蘇偉 李仁忠 阮云洲 姜佳雯 王萌 謝添 王忠生 許晚光 方冠臣 曾燕 湯文芳

中國(guó)是結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國(guó)家，長(zhǎng)期以來結(jié)核病防治面臨的挑戰(zhàn)之一是患者病原學(xué)陽(yáng)性率偏低，超半數(shù)沒有實(shí)驗(yàn)室確診依據(jù)[1]，其中，痰標(biāo)本質(zhì)量不合格是重要因素之一。2018年全國(guó)8個(gè)省25個(gè)地市和縣區(qū)級(jí)結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)調(diào)查顯示，痰標(biāo)本不合格率高達(dá)40.0%，地市級(jí)和縣區(qū)級(jí)肺結(jié)核患者病原學(xué)陽(yáng)性率僅為30.7%和23.7%[2]。分子生物學(xué)檢測(cè)技術(shù)[如GeneXpert MTB/RIF(簡(jiǎn)稱“Xpert”)]的引入提高了結(jié)核病患者的病原學(xué)陽(yáng)性率，Xpert檢測(cè)標(biāo)本需要的最低單位細(xì)菌量遠(yuǎn)少于痰涂片[3]，但任何敏感的檢測(cè)工具，都須以合格的檢測(cè)標(biāo)本作為保證檢測(cè)質(zhì)量的前提。為探討痰標(biāo)本質(zhì)量對(duì)肺結(jié)核患者病原學(xué)陽(yáng)性檢出率的影響，以及探尋有效的留痰干預(yù)措施，本研究選取江西省贛州市5個(gè)縣(區(qū))為研究試點(diǎn)，開展了初診肺結(jié)核患者留痰質(zhì)量的干預(yù)研究。

資料和方法

1.研究地區(qū)：選取江西省贛州市5個(gè)縣(區(qū))作為痰標(biāo)本干預(yù)試點(diǎn)地區(qū)。具體選擇標(biāo)準(zhǔn)：(1)初診肺結(jié)核可疑癥狀者數(shù)量較多；(2)當(dāng)?shù)亟Y(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)院能夠配合開展試點(diǎn)研究，研究期間承諾指定1名護(hù)士專門負(fù)責(zé)門診就診患者的痰標(biāo)本留取工作；(3)肺結(jié)核患者病原學(xué)陽(yáng)性率相對(duì)較低。根據(jù)上述標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)專家研討，確定在贛州市贛縣區(qū)、南康區(qū)、于都縣、會(huì)昌縣、尋烏縣開展試點(diǎn)研究。

2.研究對(duì)象：采用社區(qū)干預(yù)試驗(yàn)的研究方法，以2020年3—7月診斷的771例初診肺結(jié)核患者作為對(duì)照組，以2020年8—12月診斷的645例初診肺結(jié)核患者作為干預(yù)組；對(duì)照組根據(jù)醫(yī)囑自行留痰，無護(hù)士現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)及輔助留痰，干預(yù)組實(shí)施留痰干預(yù)措施。比較干預(yù)組和對(duì)照組研究對(duì)象病原學(xué)陽(yáng)性檢出率的差異；對(duì)干預(yù)組研究對(duì)象即時(shí)痰、晨痰、夜間痰等3份痰標(biāo)本留取的比例及質(zhì)量，以及各項(xiàng)留痰干預(yù)措施實(shí)施情況進(jìn)行分析。

3.留痰干預(yù)措施：(1)門診醫(yī)生告知就診的肺結(jié)核可疑癥狀者痰檢的重要意義，以及為什么需要留取即時(shí)痰、夜間痰和晨痰，并通知護(hù)士現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)患者留痰。(2)護(hù)士為患者發(fā)放留痰宣傳折頁(yè)，示范并指導(dǎo)患者掌握從肺部深處咳痰的方法，現(xiàn)場(chǎng)留取即時(shí)痰標(biāo)本(留痰地點(diǎn)應(yīng)符合感染控制要求)。如患者確實(shí)無痰，可指導(dǎo)或協(xié)助患者采取以下方法：①用鼻子和嘴對(duì)著裝有開水的容器，吸入大量熱蒸汽；②爬樓梯或來回走動(dòng)；③護(hù)士協(xié)助扣背排痰；④對(duì)胸部X線攝片(簡(jiǎn)稱“胸片”)顯示為疑似肺結(jié)核患者如仍無痰咳出，可用霧化誘導(dǎo)痰技術(shù)留痰。告知患者回家留取夜間痰和晨痰注意事項(xiàng)。(3)護(hù)士對(duì)患者留取的痰標(biāo)本進(jìn)行初步評(píng)估是否合格，如為不合格標(biāo)本，患者需要按上述留痰方法再次留取。對(duì)于通過宣教并經(jīng)2次及以上輔助留痰后痰標(biāo)本仍不合格或確無痰者，無須繼續(xù)留痰。具體留痰干預(yù)流程見圖1。

