范月玲 王春蒲 高建偉 鄧俊平 宋宏 馮苗 商亞麗 李清桃 張重輝 張彥萍 李仁忠

我國(guó)《“十三五”全國(guó)結(jié)核病防治規(guī)劃》[1]及《遏制結(jié)核病行動(dòng)計(jì)劃(2019—2022年)》[2]均明確要求推廣結(jié)核病新診斷技術(shù)，最大限度發(fā)現(xiàn)患者，使肺結(jié)核患者病原學(xué)陽(yáng)性率達(dá)到50%。山西省臨汾市面臨肺結(jié)核發(fā)現(xiàn)水平低、肺結(jié)核病原學(xué)陽(yáng)性率和耐藥肺結(jié)核發(fā)現(xiàn)率低等重大挑戰(zhàn)。2018年，臨汾市全市人口448.15萬(wàn)，肺結(jié)核報(bào)告發(fā)病率為35.4/10萬(wàn)；其所轄的大寧縣及永和縣曾是國(guó)家級(jí)貧困縣，人口分別為6.68萬(wàn)和6.58萬(wàn)，肺結(jié)核報(bào)告發(fā)病率(分別為46.4/10萬(wàn)和45.3/10萬(wàn))，均高于全市平均水平(35.4/10萬(wàn))及全省平均水平(32.6/10萬(wàn))。

臨汾市第三人民醫(yī)院為臨汾市市級(jí)結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)院，也是市政府所在地堯都區(qū)的結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)院，承擔(dān)全市耐藥結(jié)核病診治、堯都區(qū)結(jié)核病診治的職責(zé)。臨汾市所轄的17個(gè)縣(區(qū)、市)中，距離臨汾市第三人民醫(yī)院最近的為襄汾縣和洪洞縣，均為23公里。實(shí)施“探索提高貧困地區(qū)肺結(jié)核發(fā)現(xiàn)”項(xiàng)目的永和縣距離最遠(yuǎn)，為110公里；大寧縣距離為81公里。2019年1月，大寧縣及永和縣開(kāi)始實(shí)施“探索提高貧困地區(qū)肺結(jié)核發(fā)現(xiàn)”項(xiàng)目。本研究旨在通過(guò)對(duì)2019—2020年臨汾市及大寧縣、永和縣肺結(jié)核患者、病原學(xué)陽(yáng)性肺結(jié)核患者及利福平耐藥肺結(jié)核患者登記變化情況等進(jìn)行分析，為優(yōu)化臨汾市結(jié)核病防控策略提供科學(xué)依據(jù)。

資料和方法

一、資料來(lái)源

2018—2020年《中國(guó)疾病預(yù)防控制信息系統(tǒng)》及其子系統(tǒng)《結(jié)核病管理信息系統(tǒng)》和“探索提高貧困地區(qū)肺結(jié)核發(fā)現(xiàn)”項(xiàng)目月報(bào)表。

二、研究方法

1.從《中國(guó)疾病預(yù)防控制信息系統(tǒng)》中導(dǎo)出臨汾市各縣區(qū)人口數(shù)、肺結(jié)核報(bào)告發(fā)病率等數(shù)據(jù)；從《結(jié)核病管理信息系統(tǒng)》中導(dǎo)出2018—2020年臨汾市、大寧縣、永和縣分年度肺結(jié)核患者發(fā)現(xiàn)和藥物敏感(簡(jiǎn)稱“藥敏”)篩查等數(shù)據(jù)；匯總2019—2020年臨汾市“探索提高貧困地區(qū)肺結(jié)核發(fā)現(xiàn)”月報(bào)表數(shù)據(jù)。以2018年數(shù)據(jù)為基線，對(duì)臨汾市、大寧縣、永和縣2019—2020年的患者發(fā)現(xiàn)情況等觀察數(shù)據(jù)進(jìn)行比較分析(注：本文肺結(jié)核數(shù)據(jù)中不包括結(jié)核性胸膜炎患者)。

