徐 楊，申 翼

0 引 言

食管作為人體消化道的重要組成部分，常發(fā)生各類良性或惡性病變。以食管癌為例，在2018年全球185個(gè)國(guó)家36類腫瘤統(tǒng)計(jì)中，食管癌的發(fā)生率位列第七，死亡率位列第六[1]。其中，食管鱗狀細(xì)胞癌是中國(guó)人群中最常見(jiàn)的類型，它作為一種高侵襲性的惡性腫瘤，常伴有廣泛的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，導(dǎo)致患者預(yù)后不良[2-3]。因此，根治性的食管癌切除和足夠范圍的淋巴結(jié)清掃，輔以術(shù)前或術(shù)后放化療，仍然是目前最主要的治療措施。近年來(lái)，隨著微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)的發(fā)展和加速康復(fù)外科理念的應(yīng)用，食管癌手術(shù)患者的創(chuàng)傷較以往開(kāi)放手術(shù)大大減少，術(shù)后住院時(shí)間縮短，生活質(zhì)量提高[4]。其中，達(dá)芬奇機(jī)器人作為近年來(lái)興起的微創(chuàng)手術(shù)操作平臺(tái)，在食管癌外科治療領(lǐng)域的應(yīng)用越來(lái)越多。此外，達(dá)芬奇機(jī)器人在食管平滑肌瘤、食管賁門失弛緩癥等其它食管外科領(lǐng)域也得到了廣泛應(yīng)用。

1 達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)

達(dá)芬奇外科手術(shù)系統(tǒng)是一種高級(jí)機(jī)器人平臺(tái)，其設(shè)計(jì)的理念是通過(guò)使用微創(chuàng)的方法，實(shí)施復(fù)雜的外科手術(shù)。達(dá)芬奇機(jī)器人由三部分組成：外科醫(yī)師控制臺(tái)、床旁機(jī)械臂系統(tǒng)、成像系統(tǒng)。自美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局在2000年7月批準(zhǔn)達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)應(yīng)用于臨床外科治療工作后，達(dá)芬奇機(jī)器人在泌尿外科、心胸外科、腹部外科、婦產(chǎn)科等領(lǐng)域得到了廣泛運(yùn)用[5-6]。達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)能夠?yàn)椴僮髡咛峁┚植糠糯?0倍的高清晰三維手術(shù)視野，其配備的可實(shí)現(xiàn)7 種自由度旋轉(zhuǎn)的機(jī)械手臂有效超越人手極限，即使在狹小的操作空間也能夠保障手術(shù)操作精準(zhǔn)性、靈活性，實(shí)現(xiàn)對(duì)目標(biāo)區(qū)域的快速準(zhǔn)確解剖、縫合等處理。因此，達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)對(duì)于復(fù)雜區(qū)域的精細(xì)外科操作有其獨(dú)到的優(yōu)勢(shì)。

2 達(dá)芬奇機(jī)器人在食管癌手術(shù)中的應(yīng)用

2003年，Horgan等[7]首先報(bào)道經(jīng)食管裂孔達(dá)芬奇機(jī)器人輔助食管癌切除術(shù)(robot-assisted minimally invasive esophagectomy，RAMIE)，從此拉開(kāi)了機(jī)器人輔助食管癌根治術(shù)的序幕。近年來(lái)，隨著臨床醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展和進(jìn)步，達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)應(yīng)用于食管癌根治手術(shù)的研究報(bào)道越來(lái)越多，一系列病例對(duì)照研究對(duì)比了機(jī)器人輔助食管癌手術(shù)與其他手術(shù)方式的短期及中遠(yuǎn)期臨床預(yù)后效果，并且有數(shù)項(xiàng)多中心前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究正在進(jìn)行之中。

2.1常用術(shù)式及手術(shù)路徑目前，常見(jiàn)的達(dá)芬奇機(jī)器人輔助食管癌根治手術(shù)主要包括經(jīng)右胸-上腹-左頸入路機(jī)器人輔助食管癌切除術(shù)(McKeown術(shù)式)和經(jīng)上腹-右胸入路機(jī)器人輔助食管癌切除術(shù)(Ivor-Lewis術(shù)式)。

