陳鵬典，寧 艷，覃曉玲，邱萍萍，崔 靜，韋 敏，唐 夢(mèng)，蔡 盎

(南方醫(yī)科大學(xué)附屬深圳婦幼保健院，廣東 深圳 518028)

圍絕經(jīng)期失眠(PMI)是婦女自生育期的規(guī)律月經(jīng)過(guò)渡至絕經(jīng)階段時(shí)出現(xiàn)的與內(nèi)分泌、生物學(xué)和臨床特征相關(guān)的睡眠障礙，臨床上多表現(xiàn)為入睡困難、睡眠時(shí)間減少、夜間易覺(jué)醒，嚴(yán)重時(shí)徹夜不眠，嚴(yán)重影響圍絕經(jīng)期婦女的身心健康和生活質(zhì)量。臨床上西醫(yī)治療多以安眠鎮(zhèn)靜藥物為主，雖可取得一定療效，但長(zhǎng)期使用可產(chǎn)生依賴(lài)性、耐藥性和反跳性失眠等[1]。近年來(lái)，中醫(yī)針灸治療PMI取得了較好的臨床療效，可顯著改善其臨床體征，提高其生活質(zhì)量。茲將近5年來(lái)針灸臨床治療PMI的研究進(jìn)展概述如下。

1 針刺治療

Fu等[2]將76例PMI患者隨機(jī)分為2組：對(duì)照組予假針刺安慰干預(yù)，治療組予針刺雙側(cè)肝俞、腎俞和單側(cè)期門(mén)和京門(mén)穴，3次/周，連續(xù)干預(yù)10次。結(jié)果治療組的匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(PSQI)和失眠嚴(yán)重程度指數(shù)(ISI)均較對(duì)照組明顯下降，且多導(dǎo)睡眠圖(PSG)示針刺可明顯提高其睡眠效果和睡眠總時(shí)間(TST)。林文馨等[3]將72例PMI患者隨機(jī)分為2組：對(duì)照組不予治療，治療組予調(diào)任通督針?lè)?，穴取百?huì)、神庭、印堂、中脘、關(guān)元、氣海、神門(mén)、內(nèi)關(guān)、足三里和三陰交，3次/周，連續(xù)干預(yù)4周。結(jié)果治療組的PSQI和Kupperman指數(shù)(KMI)評(píng)分均下降較對(duì)照組明顯，且治療組總有效率高于對(duì)照組。陳鵬典等[4]將60例PMI患者隨機(jī)分為2組：對(duì)照組予常規(guī)針刺，穴取四神聰、印堂、內(nèi)關(guān)、神門(mén)、三陰交等；治療組予調(diào)任通督針?lè)?lián)合背部膀胱經(jīng)拔罐，針刺穴取百會(huì)、神庭、關(guān)元、氣海、神門(mén)、三陰交等。治療4周后，總有效率治療組為86.67%，對(duì)照組為80.00%，且治療組在改善外周血促卵泡激素(FSH)和促黃體生成激素(LH)水平以及PSQI評(píng)分均明顯優(yōu)于對(duì)照組。張巍等[5]和秦媛媛[6]以口服艾司唑侖為對(duì)照，從肝論治失眠理論出發(fā)，針刺穴取百會(huì)、四神聰、安眠、膈俞、肝俞、太沖為主，5次/周，連續(xù)干預(yù)4周。結(jié)果治療組的KMI、漢密爾頓焦慮量表(HAMA)和漢密爾頓抑郁量表(HAMD)均較對(duì)照組明顯下降，治療組的淺睡眠、深睡眠和快眼動(dòng)睡眠(REM)明顯改善，且治療組總有效率高于對(duì)照組。王佳明[7]將60例PMI患者隨機(jī)分為2組：對(duì)照組予口服艾司唑侖，治療組予調(diào)補(bǔ)沖任針?lè)?，主穴取神門(mén)、關(guān)元、足三里、三陰交、公孫、太沖等。干預(yù)4周后，總有效率治療組為93.33%，而對(duì)照組為80.0%。治療組睡眠質(zhì)量、睡眠時(shí)間、睡眠效率、睡眠障礙、日間功能障礙、入睡困難、多夢(mèng)易醒等中醫(yī)癥狀以及PSQI總分和KMI評(píng)分的改善程度均明顯優(yōu)于對(duì)照組。張禹[8]將60例PMI患者隨機(jī)分為2組：對(duì)照組予常規(guī)針刺，穴取關(guān)元、腎俞、三陰交和太溪；治療組予疏肝調(diào)神針?lè)ǎㄈ“贂?huì)、四神聰、神庭、本神、印堂、內(nèi)關(guān)和太沖。結(jié)果表明疏肝調(diào)神針?lè)ㄔ诟纳苹颊逷SQI和KMI評(píng)分以及臨床癥狀等方面均明顯優(yōu)于常規(guī)針刺。楊繼若等[9]將162例PMI患者隨機(jī)分為2組：對(duì)照組予口服艾司唑侖，治療組予頭針體針針刺，體針穴取中脘、神門(mén)、內(nèi)關(guān)、足三里、豐隆和太溪，頭針取額中帶、額頂帶中、后1/3以及顱底帶前、中1/3，隔日1次，連續(xù)干預(yù)3周。結(jié)果治療組的PSQI下降較對(duì)照組顯著，且總有效率治療組高于對(duì)照組。李茜茜[10]將60例心腎不交型PMI患者隨機(jī)分為2組：對(duì)照組予常規(guī)針刺，穴取百會(huì)、內(nèi)關(guān)、神門(mén)、關(guān)元和太溪，治療組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用董氏奇穴，穴取天皇副穴、人皇穴和地皇穴。治療3周后，治療組在睡眠效率、日間功能、TST、KMI評(píng)分、心腎不交型量表分?jǐn)?shù)以及證候效果均明顯優(yōu)于對(duì)照組。