2.根據(jù)“探索提高貧困地區(qū)肺結(jié)核發(fā)現(xiàn)”項(xiàng)目實(shí)施方案，設(shè)計(jì)了訪談提綱，與大寧縣及永和縣衛(wèi)生健康和體育局、定點(diǎn)醫(yī)院門診及實(shí)驗(yàn)室工作人員、縣疾病預(yù)防控制中心相關(guān)人員，以及肺結(jié)核患者就縣醫(yī)院開(kāi)展結(jié)核病分子診斷、患者去臨汾市第三人民醫(yī)院就診是否增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)等問(wèn)題進(jìn)行了小組訪談。

三、診斷流程

1.項(xiàng)目縣診斷流程：對(duì)大寧縣及永和縣存在肺結(jié)核可疑癥狀者進(jìn)行痰涂片檢查，同時(shí)送痰標(biāo)本至臨汾市第三人民醫(yī)院進(jìn)行GeneXpert MTB/RIF(簡(jiǎn)稱“Xpert”)檢測(cè)；就診于臨汾市第三人民醫(yī)院的肺結(jié)核可疑癥狀者同時(shí)開(kāi)展痰涂片和Xpert檢測(cè)。對(duì)檢測(cè)為利福平耐藥/Xpert檢測(cè)陽(yáng)性患者進(jìn)行痰培養(yǎng)檢查，然后再進(jìn)行其他藥物的藥敏篩查和耐多藥診斷。Xpert檢測(cè)試劑由項(xiàng)目提供，患者免費(fèi)進(jìn)行檢測(cè)。

2.非項(xiàng)目縣診斷流程：對(duì)存在肺結(jié)核可疑癥狀者先進(jìn)行痰涂片檢查，涂片陰性者進(jìn)行環(huán)介導(dǎo)等溫?cái)U(kuò)增或交叉引物分子檢測(cè)，對(duì)分子檢測(cè)陽(yáng)性標(biāo)本進(jìn)行培養(yǎng)，培養(yǎng)陽(yáng)性菌株送臨汾市第三人民醫(yī)院進(jìn)行耐藥性檢測(cè)。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

使用Excel 2010軟件建立數(shù)據(jù)庫(kù)并進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入，采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析處理。計(jì)數(shù)資料以“百分率(%)”描述，采用χ2檢驗(yàn)或趨勢(shì)χ2檢驗(yàn)進(jìn)行比較，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、基本情況

2018年，臨汾市全市人口為448.15萬(wàn)，肺結(jié)核報(bào)告發(fā)病率為35.4/10萬(wàn)，大寧縣(46.4/10萬(wàn))和永和縣(45.3/10萬(wàn))肺結(jié)核報(bào)告發(fā)病率高于全市平均水平。從2016年起，省衛(wèi)生健康委員會(huì)陸續(xù)為各縣配備了結(jié)核病分子診斷設(shè)備，分別為8臺(tái)環(huán)介導(dǎo)等溫?cái)U(kuò)增儀器、9臺(tái)交叉引物儀器，同時(shí)為市級(jí)配備了熔解曲線檢測(cè)設(shè)備，用于耐藥結(jié)核病的快速診斷。2019年為完成“探索提高貧困地區(qū)肺結(jié)核發(fā)現(xiàn)”項(xiàng)目目標(biāo)，為市級(jí)配備了Xpert檢驗(yàn)設(shè)備。見(jiàn)表1。

表1 2018年臨汾市肺結(jié)核報(bào)告及實(shí)驗(yàn)室配備情況

二、肺結(jié)核患者發(fā)現(xiàn)情況

2018—2020年臨汾市共登記肺結(jié)核患者4094例，病原學(xué)陽(yáng)性患者1570例，病原學(xué)陽(yáng)性率為38.3%。各年度縣級(jí)、市級(jí)及合計(jì)發(fā)現(xiàn)的肺結(jié)核患者中，病原學(xué)陽(yáng)性率均呈逐年上升趨勢(shì)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表2。