McKeown術(shù)式具有廣泛、徹底的淋巴結(jié)清掃優(yōu)勢(shì)。Kernstine等[8]在2004年首次報(bào)道了McKeown入路RAMIE。之后，Boone等[9]在2009年報(bào)道了47例機(jī)器人輔助McKeown食管癌切除術(shù)，平均每例患者的淋巴結(jié)清掃個(gè)數(shù)為27枚。Puntambekar等[10]在2015年對(duì)83例行經(jīng)McKeown入路RAMIE患者進(jìn)行了回顧性分析，手術(shù)時(shí)間為204.94 min，術(shù)中出血量為86.75 mL，淋巴結(jié)清掃個(gè)數(shù)為18.36枚，ICU天數(shù)和術(shù)后住院時(shí)間分別為1 d和10.37 d，有16例患者術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥。2016年，Park等[11]報(bào)道了113例成功實(shí)施機(jī)器人輔助McKeown手術(shù)患者，平均手術(shù)時(shí)間為419.6 min，其中達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)操作時(shí)間為206.6 min，最常見(jiàn)的術(shù)后并發(fā)癥為喉返神經(jīng)損傷(26.3%)，平均術(shù)后住院時(shí)間為16 d。近年來(lái)，國(guó)內(nèi)也有眾多關(guān)于McKeown入路RAMIE的研究。在張含露等[12]的報(bào)道中包括了106例達(dá)芬奇機(jī)器人McKeown手術(shù)患者，有1例因胸腔內(nèi)重度粘連而中轉(zhuǎn)開(kāi)胸，1例因腹腔干周圍淋巴結(jié)廣泛融合腫大而中轉(zhuǎn)開(kāi)腹，其余例數(shù)均成功完成達(dá)芬奇機(jī)器人下的操作，無(wú)術(shù)中大出血及圍手術(shù)期死亡。徐志華等[13]對(duì)39例達(dá)芬奇機(jī)器人McKeown手術(shù)患者的研究中，手術(shù)時(shí)間為(335.70±76.00)min，住院天數(shù)為(10.80±2.50)d，吻合口瘺和聲音嘶啞的發(fā)生率均為7.69%；此外，術(shù)后疼痛評(píng)分在術(shù)后第2天達(dá)到較高值為(2.75±0.97)分(總范圍為0-10分)，此后逐天下降，至術(shù)后第7天僅為(1.51±0.61)分，提示達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)對(duì)患者疼痛的影響較小。

Ivor-Lewis入路RAMIE對(duì)于位置處于食管中段及下段的食管癌具有一定的優(yōu)勢(shì)。de la Fuente等[14]在2013年報(bào)道了50例Ivor-Lewis入路RAMIE患者，平均手術(shù)時(shí)間為(445±85)min，淋巴結(jié)清掃個(gè)數(shù)(20±1.4)枚，R0切除率100%，術(shù)后并發(fā)癥的總體發(fā)生率為28.0%，ICU及住院時(shí)間分別為2 d和9 d。在Cerfolio等[15]的研究中包含了64例行術(shù)前新輔助放化療的患者和21例未行新輔助治療的患者，平均手術(shù)時(shí)間為6 h，中位失血量為35 mL，R0切除率為99 %，淋巴結(jié)清掃個(gè)數(shù)為22枚，30 d及90 d死亡率分別為3.5%和10.6%。國(guó)內(nèi)許多機(jī)器人手術(shù)中心近年來(lái)也有關(guān)于Ivor-Lewis入路RAMIE的經(jīng)驗(yàn)報(bào)道。韓丁培等[16]對(duì)17例機(jī)器人輔助Ivor-Lewis手術(shù)患者的短期療效進(jìn)行了總結(jié)，手術(shù)時(shí)間為(333.5±85.0)min，手術(shù)出血量為(182.3±78.9)mL，淋巴結(jié)清掃數(shù)目為(17.4±7.7)個(gè)，均為R0切除。Zhang等[17]則在2018年報(bào)道了61例，均為中下段食管癌，其中35例應(yīng)用管狀吻合、26例應(yīng)用手工胸內(nèi)吻合，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為36.1%，平均每例清掃淋巴結(jié)數(shù)目為(19.3±9.2)枚，圍術(shù)期內(nèi)無(wú)一例死亡。

