曹國慧 馮惠平

(1.河北大學(xué)附屬醫(yī)院，河北 保定 071000； 2.河北大學(xué)附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科，河北 保定 071000)

急性下壁心肌梗死的罪犯血管大部分由右冠狀動脈(right coronary artery，RCA)閉塞引起(約為80%)，其余少部分由左回旋支(left circumferential，LCX)閉塞引起(約為20%)[1-4]，極少數(shù)由發(fā)育較長的走行至后室間溝的粗大前降支閉塞所致。急性下壁心肌梗死患者的預(yù)后在很大程度上由梗死相關(guān)動脈病變部位決定，RCA病變預(yù)后較差，尤其是RCA近端閉塞易合并右心室梗死[5](但也有研究顯示右心室梗死心電圖征象并不罕見，但其中只有一半患者RCA為罪犯血管[6])；而LCX閉塞引起的心肌梗死預(yù)后相對較好，但行急診經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(percutaneous coronary intervention，PCI)后發(fā)生心肌梗死后綜合征等并發(fā)癥的危險性較高。隨心肌梗死時間的延長，壞死心肌面積越廣，患者猝死風(fēng)險越高，因而需快速識別罪犯血管并對其實(shí)施相關(guān)處理以改善患者預(yù)后[7-9]。臨床需尋找診斷準(zhǔn)確性較高的心電圖方法來對罪犯血管進(jìn)行判斷。近些年國內(nèi)外學(xué)者提出多種預(yù)測急性下壁心肌梗死罪犯血管的方法[10-14]，現(xiàn)就這些方法做一綜述。

1 急性下壁心肌梗死罪犯血管定位心電圖方法

1.1 Fiol三步法四步法

1.1.1 觀察測量指標(biāo)

(1)測量Ⅰ導(dǎo)聯(lián)ST段改變，分為兩種情況：一種情況為Ⅰ導(dǎo)聯(lián)ST段抬高或壓低幅度≥0.05 mV，另一種情況為ST段抬高或壓低幅度<0.05 mV或ST段處于等電位線。(2)測量Ⅱ、Ⅲ導(dǎo)聯(lián)ST段抬高程度。(3)測量V1、V2和V3導(dǎo)聯(lián)ST段壓低之和與Ⅱ、Ⅲ和aVF導(dǎo)聯(lián)ST段抬高之和[15]。

1.1.2 Fiol法具體步驟

(1)觀察Ⅰ導(dǎo)聯(lián)ST段變化情況：Ⅰ導(dǎo)聯(lián)ST段壓低預(yù)測RCA為罪犯血管，Ⅰ導(dǎo)聯(lián)ST段抬高預(yù)測LCX為罪犯血管，Ⅰ導(dǎo)聯(lián)ST段處于等電位線進(jìn)入第2步；(2)比較Ⅱ、Ⅲ導(dǎo)聯(lián)ST段抬高程度，若Ⅱ>Ⅲ，預(yù)測LCX為罪犯血管，反之進(jìn)入第3步；(3)若Ⅲ>Ⅱ，需進(jìn)一步計(jì)算V1、V2和V3導(dǎo)聯(lián)ST段壓低之和與Ⅱ、Ⅲ和aVF導(dǎo)聯(lián)ST段抬高之和的比值，若比值≤1，預(yù)測RCA為罪犯血管；若比值>1，預(yù)測LCX為罪犯血管[16]。此三步法是Fiol等[17]2004年發(fā)表的，具有95%的診斷準(zhǔn)確性。后在此基礎(chǔ)上聯(lián)合V4R導(dǎo)聯(lián)ST段抬高預(yù)測RCA為罪犯血管，壓低預(yù)測LCX為罪犯血管，進(jìn)一步提高診斷準(zhǔn)確性。

同年Fiol等[18-19]又通過對50例RCA閉塞的患者進(jìn)行研究，在原有三步法的基礎(chǔ)上增加第四步，即通過V1導(dǎo)聯(lián)ST段變化來預(yù)測近端或遠(yuǎn)端RCA病變：V1導(dǎo)聯(lián)ST段抬高或壓低幅度在0.5 mm之內(nèi)或處于等電位線，若滿足此條件預(yù)測近端RCA病變，若不滿足預(yù)測遠(yuǎn)端RCA病變，該標(biāo)準(zhǔn)預(yù)測RCA近端閉塞的敏感性、特異性、陽性和陰性預(yù)測值分別為70%、87%、87%和71%，預(yù)測RCA遠(yuǎn)端病變的敏感性、特異性、陽性和陰性預(yù)測值分別為90%、71%、70%和91%。