表2 2018—2020年臨汾市肺結(jié)核患者發(fā)現(xiàn)情況

2018—2020年各年度發(fā)現(xiàn)的肺結(jié)核患者中，由市級(jí)(臨汾市第三人民醫(yī)院)診斷的肺結(jié)核患者比例、病原學(xué)陽(yáng)性患者比例逐年升高。到2020年，市級(jí)診斷的肺結(jié)核患者、病原學(xué)陽(yáng)性患者比例分別為53.4%和59.2%；17個(gè)縣區(qū)中，除大寧縣及永和縣外，浮山、洪洞、安澤、翼城縣的活動(dòng)性肺結(jié)核患者中，超過(guò)50%的患者為市級(jí)診斷，浮山、洪洞、安澤、翼城、襄汾縣的病原學(xué)陽(yáng)性患者中，超過(guò)50%的患者為市級(jí)診斷。見(jiàn)表3。

表3 臨汾市各縣(區(qū)、市)2018—2020年發(fā)現(xiàn)的肺結(jié)核患者中市級(jí)診斷情況

三、病原學(xué)陽(yáng)性患者藥敏篩查及利福平耐藥患者發(fā)現(xiàn)情況

表4 2018—2020年臨汾市藥敏篩查情況

表5 臨汾市各縣(區(qū)、市)2018—2020年藥敏篩查情況

四、大寧縣及永和縣初診患者情況及與相關(guān)人員訪談結(jié)果

表6 大寧縣及永和縣2018—2020年初診患者就診情況

2.患者發(fā)現(xiàn)情況：2018—2020年，大寧縣及永和縣共發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核患者167例，其中82例為市級(jí)診斷，市級(jí)診斷比例為49.1%。發(fā)現(xiàn)63例病原學(xué)陽(yáng)性患者，病原學(xué)陽(yáng)性率為37.7%，其中41例為市級(jí)診斷，市級(jí)診斷比例為65.1%。2018—2020年病原學(xué)陽(yáng)性率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=170.407，P=0.000)。大寧縣發(fā)現(xiàn)的患者中，肺結(jié)核患者、病原學(xué)陽(yáng)性患者市級(jí)診斷比例均高于永和縣。2018—2020年對(duì)病原學(xué)陽(yáng)性患者進(jìn)行藥敏篩查，大寧縣進(jìn)行藥敏檢測(cè)的32例患者中未發(fā)現(xiàn)利福平耐藥患者，永和縣進(jìn)行藥敏檢測(cè)的19例患者發(fā)現(xiàn)4例利福平耐藥患者。大寧縣及永和縣肺結(jié)核患者發(fā)現(xiàn)、藥敏篩查情況分別見(jiàn)表3、表5和表7。