以上是目前較為常用的兩種機(jī)器人輔助食管癌根治手術(shù)的術(shù)式及路徑，但手術(shù)效果與主刀醫(yī)師的個(gè)人經(jīng)驗(yàn)及技巧密切相關(guān)。有研究表明，醫(yī)師在完成30例RAMIE后平均每例手術(shù)的淋巴結(jié)清掃數(shù)目顯著增加，在完成60例后喉返神經(jīng)損傷的發(fā)生率明顯下降，在完成80例后總體手術(shù)時(shí)間縮短、術(shù)后住院天數(shù)減少并且吻合口瘺的發(fā)生率降低[18]。主刀醫(yī)師在從傳統(tǒng)開(kāi)放式食管癌根治手術(shù)轉(zhuǎn)向達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)操作時(shí)，一旦突破學(xué)習(xí)曲線，將取得比傳統(tǒng)開(kāi)胸食管癌根治術(shù)更為優(yōu)異的手術(shù)效果，包括更少的術(shù)中出血及更為徹底的淋巴結(jié)清掃程度，以及比傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)更好的短期及長(zhǎng)期臨床結(jié)局，如肺炎等并發(fā)癥的發(fā)生率更低、術(shù)后死亡率更低、無(wú)病生存率更高等[19]，這一結(jié)論已在多篇文獻(xiàn)中得以報(bào)道。因此我們認(rèn)為，在運(yùn)用達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)進(jìn)行食管癌根治術(shù)時(shí)，無(wú)論采用何種手術(shù)方式及路徑，均可取得較為滿意的術(shù)中效果及術(shù)后預(yù)后。

2.2與傳統(tǒng)胸腹腔鏡手術(shù)對(duì)比近年來(lái)，胸腹腔鏡聯(lián)合微創(chuàng)食管癌切除術(shù)(thoraco-laparoscopic minimally invasive esophagectomy，TLMIE)已被多個(gè)醫(yī)學(xué)中心證實(shí)相比于傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)而言，可以減少術(shù)中胸腔內(nèi)器官的損傷，而且可以減少術(shù)后病死率[20-21]。然而，胸腔鏡技術(shù)操作復(fù)雜及學(xué)習(xí)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，同時(shí)它的“二維”成像及局限性視野可能會(huì)影響術(shù)者的手眼協(xié)調(diào)。在遇到更加復(fù)雜、狹窄的解剖區(qū)域時(shí)，手術(shù)難度進(jìn)一步增加[22]。相對(duì)而言，達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)從理論上可以緩解術(shù)中狹窄操作空間的困難度，可以使術(shù)者的操作更加高效，但對(duì)于RAMIE和TLMIE兩者之間的比較目前尚無(wú)隨機(jī)對(duì)照研究發(fā)表，僅在2018年有一篇Meta分析報(bào)道。Jin等[23]通過(guò)檢索PubMed、EMBASE、Cochrane Library等，搜集關(guān)于RAMIE與TLMIE的臨床研究進(jìn)行Meta分析,共納入8篇病例對(duì)照研究，結(jié)果顯示RAMIE的術(shù)中失血量更低、喉返神經(jīng)損傷發(fā)生率也更低。在此之后，陸續(xù)又有5篇最新的回顧性研究在2019年發(fā)表。Chen等[24]通過(guò)傾向性匹配分析，對(duì)54對(duì)RAMIE和TLMIE的患者進(jìn)行對(duì)比，所有患者均采用McKeown術(shù)式，兩組患者在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)目、R0切除率等方面均無(wú)明顯差異，但RAMIE組的喉返神經(jīng)保護(hù)更好，損傷明顯更小，但也存在更高的總住院費(fèi)用和日均住院費(fèi)用。在Ivor-Lewis入路食管癌切除術(shù)方面，Zhang等[25]專門對(duì)66對(duì)通過(guò)傾向性匹配之后的食管中、下段癌患者術(shù)后短期預(yù)后狀況進(jìn)行了分析，結(jié)果顯示RAMIE與TLMIE相比除了手術(shù)時(shí)間明顯延長(zhǎng)外，在術(shù)中失血量、總體并發(fā)癥發(fā)生率、住院時(shí)間、淋巴結(jié)清掃數(shù)目等方面均無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。Yang等[26]不僅比較了McKeown術(shù)式患者的術(shù)后短期預(yù)后情況，還對(duì)患者術(shù)后3年的中期生存狀況進(jìn)行隨訪，RAMIE手術(shù)患者中有30例(11.8%)出現(xiàn)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，包括9例(3.5%)局部復(fù)發(fā)、17例(6.7%)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移以及4例(1.6%)合并轉(zhuǎn)移，而TLMIE組患者中共有26例(10.2%)出現(xiàn)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，包括10例(3.9%)局部復(fù)發(fā)、7例(2.8%)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移以及9例(3.6%)合并轉(zhuǎn)移。但是，目前仍缺乏對(duì)達(dá)芬奇機(jī)器人與傳統(tǒng)胸腹腔鏡食管癌根治手術(shù)患者術(shù)后長(zhǎng)期5年生存狀況進(jìn)行對(duì)照研究的報(bào)道，在荷蘭van der Sluis等[27]對(duì)108例經(jīng)RAMIE食管癌患者為期58個(gè)月的隨訪中，5年總體生存率為42%，但并未與TLMIE進(jìn)行對(duì)照，且該報(bào)道所選取的病例多為胃食管交界處腺癌，缺乏一定的廣泛性和代表性。因此，針對(duì)達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)治療食管癌的術(shù)后遠(yuǎn)期生存狀況研究需在今后的實(shí)際工作及臨床研究中進(jìn)一步深入。2017年7月，Yang等[28]開(kāi)始了為期2年的前瞻性研究病例入組，并且后續(xù)將隨訪5年，擬納入RLMIE和TLMIE手術(shù)患者各180例，主要比較兩組患者的術(shù)后5年生存率方面的差異，同時(shí)也跟蹤觀察5年無(wú)病生存率、3年的總生存率和無(wú)病生存率、術(shù)后生活質(zhì)量以及術(shù)后短期臨床預(yù)后等指標(biāo)，期待這一前瞻性研究結(jié)果的報(bào)道。因此我們認(rèn)為，在運(yùn)用達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)進(jìn)行食管癌根治術(shù)時(shí)，其術(shù)后短期預(yù)后可達(dá)到甚至優(yōu)于胸腹腔鏡聯(lián)合食管癌根治術(shù)，對(duì)于兩者在術(shù)后長(zhǎng)期預(yù)后方面的比較仍有待進(jìn)一步探討。