1.2 Tierala流程

1.2.1 觀察測量指標(biāo)

(1)測量Ⅱ、Ⅲ導(dǎo)聯(lián)ST段抬高程度。(2)測量V1、V2導(dǎo)聯(lián)ST段抬高或壓低情況。(3)測量aVR、aVL導(dǎo)聯(lián)ST段壓低程度。

1.2.2 Tierala法具體步驟

(1)比較Ⅱ、Ⅲ導(dǎo)聯(lián)ST段抬高程度，若Ⅱ>Ⅲ，預(yù)測罪犯血管為LCX，反之進(jìn)入第2步；(2)V1導(dǎo)聯(lián)ST段抬高或V1導(dǎo)聯(lián)ST段處于等電位線，但V2導(dǎo)聯(lián)ST段壓低預(yù)測罪犯血管為RCA，否則進(jìn)入第3步；(3)若aVL導(dǎo)聯(lián)ST段壓低

1.3 右冠狀動脈積分法

1.3.1 右冠狀動脈積分法積分原則

aVL導(dǎo)聯(lián)ST段壓低>1 mm得1分，aVF導(dǎo)聯(lián)ST段抬高>1 mm得1分，V6導(dǎo)聯(lián)ST段壓低得1分，Ⅰ導(dǎo)聯(lián)ST段下降得2分，V1、V3導(dǎo)聯(lián)ST段下降得-1分[22]。得分簡化如下：aVL ST↓>1 mm，1分；aVF ST↑>1 mm，1分；Ⅰ ST↓，2分；V6ST↓，1分；V1ST↓，-1分；V3ST↓，-1分。

1.3.2 右冠狀動脈積分法

Almansori等[23]2010年納入4組共1 667例接受急診PCI的人群，研究各導(dǎo)聯(lián)ST段偏差與RCA受累之間的單變量相關(guān)性，發(fā)現(xiàn)Ⅰ、aVL、V5和V6導(dǎo)聯(lián)ST段壓低，Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段抬高提示RCA受累的可能性更大。相比之下，aVR、V1和V3導(dǎo)聯(lián)ST段壓低提示非RCA受累的可能性大。在多變量分析中，Ⅰ、V6和aVL導(dǎo)聯(lián)ST段壓低，aVF導(dǎo)聯(lián)ST段抬高提示RCA受累的可能性大。V1、V3導(dǎo)聯(lián)ST段壓低提示RCA受累的可能性小。基于這些研究設(shè)計(jì)一個簡化RCA評分，最終得分為-2～5分，將患者分為RCA評分≤0分、1～2分和>2分三組。評分的增加與較高的RCA受累率呈顯著正相關(guān)(P<0.01)。得分≥2分的患者有超過90%的可能性RCA是罪犯血管。

1.4 Huang’s algorithm

1.4.1 觀察測量指標(biāo)

(1)測量Ⅱ、Ⅲ導(dǎo)聯(lián)ST段抬高程度；(2)測量Ⅰ導(dǎo)聯(lián)aVL導(dǎo)聯(lián)壓低程度；(3)測量Ⅰ導(dǎo)聯(lián)本身的變化。

1.4.2 Huang’s algorithm具體判別方法

(1)比較Ⅱ、Ⅲ導(dǎo)聯(lián)ST段抬高程度，若Ⅲ≥Ⅱ，可預(yù)測罪犯血管為RCA，否則進(jìn)入第2步；(2)進(jìn)一步觀察I、aVL導(dǎo)聯(lián)ST段壓低情況，若Ⅰ

1.5 Culprit評分法

1.5.1 觀察測量指標(biāo)

詳細(xì)記錄Ⅱ、Ⅲ、V1、V2和aVL導(dǎo)聯(lián)ST段改變，其中抬高值為正值，壓低值為負(fù)值，并根據(jù)公式：評分=(Ⅱ-V2)/(Ⅲ+V1-aVL)，計(jì)算出評分。