2 艾灸治療

張婉容等[11]將60例PMI患者隨機(jī)分為2組：針刺組予針刺引氣歸元穴(中脘、下脘、氣海和關(guān)元)，艾灸組予麥粒灸引氣歸元穴(取穴同針刺組)，1次/d。經(jīng)治療2個(gè)療程后，總有效率艾灸組為89.29%，針刺組為75.86%，且艾灸組在改善PSQI總評(píng)分、外周血FSH和雌二醇(E2)水平等均明顯優(yōu)于對(duì)照組。

3 腹針治療

林龍華等[12]將60例PMI患者隨機(jī)分為2組：對(duì)照組予常規(guī)針刺，穴取百會(huì)、四神聰、神庭、印堂、內(nèi)關(guān)、神門(mén)、足三里、三陰交等；治療組予腹針干預(yù)，主穴取引氣歸元穴和腹四關(guān)(雙側(cè)滑肉門(mén)和外陵穴)，3次/周。治療4周后，與治療前相比，2組的PSQI評(píng)分以及外周血FSH、LH和E2水平均明顯改善。徐歡[13]將68例心腎不交型PMI患者隨機(jī)分為2組：對(duì)照組予常規(guī)針刺，穴取百會(huì)、安眠、心俞、腎俞、神門(mén)、三陰交和太溪；治療組予腹針加百會(huì)透四神聰，腹針主穴取引氣歸元穴、腹四關(guān)、商曲、氣穴等，3次/周。治療12周后，治療組總有效率為96.97%，對(duì)照組為81.25%，且治療組在改善PSQI和KMI評(píng)分方面均明顯優(yōu)于對(duì)照組。

4 耳穴治療

4.1耳穴壓豆 陳瑩等[14]采用耳穴壓豆治療41例非器質(zhì)性肝郁證型PMI患者，穴取內(nèi)分泌、皮質(zhì)下、枕、肝、交感和神門(mén)，2～3 d/次。經(jīng)干預(yù)8次后，總有效率為60.98%，且PSQI評(píng)分、肝郁證素辨證積分和血清腫瘤壞死因子-α(TNF-α)水平較治療前明顯下降。

4.2耳穴聯(lián)合電針 孫遠(yuǎn)征等[15]將58例心腎不交型PMI患者隨機(jī)分為2組：對(duì)照組予電針干預(yù)，穴取百會(huì)、安眠、心俞、腎俞、關(guān)元、神門(mén)、內(nèi)關(guān)、三陰交、申脈和照海；治療組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上加用耳穴壓豆，穴取內(nèi)分泌、皮質(zhì)下、內(nèi)生殖、神門(mén)、交感、心和腎。結(jié)果治療組總有效率為92.9%，對(duì)照組為74.1%，且治療組在睡眠質(zhì)量、睡眠時(shí)間、睡眠效率、入睡時(shí)間以及PSQI總分改善方面均明顯優(yōu)于對(duì)照組。

4.3耳穴聯(lián)合放血 孟方等[16]將90例PMI患者隨機(jī)分為2組：對(duì)照組予口服艾司唑侖片；治療組予耳撳針結(jié)合耳尖放血，耳撳針穴取內(nèi)分泌、腎、肝、心、交感、神門(mén)和耳尖，3 d/次。經(jīng)治療8周后，治療組總有效率為95.6%，對(duì)照組為82.2%，且治療組在降低PSQI總分和外周血去甲腎上腺素(NE)水平以及提高外周血5-羥色胺(5-HT)水平方面均明顯優(yōu)于對(duì)照組。