2.3在淋巴結(jié)清掃方面的作用及優(yōu)勢(shì)由于食管癌易發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，因此術(shù)中縱隔淋巴結(jié)的清掃，尤其是喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)的清掃對(duì)于食管癌的治療效果顯得尤為重要[29]；但由于喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)特殊的解剖結(jié)構(gòu)，清掃過(guò)程中常常發(fā)生喉返神經(jīng)損傷，單側(cè)損傷可導(dǎo)致患者聲音嘶啞，而一旦雙側(cè)喉返神經(jīng)均損傷可導(dǎo)致呼吸困難甚至窒息，危及患者生命。因此，足夠范圍而又安全有效的淋巴結(jié)清掃對(duì)于手術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)和技術(shù)有著較高的要求。在傳統(tǒng)的胸腹腔鏡食管癌手術(shù)中，由于腔鏡下較狹小的操作空間和“二維”視野，常常導(dǎo)致雙側(cè)喉返神經(jīng)淋巴結(jié)的清掃操作較為困難，尤其是對(duì)于左側(cè)喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)。而達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)高清“三維”視野、靈活機(jī)械臂、過(guò)濾術(shù)者手部顫動(dòng)等優(yōu)點(diǎn)，使術(shù)者能夠在局限狹小區(qū)域內(nèi)進(jìn)行精細(xì)解剖操作，尤其在清掃喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)時(shí)，此優(yōu)勢(shì)更為明顯。Chao等[30]對(duì)行McKeown術(shù)式并且術(shù)中行雙側(cè)喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)清掃的患者進(jìn)行了傾向性匹配分析，結(jié)果顯示RAMIE手術(shù)患者的術(shù)中喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)清掃數(shù)目[(7.68±3.51)個(gè)]明顯多于TLMIE手術(shù)患者[(6.18±4.48)個(gè)]，同時(shí)并沒(méi)有伴發(fā)更高的喉返神經(jīng)損傷率。在Deng等[31]的研究中，RAMIE手術(shù)患者右側(cè)喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)的清掃數(shù)目也明顯多于TLMIE手術(shù)患者，但左側(cè)喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)的清掃數(shù)目相似，同時(shí)RAMIE并未增加術(shù)后聲音嘶啞的并發(fā)癥發(fā)生率。而在Yang等[28]的研究中，RAMIE手術(shù)患者雖然術(shù)中清掃的喉返神經(jīng)淋巴結(jié)數(shù)目明顯多于TLMIE手術(shù)患者，但同時(shí)喉返神經(jīng)損傷的發(fā)生率也明顯更高。作者認(rèn)為這一現(xiàn)象一方面與RAMIE組更徹底的淋巴結(jié)清掃程度有關(guān)，另一方面也和達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)較多的能量器械平臺(tái)使用相關(guān)。在術(shù)后3年的隨訪中，RLMIE組的縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移比例(2.0%)明顯低于TLMIE組(5.3%)，也進(jìn)一步從側(cè)面反映了達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)在縱隔淋巴結(jié)的清掃程度方面可能優(yōu)于TLMIE組。Motoyama等[29]則專門對(duì)左側(cè)喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)的清掃進(jìn)行了研究，結(jié)果顯示雖然RAMIE和TLMIE在左側(cè)喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)清掃數(shù)目以及縱隔總體淋巴結(jié)清掃數(shù)目方面沒(méi)有明顯差異，但達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)患者所清掃的左側(cè)喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)在總體淋巴結(jié)清掃數(shù)目中所占的比例明顯高于傳統(tǒng)胸腹腔鏡手術(shù)的患者，也在一定程度上反映了達(dá)芬奇機(jī)器人在處理左側(cè)喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)時(shí)具有一定優(yōu)勢(shì)。在Chao等[32]設(shè)計(jì)的前瞻性研究RAVATE計(jì)劃中，主要觀察指標(biāo)被設(shè)定為左側(cè)喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)未成功清掃率，包括術(shù)后病理報(bào)告中未尋及左側(cè)喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)以及術(shù)后持續(xù)6個(gè)月以上的左側(cè)喉返神經(jīng)嘶啞，次要觀察指標(biāo)包括成功清掃的雙側(cè)喉返神經(jīng)淋巴結(jié)數(shù)目、術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)、住院天數(shù)、術(shù)后30 d及90 d內(nèi)死亡率、術(shù)后生活質(zhì)量及腫瘤預(yù)后指標(biāo)等等。這項(xiàng)前瞻性研究將對(duì)RAMIE和TLMIE在左側(cè)喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)清掃方面的效果評(píng)價(jià)具有較大的意義，期待這一研究的進(jìn)一步報(bào)道。