表7 大寧縣及永和縣2018—2020年肺結(jié)核患者發(fā)現(xiàn)情況

3.與相關(guān)人員訪談結(jié)果：根據(jù)項(xiàng)目實(shí)施方案，國(guó)家級(jí)和省級(jí)項(xiàng)目管理人員于2020年與大寧縣及永和縣衛(wèi)生健康和體育局、定點(diǎn)醫(yī)院門診及實(shí)驗(yàn)室工作人員(10名)、縣疾病預(yù)防控制中心相關(guān)人員(10名)、肺結(jié)核患者(20例)就縣醫(yī)院開(kāi)展結(jié)核病分子診斷、患者去臨汾市第三人民醫(yī)院就診是否增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)等問(wèn)題進(jìn)行了訪談。結(jié)果顯示：(1)大寧縣及永和縣均配備了環(huán)介導(dǎo)等溫?cái)U(kuò)增技術(shù)設(shè)備，試劑由省級(jí)統(tǒng)一配發(fā)，由于經(jīng)費(fèi)有限，試劑不能滿足需求，縣級(jí)又無(wú)結(jié)核病配套經(jīng)費(fèi)，不能自行購(gòu)買試劑，分子診斷設(shè)備不能常規(guī)開(kāi)展工作。(2)85.0%(17/20)的受訪肺結(jié)核患者認(rèn)為市級(jí)醫(yī)院診療水平高，愿意去臨汾市第三人民醫(yī)院就診，雖然去市級(jí)就診會(huì)增加經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，但能承受。(3)40名受訪人員中，75.0%(30/40)認(rèn)為送菌株或痰標(biāo)本去臨汾市第三人民醫(yī)院是可行的，但醫(yī)院門診醫(yī)師和實(shí)驗(yàn)室人員擔(dān)心醫(yī)院人員不足，影響標(biāo)本運(yùn)送；8例患者擔(dān)心標(biāo)本運(yùn)送不及時(shí)，影響診斷。

討 論

2018年10月，中國(guó)疾病預(yù)防控制中心聯(lián)合強(qiáng)生戰(zhàn)略合作伙伴在江西、陜西和山西實(shí)施了“探索提高貧困地區(qū)肺結(jié)核發(fā)現(xiàn)”項(xiàng)目，旨在通過(guò)實(shí)施一系列項(xiàng)目活動(dòng)[3]，提高經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)肺結(jié)核患者發(fā)現(xiàn)水平。臨汾市及大寧縣、永和縣參與該項(xiàng)目，并于2019年1月正式實(shí)施。根據(jù)項(xiàng)目實(shí)施方案，在臨汾市第三人民醫(yī)院及大寧縣、永和縣對(duì)疑似患者同時(shí)開(kāi)展痰涂片、痰培養(yǎng)、分子生物學(xué)診斷技術(shù)，以提高病原學(xué)診斷陽(yáng)性率。

本研究對(duì)臨汾市及大寧縣、永和縣項(xiàng)目實(shí)施前的2018年與項(xiàng)目實(shí)施期間的2019—2020年肺結(jié)核患者發(fā)現(xiàn)、藥敏篩查等情況進(jìn)行比較和分析，結(jié)果顯示臨汾市、大寧縣、永和縣2018—2020年病原學(xué)陽(yáng)性率、藥敏篩查率均呈逐年上升趨勢(shì)，且差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。一方面是由于項(xiàng)目流程加強(qiáng)了病原學(xué)陽(yáng)性患者的發(fā)現(xiàn)；另一方面可能是臨汾市第三人民醫(yī)院使用Xpert診斷技術(shù)后，病原學(xué)陽(yáng)性率、藥敏篩查率均得到提升，與路麗蘋等[4]和劉靜等[5]的研究結(jié)果基本一致。

研究還發(fā)現(xiàn)，2018—2020年在17個(gè)縣區(qū)中，除項(xiàng)目縣(大寧縣及永和縣)因按項(xiàng)目要求定期將患者標(biāo)本送市級(jí)診斷外，浮山、洪洞、安澤、翼城縣的肺結(jié)核患者、病原學(xué)陽(yáng)性患者超過(guò)50%為市級(jí)診斷，且距離臨汾市第三人民醫(yī)院越近，病原學(xué)陽(yáng)性患者為市級(jí)醫(yī)院診斷的比例越高。此結(jié)果與《“十三五”全國(guó)結(jié)核病防治規(guī)劃》中，加強(qiáng)結(jié)核病防治服務(wù)體系建設(shè)、推進(jìn)結(jié)核病分級(jí)診療和患者健康管理服務(wù)等方面的要求[1]，以及“基本實(shí)現(xiàn)普通肺結(jié)核患者診治不出縣”[6]的分級(jí)診療要求并不相符。這是由于目前的醫(yī)療保障體系中，普通肺結(jié)核門診報(bào)銷比例低，有些地方雖然納入門診特定病和門診慢性病報(bào)銷范圍，但實(shí)施過(guò)程中不盡如人意，加之患者對(duì)當(dāng)?shù)卦\療水平不信任，造成患者越級(jí)就診的現(xiàn)狀[7]。

