可愈，必須使用丸劑緩攻，才能做到攻不傷正，如治素有癥病的婦人，張仲景舍湯劑之蕩滌而投以桂枝茯苓丸。若病在皮毛表淺之處，多用湯劑熏蒸，對(duì)比湯劑內(nèi)服,中藥熏蒸起效更為迅速，其不需通過(guò)機(jī)體代謝循環(huán)直接作用于眼部，而內(nèi)服湯劑只有當(dāng)藥物達(dá)到一定濃度時(shí)方可見(jiàn)較明顯效果[12]。若病在筋骨，多用酒劑，由于酒類多能通經(jīng)活絡(luò)，而通行止痛，如《萬(wàn)病回春·卷三》治骨極手足煩疼，用虎骨酒。若病在咽喉，多用散劑吹喉，以求速效，如《外科正宗·卷之二·上部疽毒門》治喉痹，用神效吹喉散。

2.2 依據(jù)病情選劑型

病情有緩有急，應(yīng)選擇適合方劑劑型，一般來(lái)說(shuō)，對(duì)病邪易于速去者，多采用湯劑以蕩滌其邪。若病邪難于速去，則多采用丸劑緩攻，而不傷正氣。如大陷胸湯、大陷胸丸分治結(jié)胸之急緩二證。此外，病情急重，用藥須立即見(jiàn)效，藥物最宜隨手取用，諸劑型中以丸劑為上，如《金匱要略·卷上·胸痹心痛短氣病脈證治第九》治“心痛徹背，背痛徹心”，用烏頭赤石脂丸速溫心陽(yáng)，疼痛立除。

3 煎服法與病證相應(yīng)

在煎煮過(guò)程中，溶劑、時(shí)間、火候等均可影響方劑的治療效果，故當(dāng)依據(jù)病證特點(diǎn)，選擇最佳的煎煮方法，使煎煮環(huán)節(jié)的各方面與病證相應(yīng)。

3.1 溶劑

臨床根據(jù)病證性質(zhì)，選用相應(yīng)溶劑，主要考慮以下三點(diǎn)。一是考慮某些溶劑具備引經(jīng)之效，如《備急千金要方·卷七·風(fēng)毒腳氣·湯液第二》治腳氣，證屬風(fēng)毒郁遏經(jīng)絡(luò)，用獨(dú)活湯，以酒為媒，因酒可活絡(luò)行經(jīng)，透徹內(nèi)外而搜逐風(fēng)毒邪氣。二是考慮某些溶劑本身對(duì)病證的治療作用，如治療證屬虛熱之百合病，張仲景均選用泉水煎煮，如百合類方等，因泉水秉清涼之性，有助于清除虛熱。三是考慮溶劑是否可提高該方中藥物有效成分的煎出量，從而更好發(fā)揮治療病證的效果，如茯苓桂枝大棗甘草湯用甘瀾水，意在促進(jìn)復(fù)方煎煮過(guò)程中的生物氧化反應(yīng)，從而使藥物有效成分增加[13]。

3.2 水量

依據(jù)病證變化選擇相適應(yīng)的煎藥用水量。第一，陰病用水少，陽(yáng)病用水多。此因陽(yáng)熱煎灼津液，病人多飲藥液有助于病證解除，而陰寒不能化水，病人少飲湯液，則可減輕陰寒痰飲的負(fù)擔(dān)。第二，實(shí)證用水少，而虛證用水多。如《輔行訣》指出，虛證用水多，煎煮時(shí)間較長(zhǎng)，補(bǔ)虛之品，可支持“久煎”消耗，從而充分析出滋補(bǔ)成分，且保證所煎得的藥液量充足，以適于治療虛證時(shí)多次頻服之需。而實(shí)證用水少，則煎煮時(shí)間偏短，可充分保留瀉實(shí)之品活性成分，以較少的藥液即可滿足日再服的頻次，在不傷正氣的情況下驅(qū)逐實(shí)邪[14]。

3.3 火候

火候分輕煎久煎、文火武火?；鸷蚺c病證相應(yīng)須注意以下三點(diǎn)：一是依據(jù)病位選擇火候，石壽棠《醫(yī)原》言：“如熱在上焦，法宜輕蕩……取其不犯下焦”，如銀翹散中多用金銀花、薄荷等植物花葉，是屬于氣味輕清之品，理應(yīng)輕煎，使藥力行于肌表，正如吳鞠通所言：“香氣大出，即取服，勿過(guò)煎。肺藥取輕清，過(guò)煎則味厚而入中焦矣?！倍且罁?jù)邪氣排出途徑選擇火候，“欲其上升外達(dá)，用武火，速其下降內(nèi)行，用文火”。武火適用于表郁疹毒、痰涎壅滯等證，文火適用于陽(yáng)明腑實(shí)、膀胱濕熱等證。三是依據(jù)病性選擇火候，如“陰液大虧，又夾痰涎，則濁藥輕煎，取其流行不滯(如地黃飲子)”。

3.4 服法

不同的服法，可影響方劑的治療效果，因而服法當(dāng)與病證相應(yīng)，以求病證速愈?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》依據(jù)病位高低決定在飯前或是飯后服藥，此外，還有學(xué)者認(rèn)為治療各經(jīng)疾病，服藥時(shí)間各隨六經(jīng)欲解時(shí)而定，此時(shí)天氣助人氣，幫助祛邪扶正，服藥效果更佳[15]。如張隱庵注《傷寒論·敘例》曰：“日晡人氣收降，因服下藥，亦順天時(shí)之大法也?！敝兴帨珓┓玫拈g隔時(shí)間由病證特性決定。頓服多用于病情輕微之證，如傷寒論70條，治療陽(yáng)明腑實(shí)證，但患者病情輕微，故以調(diào)胃承氣湯頓服緩下，即可治愈?！皶円狗倍嘤糜跉鈾C(jī)逆亂之證，此類疾病發(fā)作頻繁、病人痛苦不堪。使用晝夜服法，既能使體內(nèi)的血藥濃度保持較高水平，也有利于控制癥狀、縮短病程、預(yù)防發(fā)作，且可調(diào)整氣機(jī)，有利于氣機(jī)恢復(fù)流暢[16]。如病人身患奔豚病，“發(fā)作欲死，復(fù)還止”(《金匱要略·奔豚氣病》)，張仲景即囑患者服用奔豚湯時(shí)，應(yīng)當(dāng)“日三夜一服”。

4 結(jié)語(yǔ)

在辨證論治過(guò)程中，不僅病證與方劑、中藥選擇、劑量及配伍比例等因素會(huì)影響方劑的療效。若顧此失彼，則方劑不能發(fā)揮應(yīng)有效力，甚至?xí)?dǎo)致相反的效果。病脈證治、理法方藥、劑量劑型、煎煮服法等各個(gè)環(huán)節(jié)均應(yīng)互相對(duì)應(yīng)、一以貫之，即可從整體觀揭示辨證論治的規(guī)律。