從以上研究結(jié)論可以看出，達(dá)芬奇機(jī)器人相比于傳統(tǒng)胸腹腔鏡而言在喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)的清掃方面似乎更具優(yōu)勢(shì)，同時(shí)這部分患者術(shù)后的區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移發(fā)生率也似乎更低。但對(duì)于腹部淋巴結(jié)及總體淋巴結(jié)清掃數(shù)目而言，一些研究表明達(dá)芬奇機(jī)器人與傳統(tǒng)胸腹腔鏡的效果相當(dāng)。在Yang等[26]的研究中，雖然RAMIE組的喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)清掃數(shù)目明顯多于TLMIE組，但是腹部淋巴結(jié)以及總體淋巴結(jié)清掃數(shù)目與TLMIE組相比無(wú)明顯差異，這也可能是研究結(jié)論中兩組遠(yuǎn)期轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)率相似的重要原因之一。此外，其他研究結(jié)論也揭示了RAMIE與TLMIE相似的腹部及總體淋巴結(jié)清掃效果，但并未在研究中報(bào)道這部分患者的術(shù)后轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)情況，因此達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)在全身淋巴結(jié)清掃方面的作用以及與遠(yuǎn)期預(yù)后的關(guān)系仍需要更進(jìn)一步的研究探討，但我們也可從中看出，達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)在縱隔及腹腔各站淋巴結(jié)清掃操作中所展現(xiàn)出的獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。

