劉文 李敏 陳波 吳劍卿

老年人由于多病共存、食欲減退(厭食癥)、體力活動(dòng)減少、口腔健康不良、自主進(jìn)食能力喪失、認(rèn)知障礙、多藥共用、器官功能下降和功能喪失等易導(dǎo)致食物攝入(含熱量和微量營(yíng)養(yǎng)素)不足，以及吸收和代謝障礙[1]。因此，營(yíng)養(yǎng)不良在老年人中尤為常見(jiàn)。有研究使用簡(jiǎn)易營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)法(Mini Nutritional Assessment, MNA)評(píng)估發(fā)現(xiàn)，全球營(yíng)養(yǎng)不良患病率為20%，在社區(qū)中為5.8%，在臨床和長(zhǎng)期護(hù)理機(jī)構(gòu)中為50.5%[2]。另有研究表明，社區(qū)中有25%的老年人存在營(yíng)養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)，5%營(yíng)養(yǎng)不良，并證實(shí)營(yíng)養(yǎng)不良與10年以上的長(zhǎng)期死亡率增加有關(guān)[3-4]。

1 導(dǎo)致老年人營(yíng)養(yǎng)不良的因素

導(dǎo)致老年人營(yíng)養(yǎng)不良的因素很多，與地區(qū)差異、經(jīng)濟(jì)水平、基礎(chǔ)疾病等有一定關(guān)聯(lián)。李纓等[5]利用MNA對(duì)9338名北京社區(qū)老年人進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)評(píng)估，發(fā)現(xiàn)北京社區(qū)老年人營(yíng)養(yǎng)不良及營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)與年齡、性別、日常生活能力、文化程度、慢性病、認(rèn)知功能及抑郁有關(guān)。西班牙一項(xiàng)針對(duì) 22 007 例社區(qū)老年人營(yíng)養(yǎng)評(píng)估的研究顯示，營(yíng)養(yǎng)狀況與年齡、性別及居住地區(qū)有關(guān)[6]。住院老年人的營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率比社區(qū)老年人更高。有研究顯示，住院病人營(yíng)養(yǎng)不良患病率高達(dá) 46%，營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)為41.2%[7]。

2 老年人營(yíng)養(yǎng)不良的干預(yù)

營(yíng)養(yǎng)不良治療的基本要求是滿足能量、蛋白質(zhì)、液體及微量營(yíng)養(yǎng)素的目標(biāo)需要量；最高目標(biāo)是調(diào)節(jié)異常代謝、改善免疫功能、控制疾病、提高生活質(zhì)量、延長(zhǎng)生存時(shí)間。營(yíng)養(yǎng)不良的規(guī)范治療應(yīng)該遵循五階梯治療原則：首先選擇營(yíng)養(yǎng)教育，然后依次向上晉級(jí)選擇口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充(oral nutritional supplements，ONS)、全腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(total enteral nutrition，TEN)、部分腸外營(yíng)養(yǎng)(partial parenteral nutrition，PPN)、全腸外營(yíng)養(yǎng)(total parenteral nutrition，TPN)。參照歐洲臨床營(yíng)養(yǎng)和代謝學(xué)會(huì)(ESPEN) 指南建議，當(dāng)下階梯不能滿足60%目標(biāo)能量需求3～5 d時(shí)，應(yīng)該選擇上一階梯[8]。對(duì)于存在營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)的住院病人，與標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)院食品相比，個(gè)性化營(yíng)養(yǎng)支持能改善包括生存率在內(nèi)的重要臨床結(jié)果[9]。對(duì)老年人的營(yíng)養(yǎng)干預(yù)，應(yīng)強(qiáng)調(diào)個(gè)體化和綜合性，以確保充分的營(yíng)養(yǎng)攝入，維持或改善營(yíng)養(yǎng)狀況，縮短臨床病程并改善生活質(zhì)量。針對(duì)有營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)的老年人應(yīng)及時(shí)進(jìn)行評(píng)估和篩查，做好早期預(yù)防，在營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生之前及早干預(yù)。

2.1 營(yíng)養(yǎng)教育及社會(huì)支持 對(duì)存在營(yíng)養(yǎng)不良或有營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)的老年人宣教營(yíng)養(yǎng)的重要性，提高其對(duì)營(yíng)養(yǎng)問(wèn)題的重視，從而主動(dòng)增加合理的飲食攝入。向?qū)I(yè)護(hù)理人員和非專業(yè)照護(hù)者提供營(yíng)養(yǎng)教育，普及營(yíng)養(yǎng)相關(guān)知識(shí)，以提高護(hù)理人員和照護(hù)者對(duì)營(yíng)養(yǎng)問(wèn)題的基本認(rèn)識(shí)，對(duì)老年人的營(yíng)養(yǎng)狀況進(jìn)行監(jiān)測(cè)和督促，降低老年人的營(yíng)養(yǎng)不良患病率或減少營(yíng)養(yǎng)不良潛在風(fēng)險(xiǎn)。向有營(yíng)養(yǎng)不良或有營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)的老年人提供個(gè)性化營(yíng)養(yǎng)咨詢門診，為有營(yíng)養(yǎng)不良或有營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)的老年人提供科學(xué)的食譜。