1.5.2 Culprit評分法

印度學(xué)者M(jìn)ohanty等[24]2016年研究100例急性下壁心肌梗死患者的心電圖發(fā)現(xiàn)，在RCA閉塞組中，aVL導(dǎo)聯(lián)ST段明顯下降，Ⅲ導(dǎo)聯(lián)ST段明顯抬高；LCX閉塞組中，V1～V3導(dǎo)聯(lián)ST段明顯下降(V2導(dǎo)聯(lián)最明顯)，Ⅱ?qū)?lián)ST段明顯抬高；此外，近端RCA閉塞組aVL導(dǎo)聯(lián)ST段壓低更明顯，V1導(dǎo)聯(lián)ST段抬高更明顯。由此設(shè)計(jì)Culprit評分法，并分別用評分<0.5、0.5～1.5和>1.5預(yù)測近端RCA、遠(yuǎn)端RCA和LCX閉塞，評分<0.5預(yù)測近端RCA病變的敏感性、特異性、陽性和陰性預(yù)測值分別為85%、85%、77%和90%；評分為0.5～1.5預(yù)測RCA遠(yuǎn)端病變的敏感性、特異性、陽性和陰性預(yù)測值分別為80%、86%、68%和92%；評分>1.5預(yù)測LCX病變的敏感性、特異性、陽性和陰性預(yù)測值分別為80%、94%、84%和93%。

1.6 Aslanger-Bozbeyolu準(zhǔn)則

1.6.1 觀察測量指標(biāo)

將V2導(dǎo)聯(lián)ST段抬高情況與aVL導(dǎo)聯(lián)ST段壓低情況進(jìn)行比較。

V2導(dǎo)聯(lián)ST段抬高≥aVL導(dǎo)聯(lián)ST段壓低，預(yù)測罪犯血管為LCX，否則為RCA。該研究為俄國學(xué)者Bozbeyolu等[25-26]于2018年提出并發(fā)表，可用于難以識別的心電圖，如下壁合并前壁導(dǎo)聯(lián)ST段抬高的心電圖，以確定受累的心肌區(qū)域和罪犯血管。該研究共記錄959份急性心肌梗死患者的心電圖報告，下壁和前壁導(dǎo)聯(lián)均有ST段改變的患者有230例，其中116例心電圖容易識別的患者被排除在外，最終114例患者被納入研究。該研究最終表明，此準(zhǔn)則預(yù)測LCX為罪犯血管的敏感性、特異性、陽性和陰性預(yù)測值分別為79.7%、71.1%、80.9%和69.6%，診斷準(zhǔn)確率為76.3%。

1.7 Ruiz-Mateos流程

1.7.1 觀察測量指標(biāo)

Ruiz-Mateos等[27]認(rèn)為Ⅱ、V6導(dǎo)聯(lián)ST段抬高與LCX病變相關(guān)，Ⅲ、aVF和V3導(dǎo)聯(lián)ST段抬高與RCA病變相關(guān)，所以判斷罪犯血管的最佳方法應(yīng)包括對這5個導(dǎo)聯(lián)的分析。

1.7.2 Ruiz-Mateos流程

Ruiz-Mateos等[27]2019年通過對342例急性下壁心肌梗死病例進(jìn)行研究，得出最佳計(jì)算方程：ST↑(Ⅲ+aVF+V3)-ST↑(Ⅱ+V6)，此方程將Ⅱ、V6導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，Ⅲ、aVF和V3導(dǎo)聯(lián)ST段抬高綜合分析，將5個導(dǎo)聯(lián)充分考慮在內(nèi)，并對方程進(jìn)行驗(yàn)證，通過約登法確定最佳切割點(diǎn)，并將其合并到簡化算法中得到二分類值。如果此計(jì)算公式結(jié)果<0.75，推斷LCX為罪犯血管，如果此結(jié)果≥0.75，推斷RCA為罪犯血管。該算法的敏感性和特異性分別為73.9%和83.5%，曲線下面積為0.787。

2 各種判別流程的比較

在臨床上，下壁心肌梗死的梗死相關(guān)動脈最為復(fù)雜，心電圖作為最基本的檢查手段可反映出梗死部位、范圍及合并的心律失常，從而對動脈病變的嚴(yán)重程度進(jìn)行初步的評估。重視對急性下壁心肌梗死的定位診斷研究，便于快速確定梗死部位，提高治療針對性，從而改善患者預(yù)后。

Fiol法提出較早，臨床應(yīng)用較為廣泛，觀測指標(biāo)固定，首次為下壁心肌梗死罪犯血管的預(yù)判提供一個相對完整的流程。該法除考慮Ⅱ、Ⅲ和aVF導(dǎo)聯(lián)ST段改變情況，也考慮到可能為鏡像改變或較大面積心肌梗死引起的胸前導(dǎo)聯(lián)ST段變化，并將下壁導(dǎo)聯(lián)胸前導(dǎo)聯(lián)ST段抬高幅度進(jìn)行比較，從不同導(dǎo)聯(lián)綜合考慮判斷罪犯血管，結(jié)果準(zhǔn)確性更高，新增的第四步可進(jìn)一步預(yù)測RCA內(nèi)病變的部位，臨床效用進(jìn)一步提高[4，17-18]。

