吳瑩 李曉燕 王如興

房顫是最常見的持續(xù)性心律失常,隨著人口老齡化日益加劇,房顫發(fā)病率逐年上升,已成為嚴重危害人類健康的重大公共衛(wèi)生問題［1］。房顫患者典型的癥狀包括心悸、呼吸困難、疲勞、頭暈和暈厥等,其癥狀和房顫持續(xù)時間表現(xiàn)出較大的個體差異。房顫與腦卒中、其他血栓栓塞事件和心力衰竭(心衰)風(fēng)險的增加有關(guān)［2］。目前對房顫患者的主要治療目標是重建和維持竇性心律,減少房顫相關(guān)癥狀和預(yù)防并發(fā)癥。以非維生素K拮抗劑新型口服抗凝藥、房顫綜合管理、導(dǎo)管消融為主的疾病防治理念和技術(shù)的進步,正在推動房顫治療模式發(fā)生革命性的變化［3］。然而,目前的治療理念對患者的運動能力、自我管理能力和心理健康較少關(guān)注。心臟康復(fù)通過改善患者的生理、心理、認知和社會功能,能有效降低其死亡、住院風(fēng)險和醫(yī)療成本,使冠心病和心衰患者獲益［4-5］。近年來,心臟康復(fù)正被逐漸應(yīng)用于房顫的綜合治療。本文就心臟康復(fù)在房顫中的應(yīng)用進行綜述。

1 心臟康復(fù)的定義

心臟康復(fù)是指以醫(yī)學(xué)整體評估為基礎(chǔ),通過改變不健康生活方式和控制各種危險因素的五大核心處方(藥物處方、運動處方、營養(yǎng)處方、心理處方和戒煙限酒處方)對冠心病、心衰等心臟疾病所進行的聯(lián)合干預(yù)［6］。這是一項復(fù)雜而全面的干預(yù),不僅包括運動訓(xùn)練,而且包括生活方式管理和心理干預(yù),注重對患者進行評估、營養(yǎng)咨詢和風(fēng)險因素管理,重點關(guān)注血脂、血壓、體重、糖尿病和戒煙。心臟康復(fù)通常分為三個階段,分別為第Ⅰ期(院內(nèi)康復(fù)期)、第Ⅱ期(院外早期康復(fù)期或門診康復(fù)期)以及第Ⅲ期(院外長期康復(fù)期、社區(qū)或家庭康復(fù)期)［6］。第Ⅰ期康復(fù)開始時,患者仍處于住院期間,由醫(yī)護開展早期動員和患者教育,包括藥物治療和生活方式的改變,為第Ⅱ期康復(fù)提供病情信息和必要準備;除患者評估、患者教育、日常生活指導(dǎo)和心理支持、風(fēng)險因素的積極管理外,第Ⅱ期康復(fù)中還要增加長達12周的有監(jiān)督且漸進性的運動訓(xùn)練,每周3~5次,每次持續(xù)30~90 min。運動訓(xùn)練需建立在合理的運動前評估基礎(chǔ)上,針對每位患者制定個體化的運動處方,并在訓(xùn)練過程中根據(jù)患者的狀態(tài)及時調(diào)整;第Ⅲ期康復(fù)是第Ⅱ期康復(fù)的延續(xù),目標是實現(xiàn)長期行為矯正和改變不良生活方式,提高患者的生活質(zhì)量并改善預(yù)后。

2 心臟康復(fù)在房顫治療中的應(yīng)用

2.1 生活方式及風(fēng)險因素管理

針對疾病風(fēng)險因素的管理是心臟康復(fù)的重要組成部分。AHA根據(jù)4個健康行為指標(不吸煙、體重正常、適度體育活動和健康飲食)與健康因素(正常膽固醇、血壓和空腹血糖),提出了理想心血管健康指標的概念［7］。Yang等［8］在中國社區(qū)人群中進行了一項橫斷面研究,探討心血管健康指標和房顫患病率之間的關(guān)系;該研究觀察到理想心血管健康指標與房顫患病率之間存在顯著的相關(guān)性——指標得分較高的參與者,罹患房顫的風(fēng)險較低。高血壓、吸煙、飲酒、糖尿病、肥胖、不恰當?shù)娘嬍沉?xí)慣已被較多證據(jù)證實為導(dǎo)致房顫的重要因素［9-10］。目前的研究結(jié)果表明,盡管單一的心血管健康指標對房顫預(yù)防未必會產(chǎn)生明顯影響,但當這些因素與行為疊加起來,就可能產(chǎn)生相互作用,進而對房顫的發(fā)生風(fēng)險帶來深遠影響,因此生活方式的改變和風(fēng)險因素的管理對房顫預(yù)防具有重要意義。

2.2 運動康復(fù)