圖1 留痰質(zhì)量干預(yù)流程

4.相關(guān)定義：(1)合格痰標(biāo)準(zhǔn)[4]：為肺部深處咳出的分泌物，性狀一般為干酪痰、血痰或黏液痰，標(biāo)本量一般在3～5 ml(覆蓋滿痰盒底部)，如為唾液則為不合格標(biāo)本。(2)疑似肺結(jié)核患者：指有肺結(jié)核可疑癥狀，尚未開展分枝桿菌病原學(xué)檢測(cè)，但經(jīng)胸部影像學(xué)檢查顯示異常且不能排除肺結(jié)核的患者。

5.質(zhì)量控制：試點(diǎn)地區(qū)均成立痰標(biāo)本留取質(zhì)量干預(yù)工作組，成員包括結(jié)核科室主任、門診醫(yī)生、護(hù)士和實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)人員。其中，結(jié)核科室主任負(fù)責(zé)留痰的總體組織和協(xié)調(diào)工作，門診設(shè)有1名護(hù)士負(fù)責(zé)痰質(zhì)量干預(yù)。結(jié)核門診醫(yī)生和護(hù)士均接受培訓(xùn)，使其充分了解痰標(biāo)本留取質(zhì)量對(duì)肺結(jié)核診斷的重要性。建立痰標(biāo)本質(zhì)量干預(yù)登記數(shù)據(jù)庫(kù)，對(duì)留痰相關(guān)信息和檢測(cè)結(jié)果及時(shí)錄入?？h區(qū)級(jí)疾病預(yù)防控制中心每月對(duì)留痰干預(yù)實(shí)施情況進(jìn)行督導(dǎo)檢查，并查閱痰標(biāo)本質(zhì)量干預(yù)登記信息；地市級(jí)疾病預(yù)防控制中心人員定期復(fù)核錄入的數(shù)據(jù)信息。

結(jié) 果

1.基本情況：對(duì)照組為771例肺結(jié)核患者，平均年齡(50.5±18.1)歲；干預(yù)組為645例肺結(jié)核患者，平均年齡(52.6±17.7)歲；兩組均以40～60歲年齡組占比最高，且均以男性患者為主(均約為女性的3倍)。5個(gè)縣(區(qū))中于都縣納入研究對(duì)象最多，最少為尋烏縣。兩組研究對(duì)象基本情況差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性(表1)。

表1 肺結(jié)核患者基本特征在對(duì)照組與干預(yù)組中的分布情況比較

2.病原學(xué)陽(yáng)性檢出率：對(duì)照組病原學(xué)陽(yáng)性檢出率為53.7%，明顯低于干預(yù)組的病原學(xué)陽(yáng)性檢出率(64.3%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。各縣(區(qū))干預(yù)組患者病原學(xué)陽(yáng)性檢出率均較對(duì)照組有提高，其中，贛縣區(qū)和于都縣干預(yù)組病原學(xué)陽(yáng)性檢出率明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表2)。

表2 不同地區(qū)對(duì)照組和干預(yù)組肺結(jié)核患者病原學(xué)陽(yáng)性檢出率的比較

干預(yù)組痰涂片鏡檢和Xpert檢測(cè)陽(yáng)性率分別為51.6%(316/612)和62.4%(394/631)，均明顯高于對(duì)照組[分別為42.1%(313/743)和55.0%(396/720)]，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2值分別為12.196和7.667，P值分別為0.000和0.006)。其中，干預(yù)組痰涂片鏡檢陰性者經(jīng)Xpert檢測(cè)陽(yáng)性率為28.3%(93/329)，明顯高于對(duì)照組的20.3%(93/458)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.114，P=0.043)。