Tierala流程觀測指標(biāo)與Fiol法基本一致，也將前壁側(cè)壁導(dǎo)聯(lián)考慮在內(nèi)，但檢驗(yàn)順序不同，也是準(zhǔn)確性較高的診斷流程。兩方法都將Ⅱ、Ⅲ導(dǎo)聯(lián)ST段抬高程度進(jìn)行比較，但研究表明Fiol等發(fā)表的方法具有更高的敏感性和特異性，且更加簡單易學(xué)，因此在臨床上應(yīng)用更為廣泛。但該流程并不涉及預(yù)測病變在冠狀動脈內(nèi)的位置[3]，無法預(yù)測罪犯血管病變在近端還是遠(yuǎn)端，在臨床應(yīng)用中也不如Fiol法廣泛。

右冠狀動脈積分法也是較早用于預(yù)測下壁心肌梗死罪犯血管的方法，該研究在4組同意接受PCI治療的人群中進(jìn)行，檢查相關(guān)導(dǎo)聯(lián)ST段改變與RCA受累之間的單變量及多變量相關(guān)性，該模型的C指數(shù)(即辨別RCA受累的能力)非常好，為0.82。評分>2與RCA受累的概率>90%以及低血壓和右心衰竭等并發(fā)癥發(fā)生率較高相關(guān)[23]。該積分法簡單易行，但該積分法未將Ⅱ、Ⅲ導(dǎo)聯(lián)ST段改變情況考慮在內(nèi)，結(jié)果存在一定偏差，臨床上只能作為參考，需謹(jǐn)慎使用或需更多的實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)來支撐。

Huang等[3]分析了194例急性下壁心肌梗死患者，將患者的心電圖和血管造影結(jié)果進(jìn)行比較，設(shè)計(jì)一種新的心電圖算法，并在另一組80例患者中進(jìn)一步驗(yàn)證，證實(shí)其三步流程在定位急性下壁心肌梗死罪犯血管中的作用，但參與該法試驗(yàn)的患者數(shù)量相對較少且來自一個單一的中心，更大規(guī)模的多中心研究可進(jìn)一步提高該標(biāo)準(zhǔn)心電圖方法預(yù)測下壁心肌梗死患者罪犯血管的準(zhǔn)確性。

Culprit評分法對肢體導(dǎo)聯(lián)和胸前導(dǎo)聯(lián)多個導(dǎo)聯(lián)進(jìn)行綜合分析，合理減小錯誤，提高診斷準(zhǔn)確性。該法不僅可鑒別RCA和LCX病變，還可準(zhǔn)確區(qū)別近端和遠(yuǎn)端RCA病變，其敏感性和陽性預(yù)測值與先前標(biāo)準(zhǔn)相似，但特異性和陰性預(yù)測值大幅提升均大于85%。但急性下壁心肌梗死并不總是局限于一個閉塞的血管或部位，因此該方法對確定多血管受累患者的罪犯血管價值不大，另一缺點(diǎn)為樣本量較小，尤其是LCX閉塞的患者，故還需更多中心的臨床研究來進(jìn)一步驗(yàn)證方法的準(zhǔn)確性[24]。

Ruiz-Mateos等[27]認(rèn)為預(yù)測LCX為罪犯血管的獨(dú)立預(yù)測因子包括Ⅲ、aVF和V6導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，趨勢預(yù)測因子包括Ⅱ、V3導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，通過多元統(tǒng)計(jì)回歸分析得出計(jì)算方程ST↑(Ⅲ+aVF+V3)-ST↑(Ⅱ+V6)，并計(jì)算出此方程的敏感性、特異性和曲線下面積分別為73.9%、83.5%和0.787，敏感性與先前發(fā)表的算法類似，但特異性有所提高，曲線下面積也高于其他既往的研究方法。此外，還評估了在J點(diǎn)和J點(diǎn)后80 ms測量ST段時應(yīng)用該算法的一致性。該研究雖然構(gòu)建多個模型來獲得最終的算法，但除邏輯回歸分析之外，還有許多其他可能的統(tǒng)計(jì)方法未應(yīng)用其中，且就目前來看臨床應(yīng)用范圍仍較局限。

總之，通過體表心電圖預(yù)測急性下壁心肌梗死罪犯血管的方法各有優(yōu)缺點(diǎn)，必要時可兩種或多種流程同時使用以提高預(yù)測的準(zhǔn)確性。