4.4耳穴聯(lián)合走罐 王博等[17]將95例PMI患者隨機(jī)分為2組：對(duì)照組予口服艾司唑侖片；治療組予耳穴壓豆聯(lián)合背部督脈和膀胱經(jīng)走罐，耳穴主穴取皮質(zhì)下、內(nèi)分泌、內(nèi)生殖器、心、胃、交感、神門(mén)等，每天按壓3次。經(jīng)干預(yù)42 d后，治療組治療結(jié)束時(shí)、治療結(jié)束后1周以及治療結(jié)束后2周總有效率分別為85.7%，85.7%和79.6%，而對(duì)照組分別為68.9%，20%和4.4%，且治療組的睡眠時(shí)間評(píng)分、睡眠質(zhì)量評(píng)分、日間功能障礙評(píng)分和總分以及常見(jiàn)不良臨床癥狀如頭暈頭痛、惡心厭食和乏力的發(fā)生率均明顯低于對(duì)照組。

5 溫針灸治療

李泓等[18]將90例肝郁化火型PMI患者隨機(jī)分為普通針刺組、電針組和溫針組，穴取百會(huì)、印堂、心俞、肝俞、神門(mén)、足三里、三陰交、太溪和太沖。電針組在針刺基礎(chǔ)上于足三里和三陰交行連續(xù)波電針，溫針組在針刺基礎(chǔ)上于足三里和三陰交行艾柱灸。以上操作1次/d，連續(xù)干預(yù)4周。結(jié)果表明，與普通針刺比較，電針以及溫針均可更好地改善肝郁化火型PMI患者的睡眠狀況、肝郁化火癥狀積分以及圍絕經(jīng)期癥狀，且溫針在改善睡眠狀況方面療效最佳。王甜[19]將60例心腎不交型PMI患者隨機(jī)分為2組：對(duì)照組予常規(guī)針刺百會(huì)、四神聰、心俞、腎俞、內(nèi)關(guān)、神門(mén)、三陰交、照海和申脈。治療組在對(duì)照組基礎(chǔ)上予心俞、腎俞、內(nèi)關(guān)和三陰交加用溫針灸。以上操作5次/周，共治療16周。結(jié)果治療組總有效率為96.67%，對(duì)照組為83.33%，且治療組在降低PSQI積分和KMI評(píng)分方面均明顯優(yōu)于對(duì)照組。

6 針灸綜合治療

代琪等[20]將60例心腎不交型PMI患者隨機(jī)分為2組：對(duì)照組予口服艾司唑侖片。治療組予固本調(diào)氣針?lè)ㄡ樉倪M(jìn)行干預(yù)，方案如下：①百會(huì)、印堂、中脘、關(guān)元、合谷、足三里和太沖穴行毫針針刺；②大椎、心俞和膈俞行刺絡(luò)放血； ③大椎、心俞、腎俞、命門(mén)和關(guān)元穴行麥粒灸。以上操作3次/周，共治療4周。結(jié)果治療組在改善PSQI評(píng)分如入睡時(shí)間、睡眠效率、睡眠時(shí)間、睡眠障礙、日間功能障礙和PSQI總分等方面均明顯優(yōu)于對(duì)照組。張婉容等[21]將100例心腎不交型PMI患者隨機(jī)分為2組：對(duì)照組予口服艾司唑侖和谷維素，治療組予引氣歸元針?lè)?lián)合涌泉穴艾灸。以上操作1次/d，10 d為1個(gè)療程。經(jīng)2個(gè)療程干預(yù)后，治療組總有效率為90.0%，對(duì)照組為68.0%，且治療組在降低PSQI總評(píng)分方面明顯優(yōu)于對(duì)照組。