對(duì)項(xiàng)目縣相關(guān)人員的訪談結(jié)果顯示，縣級(jí)雖然配備了分子診斷設(shè)備，但因試劑由省級(jí)每年一次性免費(fèi)供應(yīng)，試劑使用量申請(qǐng)不好掌握，多了擔(dān)心過(guò)期，少了擔(dān)心不夠用，且患者不愿在當(dāng)?shù)鼐驮\，分子生物學(xué)診斷設(shè)備不能正常使用。另一方面，大多數(shù)受訪者認(rèn)為患者就診于市級(jí)醫(yī)院雖然增加了經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，但可以承受。因此，將患者標(biāo)本送至市級(jí)醫(yī)院也不失為一種減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的解決方案，標(biāo)本運(yùn)輸費(fèi)用從中央補(bǔ)助地方結(jié)核病防治項(xiàng)目經(jīng)費(fèi)中支出。

綜合以上結(jié)果，臨汾市第三人民醫(yī)院為大寧縣和永和縣提供了全面的結(jié)核病分子生物學(xué)檢測(cè)服務(wù)，同時(shí)也為其他縣提供了部分服務(wù)。如果在項(xiàng)目現(xiàn)有實(shí)施方案的基礎(chǔ)上，繼續(xù)優(yōu)化或完善診療流程，各縣區(qū)在當(dāng)?shù)夭杉细裉禈?biāo)本及時(shí)統(tǒng)一送至臨汾市第三人民醫(yī)院進(jìn)行檢測(cè)，利用現(xiàn)有市、縣結(jié)核病防控網(wǎng)絡(luò)，及時(shí)將檢測(cè)結(jié)果通知各縣區(qū)，這樣做既可以減輕結(jié)核病患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、方便普通肺結(jié)核患者及時(shí)得到診斷和治療，達(dá)到普通患者診治不出縣的目的，同時(shí)還可以緩解縣區(qū)結(jié)核病實(shí)驗(yàn)室人員少的壓力；又可以利用有限的資源集中精力打造生物安全要求高、實(shí)驗(yàn)室建設(shè)和檢測(cè)設(shè)備投入高和技術(shù)要求高的高水準(zhǔn)實(shí)驗(yàn)室；并通過(guò)集中檢測(cè)保證檢測(cè)質(zhì)量和提高儀器的使用效率[8]，從而及時(shí)發(fā)現(xiàn)病原學(xué)陽(yáng)性患者并進(jìn)行藥敏篩查，達(dá)到精準(zhǔn)診斷和治療的目的。這不失為解決目前肺結(jié)核病原學(xué)陽(yáng)性率低、藥敏篩查率低的一種對(duì)策。

2020年肺結(jié)核患者發(fā)現(xiàn)減少，這可能與2020年新型冠狀病毒肺炎的流行有關(guān)。新型冠狀病毒肺炎流行期間，全省85%的結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)院被定為新型冠狀病毒肺炎診治單位，結(jié)核病可疑癥狀者到醫(yī)院就診被限制，導(dǎo)致就診比例下降，這與世界衛(wèi)生組織報(bào)告的“2020年個(gè)別國(guó)家結(jié)核病診斷和治療總數(shù)下降”的結(jié)果一致。本研究中永和縣發(fā)現(xiàn)的利福平耐藥肺結(jié)核患者例數(shù)高于大寧縣，原因還有待進(jìn)一步探索。此外，臨汾市使用Xpert分子生物學(xué)檢測(cè)技術(shù)時(shí)間較短，有關(guān)工作流程還需進(jìn)一步完善，其效果有待繼續(xù)觀察。