運動訓(xùn)練是心臟康復(fù)的核心內(nèi)容?！斑\動是良藥”的觀念由來已久,眾多研究明確指出,運動可使冠心病患者獲益,心臟康復(fù)已成為有效的醫(yī)學(xué)治療手段［11］。AHA和ACC早已將急性冠狀動脈綜合征、經(jīng)皮冠狀動脈介入治療、冠狀動脈旁路移植術(shù)、心臟瓣膜手術(shù)、射血分數(shù)降低的慢性穩(wěn)定型心衰等疾病納入心臟康復(fù)的Ⅰ類適應(yīng)證［12］。房顫是許多接受心臟康復(fù)干預(yù)的冠心病或心衰患者的伴隨疾病,并且與其他心血管疾病有共同的危險因素(如肥胖、糖尿病、吸煙、高血壓、陳舊性心肌梗死、慢性阻塞性肺病和腎臟疾病等),但迄今為止專門針對房顫的心臟康復(fù)證據(jù)仍較少,運動訓(xùn)練對房顫的作用尚存在爭議。

心律失常對日常生活有較大影響,房顫患者出于對心律失常相關(guān)癥狀或?qū)φT發(fā)房顫發(fā)作的恐懼,更傾向于久坐的生活方式,但這種生活方式會增加心血管疾病、高血壓、糖尿病和肥胖的風(fēng)險［13-14］。研究表明,以上危險因素在房顫預(yù)防和減緩房顫病程進展中起到關(guān)鍵作用［15］。Myrstad等［16］研究指出,劇烈的體育鍛煉,特別是長期的耐力運動,可能導(dǎo)致過度的心臟適應(yīng)和生理變化,從而增加鍛煉者罹患房顫的風(fēng)險。運動員心臟結(jié)構(gòu)和功能的改變究竟是對運動應(yīng)激的良性適應(yīng),還是屬于會引起心律失常風(fēng)險增加的病理改變?對于這一問題,仍需進一步研究［17］。這讓部分患者和醫(yī)生不能確定運動訓(xùn)練的獲益和潛在風(fēng)險,導(dǎo)致患者參加體育鍛煉的意愿降低。事實上,近年來有越來越多的證據(jù)支持運動可降低房顫風(fēng)險,無論是陣發(fā)性還是持續(xù)性房顫患者,將運動訓(xùn)練作為輔助治療的意識已經(jīng)得到增強。Malmo等［18］研究指出,12周的有氧間歇訓(xùn)練治療可減少陣發(fā)性或持續(xù)性房顫的發(fā)作時間,并與房顫相關(guān)癥狀、運動能力、左房(室)功能、血脂水平和生活質(zhì)量的顯著改善相關(guān)。薈萃分析結(jié)果表明,運動訓(xùn)練對房顫患者的生活質(zhì)量、運動能力和心肺功能均有改善作用,其中運動模式可以預(yù)測體育鍛煉對生活質(zhì)量的影響,運動時長可以預(yù)測運動訓(xùn)練對患者運動能力的影響［19］。與一般的房顫患者相比,承受長時間、高水平運動訓(xùn)練的運動員可能存在不同的房顫發(fā)病機制。心臟的副交感神經(jīng)和交感神經(jīng)之間的平衡對于房顫的預(yù)防具有重要作用。運動員中發(fā)作的房顫通常由強副交感神經(jīng)張力(例如在運動后的放松期)所引起,而大多數(shù)非運動員房顫患者受相對較高的交感神經(jīng)張力的影響而更易發(fā)生房顫［20］。適當強度的定期體育鍛煉可以逆轉(zhuǎn)自主神經(jīng)失衡,增強副交感神經(jīng)張力,從而改善心律調(diào)節(jié)作用,預(yù)防房顫的發(fā)作［21］。我國的專家共識目前推薦中等強度有氧運動,但須結(jié)合房顫患者的具體情況和運動前心肺功能評估結(jié)果,個性化調(diào)整運動強度［22］。

2.3 心理干預(yù)

房顫可反復(fù)發(fā)作且具有不可預(yù)測性,導(dǎo)致患者產(chǎn)生普遍的心理困擾。房顫患者在工作、生活和社交等方面的滿意度顯著下降,焦慮和抑郁則呈上升趨勢［23］,并 與 房 顫 風(fēng) 險 增 加 相 關(guān)［24］。Dabrowski等［25］研究指出,陣發(fā)性、持續(xù)性和永久性房顫患者的抑郁癥發(fā)生率分別為(10.8±5.8)%、(10.0±6.4)%和(10.1±7.2)%,而對照組的抑郁癥發(fā)生率僅(5.7±5.8)%,這表明房顫患者的抑郁癥發(fā)生率明顯高于普通人群。Baumgartner等［26］開展了一項大型、多中心的隊列研究,以新接受華法林治療(入組前3年內(nèi)未接受過華法林治療)的社區(qū)成年人群為研究對象,發(fā)現(xiàn)在不考慮已知的危險因素和抗凝治療質(zhì)量的前提下,確診焦慮與房顫患者合并缺血性卒中和顱內(nèi)出血的風(fēng)險增加相關(guān)［26］。Zhou等［27］報道,在接受環(huán)肺靜脈消融治療的房顫患者中,抑郁是導(dǎo)致房顫復(fù)發(fā)風(fēng)險增加的獨立危險因素。以上研究提示,心理障礙可能在房顫的發(fā)生和進展中起重要作用。目前,關(guān)于臨床如何更好地管理存在抑郁和焦慮狀態(tài)的房顫患者,仍存在許多未解的問題。