針對(duì)住院或在療養(yǎng)院的老年人提供類似于家庭的舒適就餐環(huán)境，鼓勵(lì)他們同其他人一起用餐，刺激飲食攝入和改善生活質(zhì)量。對(duì)失去配偶或有孤獨(dú)感的老年人，更應(yīng)盡早提供心理及社會(huì)支持，幫助老年人妥善處理各種不良心理刺激的事件，注重心理護(hù)理的重要性，避免老年人因?yàn)橐钟舻染褚蛩囟绊懯秤?/p>

規(guī)律體育活動(dòng)可以改善食欲，隨著劇烈或規(guī)律性的身體活動(dòng)而增加食欲以滿足食物攝取。建議對(duì)有營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)的老年人增加規(guī)律的體育鍛煉[10]。

2.2 加強(qiáng)膳食營(yíng)養(yǎng) 建議向營(yíng)養(yǎng)不良或有營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)的老年人提供強(qiáng)化食品，以支持足夠的膳食攝入。所謂強(qiáng)化食品是指通過(guò)使用天然食物(如黃油、奶油、雞蛋等)或特定的營(yíng)養(yǎng)制劑(如蛋白粉)來(lái)強(qiáng)化飲食，以增加食物中的能量和蛋白質(zhì)含量，從而增加營(yíng)養(yǎng)攝取。已有研究證明，乳制品、富含能量的漿果類食品等高熱量、高營(yíng)養(yǎng)的食品能夠改善或維持老年人的營(yíng)養(yǎng)和功能狀態(tài)[11]。

2.3 進(jìn)行腸內(nèi)、腸外營(yíng)養(yǎng)干預(yù) 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(EN)是目前應(yīng)用最普及的營(yíng)養(yǎng)方式，并且很多研究表明，EN要優(yōu)于TPN[12]。2013年中華醫(yī)學(xué)會(huì)腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)分會(huì)(CSPEN)共識(shí)指出，存在營(yíng)養(yǎng)不良或營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)的老年病人是EN的適用人群，且在消化道功能正?；蚧菊r(shí)首選EN作為主要營(yíng)養(yǎng)支持方式[13]。EN支持途徑主要包括口服、管飼(鼻胃管、鼻空腸管)和胃腸造口術(shù)等。

2.3.1 ONS：對(duì)于有食欲并且具備一定咀嚼能力的老年人，經(jīng)口進(jìn)食是最好的營(yíng)養(yǎng)支持方法。但對(duì)于因各種原因伴隨不同程度吞咽障礙的老年人，在營(yíng)養(yǎng)教育及社會(huì)支持基礎(chǔ)上，建議增加ONS即營(yíng)養(yǎng)粉或營(yíng)養(yǎng)液。ONS是治療和預(yù)防老年人營(yíng)養(yǎng)不良的一種有效選擇[14]。研究表明，ONS對(duì)改善營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)和體質(zhì)量及疾病預(yù)后有積極的影響，因此在許多國(guó)家的養(yǎng)老院，使用ONS都是營(yíng)養(yǎng)不良的標(biāo)準(zhǔn)治療[15]。

2.3.2 置管相關(guān)的EN：沒(méi)有食欲、厭食或因腦血管疾病等不能配合進(jìn)食，但還有一定的胃腸功能者可選擇置管相關(guān)的EN。預(yù)計(jì)使用時(shí)間在6周以內(nèi)的EN可以通過(guò)鼻胃管或經(jīng)鼻胃空腸營(yíng)養(yǎng)管實(shí)現(xiàn)，長(zhǎng)期EN可以通過(guò)經(jīng)皮內(nèi)鏡胃造瘺術(shù)(PEG)和經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃空腸造口術(shù)(PEGJ)等方法實(shí)現(xiàn)[16]。

根據(jù)ESPEN的指南，如果病人1周不能進(jìn)食，或者1～2周的能量攝入量低于估計(jì)需求的60%，則可以確認(rèn)營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)不佳[大約相當(dāng)于每日能量攝入量<10 kcal/(kg·d)或每日能量不足600～800 kcal/d][6-7]。如果病人在1個(gè)月內(nèi)體質(zhì)量減少>5%(3個(gè)月內(nèi)體質(zhì)量減少≥15%)，則營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)有顯著損害，必須在1周之內(nèi)執(zhí)行EN[17]。如果食物攝取低于每日需求量的75%，營(yíng)養(yǎng)狀況可能會(huì)惡化得更快[18]。若既往有過(guò)體質(zhì)量下降危險(xiǎn)因素(如食欲減退、吞咽困難)或某些疾病導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)狀況下降(如感染、全身炎癥)，或同時(shí)進(jìn)行一些特殊治療而使?fàn)I養(yǎng)水平降低(如化療)[19]，都應(yīng)及時(shí)開(kāi)始EN。若臨床情況發(fā)生變化時(shí)，EN的預(yù)期收益和潛在風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)依情況而定，需進(jìn)行單獨(dú)評(píng)估，并應(yīng)定期重新評(píng)估，以采取最佳方案。