3.留痰比例及質(zhì)量：干預(yù)組患者即時(shí)痰留取比例為99.5%，合格率為90.0%；晨痰留取比例為95.5%，合格率為88.1%；夜間痰留取比例為88.7%，合格率為88.6%。各試點(diǎn)干預(yù)組患者痰標(biāo)本合格率均超過80%；其中，尋烏縣干預(yù)組患者晨痰和夜間痰留取比例較低，分別為67.9%和39.3%(表3)。

表3 實(shí)施留痰干預(yù)措施后各試點(diǎn)地區(qū)肺結(jié)核患者即時(shí)痰、晨痰、夜間痰留取比例及質(zhì)量

4.即時(shí)痰留痰干預(yù)方式：干預(yù)組即時(shí)痰留取主要是醫(yī)生對(duì)患者進(jìn)行留痰宣教，由護(hù)士現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)后直接留痰，占77.1%(495/642)；其次為吸入熱蒸汽的方式留痰，占10.1%(65/642)；通過爬樓梯和扣背方式留痰者各占4.7%(30/642)；另有3.6%(23/642)的患者進(jìn)行了霧化吸入。各試點(diǎn)地區(qū)中，直接留痰比例最高的為南康區(qū)，達(dá)96.3%(157/163)；采用吸入熱蒸汽、爬樓梯或走動(dòng)，以及扣背輔助留痰干預(yù)比例最高的為贛縣區(qū)，分別達(dá)19.6%(10/51)、19.6%(10/51)和11.8%(6/51)；采用霧化吸入引痰比例最高的是于都縣，為7.2%(19/263)。

討 論

準(zhǔn)確和快速檢測(cè)出肺結(jié)核患者的病原學(xué)依據(jù)，對(duì)于提高患者治愈率、降低死亡率和減少結(jié)核傳播至關(guān)重要。肺結(jié)核是以痰液病原學(xué)(包括細(xì)菌學(xué)、分子生物學(xué))檢測(cè)陽(yáng)性作為確診依據(jù)[5]。研究發(fā)現(xiàn)，我國(guó)部分地區(qū)的病原學(xué)陰性肺結(jié)核患者中有9.7%為誤診或過診[6]。提升痰標(biāo)本質(zhì)量可以提高肺結(jié)核患者的病原學(xué)陽(yáng)性檢出率，是結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國(guó)家最符合成本效益的患者發(fā)現(xiàn)方式[7-9]。

本研究對(duì)初診肺結(jié)核患者的留痰質(zhì)量進(jìn)行干預(yù)，結(jié)果顯示，干預(yù)組肺結(jié)核患者總體病原學(xué)陽(yáng)性檢出率較對(duì)照組明顯提高。有研究顯示，提高痰標(biāo)本質(zhì)量可以增加肺結(jié)核患者的涂片鏡檢陽(yáng)性率[8,10]。本研究進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)，對(duì)檢測(cè)標(biāo)本菌量要求較低的Xpert檢測(cè)，在實(shí)施留痰干預(yù)措施提高痰液質(zhì)量后，其檢測(cè)陽(yáng)性率也明顯提高，與 Jiang等[11]研究結(jié)果一致；尤其對(duì)痰涂片鏡檢陰性肺結(jié)核患者再次進(jìn)行Xpert檢測(cè)時(shí)，其檢測(cè)陽(yáng)性率也明顯高于對(duì)照組?？梢?，盡管Xpert檢測(cè)有較高的敏感度，但仍需要高質(zhì)量的檢測(cè)標(biāo)本才能在實(shí)際應(yīng)用中充分發(fā)揮其檢測(cè)性能。

晨痰和夜間痰大部分來自肺的深部，多為干酪樣痰、黏液痰和血痰，是合格的痰標(biāo)本，抗酸桿菌檢出率較即時(shí)痰高。我國(guó)結(jié)核病防治規(guī)劃中要求對(duì)初診肺結(jié)核可疑癥狀者應(yīng)留取即時(shí)痰、晨痰和夜間痰。本研究試點(diǎn)地區(qū)中，部分地區(qū)在實(shí)施留痰干預(yù)措施后，患者的晨痰和夜間痰留取比例仍不高，尤其是尋烏縣患者夜間痰留取比例不足40%。究其原因，尋烏縣地處山區(qū)，絕大部分患者因往返縣級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院路途較遠(yuǎn)，拒絕再次送檢晨痰和夜間痰，但即時(shí)痰留取比例較高，僅1例患者未留即時(shí)痰，其病原學(xué)陽(yáng)性檢出率也超過了70%。Das等[12]研究顯示,肺結(jié)核患者痰涂片鏡檢陽(yáng)性更多受留取痰標(biāo)本份數(shù)的影響，即時(shí)痰或晨痰對(duì)檢測(cè)結(jié)果影響不大；并建議在HIV感染率低的情況下，間隔1～2 h采集足夠數(shù)量的即時(shí)痰標(biāo)本。因此，在患者確實(shí)無法留取晨痰和夜間痰的情況下，應(yīng)保證其即時(shí)痰的留取質(zhì)量和數(shù)量。