心臟康復(fù)可以通過心理認知干預(yù)為患者提供情感支持,提高患者對疾病的認知水平和應(yīng)對能力,使其能夠?qū)ι眢w和心理癥狀做出適當?shù)姆磻?yīng)。已有研究證明,心臟康復(fù)可減少罹患抑郁癥的心臟病患者的抑郁和焦慮癥狀,改善其遠期預(yù)后［28-29］。在房顫患者的綜合管理中,應(yīng)注意開展心理篩查和干預(yù),加強心理輔導(dǎo)、社會支持和患者教育,提高患者的自我管理水平,改善其生活質(zhì)量。

2.4 房顫患者的心臟康復(fù)獲益

2.4.1 健康相關(guān)生活質(zhì)量 房顫患者的健康相關(guān)生活質(zhì)量(health-related quality of life,HRQoL)低于一般人群和冠心病等其他心臟疾病患者［30］,如何提高房顫患者的HRQoL是房顫傳統(tǒng)治療需要解決的一個常見且重要的問題。SF-36作為一套標準化問卷,被廣泛應(yīng)用于房顫患者的HRQoL評估［31］。它包含常用于心律失常研究的36個問題,分為8個領(lǐng)域和2個維度,評估受試者的身心健康狀況。Wahlstrom等［32］在一項隨機試驗研究中納入80例陣發(fā)性房顫患者,其接受了12周標準治療聯(lián)合瑜伽訓(xùn)練(瑜伽組);與未聯(lián)合瑜伽訓(xùn)練組相比,瑜伽組的平均SF-36心理健康得分更高,提示以輕度運動和深呼吸為基礎(chǔ)的瑜伽訓(xùn)練可以改善陣發(fā)性房顫患者的生活質(zhì)量。Hegbom等［33］的隨機對照研究表明,慢性房顫組患者經(jīng)過2個月的康復(fù)運動訓(xùn)練治療,其SF-36問卷表現(xiàn)在生理機能、軀體疼痛、精力和情感職能這幾個維度上有所改善。Osbak等［34］通過對49例永久性房顫患者進行隨機對照研究,評估短期有氧訓(xùn)練對房顫患者生活質(zhì)量的影響,發(fā)現(xiàn)患者的基線SF-36問卷結(jié)果比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義,但積極運動的患者在運動后,其生理機能、一般健康狀況和精力這3個量表的生活質(zhì)量顯著提高。

2.4.2 運動能力 6 min步行試驗(6-minute walk test,6MWT)是一種簡單、安全、可重復(fù)性強、易被患者接受的運動能力評定方法,能客觀反映患者日常實際活動能力和心肺功能。峰值耗氧量(peak oxygen consumption,peak VO2)是指受試者不能維持功率的持續(xù)增加而達到最大運動狀態(tài)時的攝氧量,是常用的心肺功能測量方法［35］。近年來,許多研究發(fā)現(xiàn),有氧運動訓(xùn)練可改善房顫患者的運動能力［36］。Luo等［37］報道,與竇性心律患者相比,盡管房顫患者的基線運動能力(以6MWT和peak VO2測試結(jié)果為衡量標準)較低,但經(jīng)過3個月的運動訓(xùn)練,這兩項指標均能得到改善(6MWT和peak VO2的中位數(shù)分別提高6%和4%)。Osbak等［34］研究指出,與對照組相比,12周的運動訓(xùn)練可顯著提高運動組房顫患者的運動能力,6MWT所示步行距離明顯增加。Pippa等［38］對43例慢性房顫患者進行了隨機對照研究,其中治療組22例,對照組21例,治療組患者在經(jīng)過共32次、90 min/次的氣功訓(xùn)練后,6MWT所示步行距離較基線評估結(jié)果平均增加114 m;干預(yù)結(jié)束16周后再次對治療組進行評估,雖然步行距離增加程度較氣功訓(xùn)練療程結(jié)束時有所降低,但與其6MWT基線評估結(jié)果相比仍有顯著性差異,此時治療組患者6MWT步行距離仍比基線提高13.7%。而在干預(yù)前后,對照組患者的運動能力未發(fā)生改變［38］。另一項隨機對照研究發(fā)現(xiàn),經(jīng)過12周低強度或高強度運動訓(xùn)練后,房顫患者的peak VO2均有明顯改善［39］。Malmo等［18］以主觀勞累程度和心率衡量運動強度,為房顫患者設(shè)計運動處方;經(jīng)過12周運動訓(xùn)練,房顫患者的peak VO2較干預(yù)前提高10%。