3 達(dá)芬奇機(jī)器人在食管良性疾病中的應(yīng)用

3.1 賁門失弛緩癥賁門失弛緩癥是以食管下段括約肌松弛、功能受損，食管蠕動(dòng)波減少或消失，食管同步收縮為特征的罕見(jiàn)的原發(fā)性食管動(dòng)力障礙性疾病[33]。由于本病發(fā)病機(jī)制不明確，目前治療以緩解功能性梗阻為目的。1991年Shimi等[34]報(bào)道了首例腹腔鏡Heller肌切開(kāi)術(shù)(laparoscopic Hellermyotomy，LHM)，其逐漸成為治療賁門失弛緩的重要措施。達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)的問(wèn)世，進(jìn)一步改進(jìn)了LHM的技巧方法，特有的3D顯示系統(tǒng)使手術(shù)視野變得更加立體、清晰。目前機(jī)器人輔助LHM在國(guó)內(nèi)報(bào)道仍較少，田文等[35]在2013年成功施行1例機(jī)器人輔助腹腔鏡Heller肌切開(kāi)術(shù)治療賁門失弛緩，術(shù)后6 d，術(shù)后隨訪癥狀完全緩解，無(wú)手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生，作者認(rèn)為達(dá)芬奇機(jī)器人判斷病變部位、分離血管、展示細(xì)微結(jié)構(gòu)和還原手術(shù)層次感等方面較普通腹腔鏡手術(shù)、3D腹腔鏡手術(shù)更具優(yōu)勢(shì)。由于Heller肌切開(kāi)術(shù)需要術(shù)中精確判斷肌肉切開(kāi)的深度及長(zhǎng)度，肌肉切開(kāi)過(guò)深會(huì)損傷肌肉深面的黏膜導(dǎo)致穿孔，肌肉切開(kāi)不徹底則會(huì)導(dǎo)致術(shù)后復(fù)發(fā)，切開(kāi)后還需要將切開(kāi)的肌肉邊緣與胃底間斷縫合防止Heller肌組織修復(fù)造成復(fù)發(fā)，同時(shí)預(yù)防術(shù)后胃食管反流的發(fā)生。而機(jī)器人腹腔鏡手術(shù)系統(tǒng)采用高清三維立體成像，手術(shù)術(shù)野更加清晰逼真，結(jié)合仿真手腕設(shè)計(jì)的專用器械，能使術(shù)者做到精確定位、分離、切割及縫合，彌補(bǔ)了腹腔鏡手術(shù)二維視野定位不精確及操作困難的缺點(diǎn)，使Heller肌切開(kāi)術(shù)、胃底折疊縫合術(shù)等手術(shù)操作變得精確、簡(jiǎn)單且可靠。2019年Milone等[36]對(duì)機(jī)器人輔助與腹腔鏡Heller手術(shù)對(duì)比的研究進(jìn)行了Meta分析，結(jié)果顯示達(dá)芬奇機(jī)器人更為安全有效，在Kim等[37]的研究中，胸腹腔鏡和達(dá)芬奇機(jī)器人都能提供有效的治療效果并且并發(fā)癥較少，但相比之下機(jī)器人輔助手術(shù)的術(shù)后復(fù)發(fā)更少，遠(yuǎn)期效果更為確切。

3.2食管平滑肌瘤食管平滑肌瘤是起源于平滑肌細(xì)胞的最常見(jiàn)的食管良性腫瘤，可發(fā)生于食管任何部位，國(guó)內(nèi)報(bào)道以中段最多見(jiàn)，下段次之，上段最少，在頸段的極少。食管平滑肌瘤絕大部分為單發(fā)，多發(fā)者僅2%～3%。傳統(tǒng)后外側(cè)開(kāi)胸手術(shù)進(jìn)行食管平滑肌瘤切除手術(shù)創(chuàng)傷大，近年來(lái)隨著胸腔鏡和達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)的應(yīng)用，這一手術(shù)得以微創(chuàng)化，并且多篇研究表明，達(dá)芬奇機(jī)器人輔助食管平滑肌瘤切除術(shù)能夠較好的保護(hù)食管黏膜層的完整性，對(duì)于患者術(shù)后的早期進(jìn)食及加速康復(fù)具有重要意義。國(guó)外Compean等[38]曾報(bào)道了一例63歲老年女性患者，在達(dá)芬奇機(jī)器人下通過(guò)2 cm的肌層切口成功切除一巨大的直徑達(dá)10 cm的平滑肌瘤，并且術(shù)后胃鏡復(fù)查明確食管黏膜完整，患者的胸痛癥狀也得到完全緩解，術(shù)后第3天即完全康復(fù)出院，體現(xiàn)了達(dá)芬奇機(jī)器人系統(tǒng)在這一手術(shù)方面的微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)。國(guó)內(nèi)Xu等[39]對(duì)該中心近10年的16例胸腔鏡輔助和56例傳統(tǒng)開(kāi)放式的食管平滑肌瘤手術(shù)患者的效果進(jìn)行了比較，發(fā)現(xiàn)兩者在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院天數(shù)等方面并無(wú)明顯差異；德國(guó)Inderhees等[40]則對(duì)胸腔鏡和達(dá)芬奇機(jī)器人兩種微創(chuàng)食管平滑肌瘤手術(shù)效果進(jìn)行了對(duì)比總結(jié)，結(jié)果顯示達(dá)芬奇機(jī)器人相較于胸腔鏡而言有助于減輕食管黏膜損傷、減少術(shù)后總體并發(fā)癥的發(fā)生率、降低中轉(zhuǎn)開(kāi)胸的機(jī)率并且縮短術(shù)后住院時(shí)間，表明達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)用于治療食管平滑肌瘤安全可靠，且效果可能更佳。