7 針?biāo)幗Y(jié)合治療

7.1針刺聯(lián)合中藥 關(guān)慧泉等[22]將94例心腎不交型PMI患者隨機(jī)分為2組：對(duì)照組予口服中藥安神促眠方，治療組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用調(diào)督安神針?lè)?，穴取百?huì)、安眠、四神聰、神庭、本神、印堂、神門(mén)、太溪和三陰交，操作5次/周。經(jīng)4周干預(yù)后，治療組總有效率為89.36%，對(duì)照組為72.34%，且治療組的PSQI總分和各項(xiàng)評(píng)分、圍絕經(jīng)期綜合征生活質(zhì)量評(píng)定量表(MENQOL)評(píng)分、中醫(yī)證候評(píng)分以及外周血FSH和LH水平均明顯低于對(duì)照組，而外周血E2水平明顯高于對(duì)照組。張家怡[23]將60例心腎不交型PMI患者隨機(jī)分為2組：對(duì)照組予口服交泰丸；治療組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上加用調(diào)任通督針刺法，主穴取百會(huì)、神庭、關(guān)元、氣海、神門(mén)、三陰交等，3次/周。經(jīng)治療4周后，總有效率治療組為89.7%，對(duì)照組為72.4%，且治療組的PSQI總分、愛(ài)潑沃斯嗜睡量表(ESS)、KMI以及心腎不交型量表評(píng)分均較對(duì)照組明顯下降。陳燕等[24]將88例心腎不交型PMI患者隨機(jī)分為3組：西藥組予口服艾司唑侖片，中藥組予加味黃連阿膠湯治療，針?biāo)幗M在中藥組基礎(chǔ)上聯(lián)合針刺，穴取四神聰、安眠、心俞、腎俞、神門(mén)、內(nèi)關(guān)、三陰交和太溪，10 d為1個(gè)療程。經(jīng)3個(gè)療程后，針?biāo)幗M總有效率高于中藥組，外周血FSH、LH和E2改善情況優(yōu)于西藥組，且外周血LH改善情況優(yōu)于中藥組。王勇等[25]將90例腎陰虛型PMI患者隨機(jī)分為3組：針刺組予董氏奇穴，取正會(huì)、鎮(zhèn)靜、天皇副、地皇和人皇穴，中藥組予口服左歸丸，針?biāo)幗M予針刺組聯(lián)合中藥組方案，連續(xù)干預(yù)3周。結(jié)果針?biāo)幗M總有效率為96.7%，針刺組為86.7%，中藥組為80.0%，且針?biāo)幗M的PSQI評(píng)分明顯下降均優(yōu)于其他2組。趙金艷[26]采用針刺聯(lián)合中藥通補(bǔ)奇經(jīng)復(fù)方治療PMI患者33例，穴取百會(huì)、命門(mén)、中脘、關(guān)元、內(nèi)關(guān)、足三里和三陰交，2次/周。經(jīng)治療4周后，其總有效率為93.94%，且PSQI評(píng)分、抑郁自評(píng)量表(SDS)評(píng)分和焦慮自評(píng)量表(SAS)評(píng)分較治療前明顯下降。譚克平等[27]將126例PMI患者隨機(jī)分為2組：對(duì)照組予針刺百會(huì)、四神聰、神門(mén)、申脈、照海、三陰交和太溪，治療組在對(duì)照組基礎(chǔ)上聯(lián)合口服中藥滋腎調(diào)肝湯。經(jīng)干預(yù)4周后，治療組總有效率為96.8%，對(duì)照組為74.6%。

7.2針刺聯(lián)合西藥 朱山坡等[28]將74例PMI患者隨機(jī)分為2組：對(duì)照組予口服艾司唑侖片，治療組在對(duì)照組基礎(chǔ)上聯(lián)合調(diào)督安神針?lè)?，穴取百?huì)、四神聰、安眠、神庭、中脘、天樞、神門(mén)、陰陵泉、太溪和太沖，5次/周，連續(xù)治療4周。結(jié)果表明，調(diào)督安神針?lè)?lián)合艾司唑侖治療PMI效果確切，且在改善入睡時(shí)間和日間功能障礙方面療效優(yōu)于單純口服艾司唑侖。

7.3針刺聯(lián)合中西藥 李慧鑫[29]將120例心腎不交型PMI患者隨機(jī)分為2組：對(duì)照組予口服替勃龍、谷維素和坤泰膠囊；治療組在對(duì)照組基礎(chǔ)上聯(lián)合寧神調(diào)心針刺法，穴取百會(huì)、腎俞、神門(mén)、內(nèi)關(guān)、三陰交、太溪和太沖，5次/周，連續(xù)干預(yù)4周。結(jié)果治療組在下調(diào)PSQI、KMI和心腎不交證評(píng)分以及在PSQI療效和中醫(yī)證候療效等方面均優(yōu)于對(duì)照組。

7.4電針聯(lián)合中藥 杜津莉等[30]將165例PMI患者隨機(jī)分為4組：西藥組予口服艾司唑侖片，電針組予連續(xù)密波電針，穴取靳三針療法的四神針、定神針、內(nèi)關(guān)和三陰交，中藥組予口服中藥加味烏梅丸，針?biāo)幗M予電針組和中藥組聯(lián)合方案，連續(xù)治療4周。結(jié)果針?biāo)幗M的PSQI和KMI評(píng)分以及外周血FSH水平均明顯下降優(yōu)于其他3組，且針?biāo)幗M的生活質(zhì)量評(píng)分和外周血E2水平均明顯提高優(yōu)于其他3組。