2.4.3 心臟功能 房顫患者常表現(xiàn)出靜息和運動時心率加快,控制心室率是房顫治療的重要策略。Hegbom等［33］對30例持續(xù)性房顫患者開展隨機對照研究,發(fā)現(xiàn)經(jīng)過2個月的心臟康復(fù)治療,房顫患者休息時及運動訓(xùn)練結(jié)束后10 min的心率下降,提示迷走神經(jīng)張力增加。Wahlstrom等［32］研究發(fā)現(xiàn),開展輕度運動和深呼吸的瑜伽鍛煉可以降低陣發(fā)性房顫患者的血壓和心率,并在一定程度上改善患者生活質(zhì)量。眾所周知,左房的大小是房顫發(fā)生和發(fā)展的強有力的預(yù)測因素之一。Malmo等［18］納入51例非永久性房顫患者進行隨機對照試驗,發(fā)現(xiàn)經(jīng)過12周有氧間歇訓(xùn)練,運動組患者左房(室)舒張末期容積在運動前后無明顯變化;但與對照組相比,運動組患者左房總排空分數(shù)和主動排空分數(shù)明顯升高、左室射血分數(shù)改善。Pippa等［38］對穩(wěn)定的左室功能保留的慢性房顫患者進行16周的藥物治療聯(lián)合氣功訓(xùn)練,在隨訪期間觀察并比較藥物治療聯(lián)合氣功訓(xùn)練組和傳統(tǒng)藥物治療組患者的心室射血分數(shù),發(fā)現(xiàn)差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

2.4.4 房顫負荷或房顫癥狀 近年來,有專家提出“房顫負荷”的概念,即個人在監(jiān)護期間處于房顫發(fā)作期的時間所占比例。有研究指出,房顫負荷的增加與卒中和心衰的發(fā)病率相關(guān)［40］。Malmo等［18］通過植入式心電監(jiān)測儀觀察到,經(jīng)過12周有氧間歇訓(xùn)練,運動組的房顫負荷由運動前的8.1%下降到運動訓(xùn)練完成后的4.8%,而對照組則從10.4%升高到14.6%;與對照組相比,運動組房顫癥狀的發(fā)作頻率和嚴重程度均顯著降低。在一項為期12周的隨機對照試驗中,76例陣發(fā)性或持續(xù)性房顫患者被隨機分配進行低強度或高強度的運動(分別為最大運動量的50%和80%);經(jīng)心電圖測量,從事兩種強度運動的患者房顫負荷間的差異無統(tǒng)計學(xué)意義。該研究結(jié)果表明,高強度運動在減輕房顫負荷方面并不優(yōu)于低強度運動［39］。

3 結(jié)語

作為房顫傳統(tǒng)治療方案的補充,心臟康復(fù)是一種前景光明的干預(yù)手段。綜合現(xiàn)有的隨機臨床試驗和觀察研究的結(jié)果,我們認為短期的、以運動訓(xùn)練為基礎(chǔ)的心臟康復(fù)對房顫患者的HRQoL、運動能力、心臟功能和房顫負荷有積極影響。然而,現(xiàn)階段的研究證據(jù)并不充分,主要表現(xiàn)在以下方面:①研究樣本量小、隨訪時間短,沒有足夠的證據(jù)來評估心臟康復(fù)對房顫患者潛在的長期危害(死亡率、住院風(fēng)險和嚴重不良事件等);②出于安全性的考慮,目前已發(fā)表的試驗所納入的是經(jīng)過高度篩選的研究對象,缺乏充足的證據(jù)來確定心臟康復(fù)的獲益會否受到不同房顫類型或有其他并發(fā)癥的影響;③不同研究所采取的心臟康復(fù)方案不同,如在鍛煉強度、持續(xù)時間、頻率和形式等方面均存在較大差異,要確定最佳運動訓(xùn)練方式以獲得有益的臨床結(jié)果,尚顯證據(jù)不足;④目前只有較少的研究納入心理咨詢和教育支持,可能低估了心理干預(yù)、危險因素控制所帶來的獲益。未來需要在不同臨床類型的房顫患者中進行更高質(zhì)量的隨機臨床試驗,聯(lián)合多中心、增加樣本量、優(yōu)化設(shè)計心臟康復(fù)方案、延長隨訪時間,以充分評估心臟康復(fù)對房顫患者臨床結(jié)果的遠期影響,探索建立最佳的心臟康復(fù)模式。