3.3食管憩室食管憩室是指食管壁的一層或全層局限性膨出，形成與食管腔相同的囊袋，稱為食管憩室，可引起吞咽困難、反流、胸痛等癥狀。對(duì)于食管中段憩室，臨床上無(wú)癥狀者不需手術(shù)，但若經(jīng)常殘留食物且引發(fā)炎癥者，或并發(fā)出血、穿孔者，應(yīng)考慮手術(shù)治療。手術(shù)入路主要為經(jīng)食管裂孔或者經(jīng)胸腔內(nèi)，采用開(kāi)放和微創(chuàng)的手術(shù)方式。Balci等[41]在2018年報(bào)道了3例達(dá)芬奇機(jī)器人輔助經(jīng)胸腔內(nèi)食管憩室手術(shù)，平均手術(shù)時(shí)間為211 min，術(shù)中失血極少，術(shù)后未出現(xiàn)并發(fā)癥，提示達(dá)芬奇機(jī)器人對(duì)于食管憩室是一種可選擇且有價(jià)值的手術(shù)方式。因此我們認(rèn)為，達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)進(jìn)一步運(yùn)用于食管良性疾病的外科治療中，可極大地保障手術(shù)安全性，同時(shí)達(dá)到更加完美的手術(shù)效果。

4 結(jié)語(yǔ)及展望

隨著達(dá)芬奇機(jī)器人外科技術(shù)的不斷發(fā)展及普及，其在食管疾病的外科治療中有著越來(lái)越重要的地位，尤其是對(duì)于食管癌等發(fā)病率高、傳統(tǒng)手術(shù)方式創(chuàng)傷大、手術(shù)操作精細(xì)度要求高的疾病，達(dá)芬奇機(jī)器人發(fā)揮著越來(lái)越重要的應(yīng)用價(jià)值，給患者帶來(lái)了微創(chuàng)、快速康復(fù)及較為良好的術(shù)后短期預(yù)后。但是，達(dá)芬奇機(jī)器人對(duì)于食管癌手術(shù)患者的遠(yuǎn)期預(yù)后是否有明顯優(yōu)勢(shì)仍存在爭(zhēng)議，期待既往研究的跟蹤隨訪結(jié)果報(bào)道，同時(shí)也期待更多的大樣本隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)開(kāi)展。此外，雖然達(dá)芬奇機(jī)器人表現(xiàn)出操作方面的簡(jiǎn)便性及安全性，但手術(shù)系統(tǒng)的費(fèi)用問(wèn)題仍不能忽視，因此對(duì)于食管良性疾病，傳統(tǒng)微創(chuàng)手術(shù)方式與達(dá)芬奇機(jī)器人的效果對(duì)比需要更多的研究進(jìn)一步證實(shí)。未來(lái)，期望有更多、更好的國(guó)產(chǎn)達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)操作系統(tǒng)問(wèn)世，方便國(guó)內(nèi)的外科醫(yī)師操作學(xué)習(xí)及運(yùn)用，同時(shí)也有助于減少患者的相關(guān)費(fèi)用，最終給食管外科手術(shù)患者帶來(lái)更多福音。