2019年ESPEN發(fā)布關(guān)于家庭腸道營(yíng)養(yǎng)(HEN)指南，指出HEN是一種可靠而有效的營(yíng)養(yǎng)干預(yù)手段，可作為長(zhǎng)期維持生命的家庭治療[20]。HEN與住院EN的適應(yīng)證幾乎無(wú)異。一項(xiàng)評(píng)估食管癌切除術(shù)或全胃切除術(shù)病人的臨床多中心對(duì)照試驗(yàn)(RCT)結(jié)果表明，在家接受EN的老年人，體質(zhì)量、臂中部肌肉周長(zhǎng)、肱三頭肌周長(zhǎng)和握力等參數(shù)都有顯著提高[21]。亦有研究顯示，HEN可以改善營(yíng)養(yǎng)不良食管癌病人的生活質(zhì)量[22]。

因此，EN不僅適用于有營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)的住院老年病人，而且能為居家老人帶來(lái)諸多益處。有營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)的老年人(如神經(jīng)系統(tǒng)疾病、頭部損傷、頭頸癌、胃腸及其他腫瘤、非腫瘤性胃腸疾病包括吸收不良綜合征病人)在出院后，應(yīng)建議繼續(xù)使用ONS或HEN。當(dāng)達(dá)到預(yù)期體質(zhì)量，且經(jīng)口攝入營(yíng)養(yǎng)量可達(dá)到老年人身體需要量時(shí)，可終止HEN，改為經(jīng)口攝入。

對(duì)于疾病晚期的老年人，不再將延長(zhǎng)生命作為目標(biāo)時(shí)，應(yīng)以臨床關(guān)懷為主，重視病人的生活質(zhì)量，給予安慰性喂養(yǎng)，而不是啟用EN。

迄今的研究表明，無(wú)論對(duì)于病人臨床結(jié)局還是醫(yī)療成本，EN都優(yōu)于腸外營(yíng)養(yǎng)(PN)，但在臨床實(shí)踐中，當(dāng)病人疾病狀態(tài)不允許時(shí)，仍然以PN作為主要應(yīng)用方式。王艷等[12]在分析營(yíng)養(yǎng)支持方式的影響時(shí)發(fā)現(xiàn)，與EN相比，PN的應(yīng)用并未顯著增加感染性并發(fā)癥的發(fā)生率，在胃腸道功能無(wú)法明確時(shí)推薦首先應(yīng)用PN。

3 建立營(yíng)養(yǎng)支持團(tuán)隊(duì)(nutrition support team, NST)

NST對(duì)住院病人早期營(yíng)養(yǎng)不良的篩查和干預(yù)有關(guān)鍵作用。NST是由Dudrick等[23]在1968年隨著TPN的發(fā)展而提出的。研究顯示，NST干預(yù)有助于改善營(yíng)養(yǎng)評(píng)估、治療和病人的營(yíng)養(yǎng)狀況，減少EN或PN引起的并發(fā)癥，縮短住院時(shí)間，減少醫(yī)療費(fèi)用[24-25]。正規(guī)的NST應(yīng)由多學(xué)科組成，包括臨床醫(yī)師、營(yíng)養(yǎng)師、藥劑師和護(hù)士。其工作內(nèi)容包括：營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查，營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估與定期監(jiān)測(cè)，營(yíng)養(yǎng)治療方案制定與調(diào)整，營(yíng)養(yǎng)治療途徑的放置與維護(hù)，并發(fā)癥與不良反應(yīng)的監(jiān)測(cè)與處理，膳食指導(dǎo)等。NST的建立加強(qiáng)了營(yíng)養(yǎng)監(jiān)測(cè)和個(gè)體化方案的實(shí)施，對(duì)規(guī)范臨床營(yíng)養(yǎng)支持工作具有重要作用。

4 總結(jié)

營(yíng)養(yǎng)不良在老年人尤其是老年住院病人中很常見(jiàn)?，F(xiàn)階段適當(dāng)?shù)臓I(yíng)養(yǎng)篩查工具已初步成熟，一些潛在的可改變的危險(xiǎn)因素已被確定。因此，應(yīng)該早期、全面加強(qiáng)老年人營(yíng)養(yǎng)不良及營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)的監(jiān)測(cè)，及時(shí)、科學(xué)、規(guī)律地進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)干預(yù)治療，從而改善老年人營(yíng)養(yǎng)狀況，促進(jìn)老年人疾病的康復(fù)，減少住院期間及出院后并發(fā)癥的發(fā)生，降低老年住院病人死亡率。隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)及醫(yī)學(xué)水平的發(fā)展，營(yíng)養(yǎng)干預(yù)理念日漸成熟，不再局限于有明顯營(yíng)養(yǎng)不良的住院病人，而是同時(shí)適用于存在營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)的居家老人及住院病人等。