7.5撳針聯(lián)合中藥 陳晞[31]將120例腎虛肝郁型PMI患者隨機(jī)分為3組：西藥組予口服艾司唑侖片；中藥組予黃連阿膠湯；針?biāo)幗M在中藥組基礎(chǔ)上聯(lián)合撳針，穴取雙側(cè)心俞、腎俞、神門(mén)、大陵、復(fù)溜和太沖，每次取4對(duì)，共治療28 d。結(jié)果針?biāo)幗M在整體改善PMI患者ISI評(píng)分均明顯優(yōu)于其他組。

7.6耳穴壓豆聯(lián)合中藥 劉清華等[32]將94例腎陰虛型PMI患者隨機(jī)分為2組：對(duì)照組予口服谷維素和艾司唑侖片，治療組予耳穴壓豆聯(lián)合益腎安神湯，耳穴取皮質(zhì)下、腎、肝、脾、心、交感和神門(mén)。經(jīng)4周干預(yù)后，治療組總有效率為91.5%，對(duì)照組為72.3%，且治療組在改善中醫(yī)證候積分如耳鳴、潮熱汗出、腰膝酸軟、心煩等以及睡眠質(zhì)量均明顯優(yōu)于對(duì)照組。

7.7穴位埋線聯(lián)合中藥 方慶霞等[33]將64例心腎不交型PMI患者隨機(jī)分為2組：對(duì)照組予口服艾司唑侖片，治療組予穴位埋線聯(lián)合天王補(bǔ)心丸，穴取心俞和腎俞，2周埋1次，共治療4周。結(jié)果治療組總有效率為81.25%，對(duì)照組為78.13%，治療組在改善睡眠質(zhì)量和日間功能障礙評(píng)分均明顯優(yōu)于對(duì)照組。

8 小 結(jié)

近5年來(lái)，針灸治療PMI的臨床報(bào)道頗多，治療手段豐富，均具有療效確切、無(wú)不良反應(yīng)的優(yōu)勢(shì)。作為一種綠色療法，針灸在療效上較西醫(yī)鎮(zhèn)靜催眠藥治療具有顯著的優(yōu)勢(shì)，既可改善其失眠癥狀，也可調(diào)節(jié)其伴隨的焦慮抑郁情緒和內(nèi)分泌相關(guān)激素水平，提高其生活質(zhì)量。在選穴方面，多采用頭部穴位和遠(yuǎn)端穴位相結(jié)合，體現(xiàn)了“經(jīng)脈所過(guò)，主治所及”的思想。操作上，眾多醫(yī)家采用針刺、艾灸、腹針、耳穴、溫針灸、針灸綜合療法以及針?biāo)幗Y(jié)合等針灸治療技術(shù)，從取穴、操作、療程、辨證等對(duì)PMI進(jìn)行全方位診治，取得了一定的療效，也豐富針灸治療學(xué)內(nèi)容。現(xiàn)階段關(guān)于針灸治療PMI的臨床研究尚存在以下問(wèn)題：①樣本量較少，研究多集中在一些散在的臨床觀察報(bào)道，尚缺多中心大樣本的可行度高的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)；②針灸方法眾多，包括針刺、艾灸、腹針、耳穴、溫針灸、針灸綜合療法以及針?biāo)幗Y(jié)合等，報(bào)道參差不齊，在治法選擇方面仍以普通針刺為主，但對(duì)其他療法的研究尚少，且各地對(duì)癥狀的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)和療程設(shè)定尚不統(tǒng)一，影響研究過(guò)程的可信度和客觀化；③目前對(duì)于結(jié)局指標(biāo)，多采用PSQI、KMI、HAMA、HAMD等量表以及內(nèi)分泌相關(guān)性激素水平進(jìn)行評(píng)估，尚缺客觀的基礎(chǔ)應(yīng)用研究指標(biāo)?，F(xiàn)代研究表明，針灸可通過(guò)多種作用途徑如中樞神經(jīng)系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)等干預(yù)失眠[34]。未來(lái)臨床研究可從現(xiàn)代先進(jìn)技術(shù)如經(jīng)顱多普勒(TCD)、腦電圖(EEG)以及實(shí)驗(yàn)室生化指標(biāo)如單胺類(lèi)神經(jīng)遞質(zhì)、抑制性神經(jīng)遞質(zhì)等入手，采用中西醫(yī)理論，為經(jīng)穴特異性研究提供一定的依據(jù)。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。