本次研究中，在各項(xiàng)輔助留痰干預(yù)措施中，因?yàn)楹?jiǎn)便易行，吸入熱蒸汽、爬樓梯或走動(dòng)和扣背輔助應(yīng)用最多，在試點(diǎn)地區(qū)中病原學(xué)陽(yáng)性檢出率提升最為明顯的贛縣區(qū)，約40%的患者借助了簡(jiǎn)易輔助留痰方式。盡管霧化吸入引痰相對(duì)其他留痰干預(yù)方式較為復(fù)雜，患者需要吸入霧化的高滲鹽水，通過對(duì)氣道的濕潤(rùn)和高滲刺激作用引出支氣管深部痰液，但霧化吸入屬于無創(chuàng)性檢查，相比行纖維支氣管鏡進(jìn)行肺泡灌洗采集標(biāo)本更安全、便宜，易于被患者接受[13-14]?？h區(qū)級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院對(duì)于確實(shí)無痰的肺結(jié)核患者，完全可以應(yīng)用霧化吸入引痰技術(shù)進(jìn)行痰液采集。本次試點(diǎn)地區(qū)中有4個(gè)縣(區(qū))對(duì)患者實(shí)施了霧化吸入引痰措施，其中，病原學(xué)陽(yáng)性檢出率提升較多的于都縣中，有7.2%的患者通過霧化吸入引痰技術(shù)留取痰標(biāo)本。因此，如能對(duì)患者進(jìn)行積極的留痰指導(dǎo)和輔助留痰措施，借助目前分子生物學(xué)檢測(cè)技術(shù)，或可使結(jié)核病患者的病原學(xué)陽(yáng)性率達(dá)到或超過國(guó)家“十三五”結(jié)核病防治規(guī)劃要求的50%病原學(xué)陽(yáng)性率的指標(biāo)[15]。

本次留痰干預(yù)措施實(shí)施中，為患者提供了痰標(biāo)本留取宣傳折頁(yè)，以圖片和文字的形式對(duì)留痰的意義、方法及注意事項(xiàng)進(jìn)行了描述，并由護(hù)士為患者進(jìn)行講解。研究表明，僅由醫(yī)生提供簡(jiǎn)單的教育手冊(cè)，不對(duì)患者進(jìn)行指導(dǎo)，并沒有提高肺結(jié)核病患者的原學(xué)陽(yáng)性檢出率[16]；而另一項(xiàng)研究顯示，在低收入國(guó)家，為患者播放留痰視頻，可以明顯提高痰檢陽(yáng)性率，是一種非常具有成本效益的干預(yù)措施[17]。這提示我們對(duì)文字留痰宣傳資料，以及在我國(guó)結(jié)核病門診常見的留痰示意掛圖等，需要有醫(yī)護(hù)人員為患者提供講解，尤其是對(duì)老年和文化水平不高的患者。另外，可以嘗試為留痰者播放留痰視頻資料，在沒有醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)的情況下，也可以達(dá)到事半功倍的效果。

綜上所述，通過提高痰標(biāo)本質(zhì)量，可以提高肺結(jié)核患者的病原學(xué)陽(yáng)性檢出率，敏感度高的檢測(cè)技術(shù)同樣需要合格的痰標(biāo)本才能保證其發(fā)揮檢測(cè)性能。對(duì)于疑似肺結(jié)核患者，在其留取痰標(biāo)本的過程中，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)給予必要的留痰方法的指導(dǎo)，使其充分了解痰標(biāo)本留取的重要性，鼓勵(lì)其自主排痰，或使用簡(jiǎn)便的輔助排痰方法；對(duì)于確實(shí)無痰或少痰患者可借助霧化吸入引痰方式；對(duì)于確有困難無法留取晨痰和夜間痰的患者，應(yīng)保證其即時(shí)痰留取質(zhì)量和份數(shù)。