湯月霞， 黃紹棟, 張長堯， 趙 坤

海軍青島特勤療養(yǎng)中心 康復(fù)科，山東 青島 266000

心臟康復(fù)(cardiac rehabilitation,CR)是心血管疾病的治療策略之一，效益成本比高，已做為心血管疾病治療的Ⅰa類推薦[1-2]。CR的獲益在各類心血管疾病患者中得到證實(shí)，包括心肌梗死、冠脈搭橋術(shù)后、心臟瓣膜修補(bǔ)術(shù)后、冠脈介入術(shù)后、穩(wěn)定型心絞痛、慢性穩(wěn)定性心力衰竭、心臟移植術(shù)后、心律失常及重度高血壓等[2-3]。CR主要是提高患者運(yùn)動耐力，糾正心血管危險因素，包括改善血脂和脂蛋白譜、體質(zhì)量、血糖、血壓等，重視壓力和焦慮，減輕抑郁[2,4]。CR能改善各類心血管疾病患者結(jié)局，包括提高運(yùn)動能力、控制心血管危險因素、改善生活質(zhì)量以及降低再住院率、病死率[4-5]。CR有助于降低心血管疾病防治的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。本文旨在對CR的獲益及CR領(lǐng)域的研究進(jìn)展作一綜述，現(xiàn)報道如下。

1 CR的獲益

CR是指通過一系列綜合措施，包括運(yùn)動治療、生活方式糾正、心理干預(yù),給予慢性心血管疾病患者或急性心血管事件后患者身體和心理支持，達(dá)到防止疾病進(jìn)展、甚至逆轉(zhuǎn)疾病進(jìn)程的目的。Heran等[1]研究顯示，以運(yùn)動為基礎(chǔ)的CR可降低患者的總病死率、心血管病死率及住院率。對于心梗后、再血管化及心力衰竭的患者，家庭模式CR和門診模式CR效果相似[6]。有研究報道，現(xiàn)有證據(jù)足以證實(shí)CR的獲益并促進(jìn)相關(guān)策略的制定，以保證符合適應(yīng)證的患者轉(zhuǎn)診并參與CR[7-8]。CR已被主要的臨床指南推薦為標(biāo)準(zhǔn)治療[1-2,9]。

2 CR的主要方式

2.1 運(yùn)動訓(xùn)練 有氧運(yùn)動是CR運(yùn)動訓(xùn)練的主要運(yùn)動方式。近年來，不斷有人嘗試新的運(yùn)動方式，使運(yùn)動訓(xùn)練更豐富、更方便。2000年，Pollock 等[10]提出將抗阻訓(xùn)練作為CR的一項(xiàng)內(nèi)容，可提高肌肉力量和耐力?？棺栌?xùn)練應(yīng)謹(jǐn)慎實(shí)施，在冠狀動脈旁路移植術(shù)后24 h、急性心肌梗死后2 d可進(jìn)行拉伸或柔韌性運(yùn)動，從低強(qiáng)度開始，依據(jù)個體化原則逐漸增加強(qiáng)度[11]。Segev等[12]對老年心血管疾病患者進(jìn)行穩(wěn)定性和協(xié)調(diào)性訓(xùn)練，療程結(jié)束后干預(yù)組患者“up-and-go”計時測試、平衡誤差評分系統(tǒng)試驗(yàn)均有顯著改善，說明該訓(xùn)練有助于改善老年冠心病患者的平衡功能。此外，瑜伽被認(rèn)為有益于CR，并已整合到標(biāo)準(zhǔn)CR項(xiàng)目中[13]。Patil等[14]研究報道，對于脈壓差增高的老年人，瑜伽改善心功能的效果優(yōu)于步行，且能夠降低脈壓差，而脈壓差是檢測血管老化的重要標(biāo)志，是老年人心血管風(fēng)險標(biāo)志物。Amaravathi等[15]研究報道，瑜伽可改善心臟術(shù)后5年的生活質(zhì)量，緩解壓力。左室功能正常的心臟病患者能夠從CR的運(yùn)動訓(xùn)練獲益已得到公認(rèn)[16]。目前，對于心力衰竭患者是否適用尚有爭議。Taylor等[17]對行CR的心力衰竭患者與未行CR的患者進(jìn)行比較發(fā)現(xiàn)，CR患者的全因住院率、心力衰竭住院率均降低，明尼蘇達(dá)心力衰竭生活問卷調(diào)查總評分提高，提示心力衰竭患者能從CR獲益，但由于心力衰竭患者的運(yùn)動風(fēng)險高，仍需更多研究支持。心房顫動患者進(jìn)行規(guī)律、適度的運(yùn)動訓(xùn)練有積極的效果，可減少陣發(fā)性和持續(xù)性心房顫動的時間，降低永久性心房顫動患者靜息心室率，改善心律失常的相關(guān)癥狀[18]。

2.2 生活方式調(diào)整 對高血壓、糖尿病、肥胖、吸煙等心血管疾病危險因素的調(diào)控是CR的重要內(nèi)容。有研究報道，進(jìn)行包括生活方式干預(yù)的CR后，患者血壓得到適度控制[19]。以體質(zhì)量指數(shù)為判定指標(biāo)的體質(zhì)量超標(biāo)(尤其是肥胖)與心梗后冠脈事件高風(fēng)險相關(guān)[20]。Jayawardena等[21]將“plate model”作為心梗后飲食干預(yù)，認(rèn)為“plate model”概念是一個可行的、能改變流行飲食模式的方法，可減少每餐主食比例，并保證充足的蔬菜和蛋白質(zhì)攝入，結(jié)果顯示，12周的隨訪時間內(nèi)，干預(yù)組體質(zhì)量顯著下降，血壓和血脂水平也有非顯著性降低。雖然健康生活方式對心血管疾病患者有益，但提高患者健康生活方式的依從性是一個難題。有研究報道，參加CR的患者中，僅15%～50%在療程結(jié)束后能夠繼續(xù)堅持6個月，能夠堅持12個月的則更少[22-23]。在心血管事件發(fā)生后6個月，約50%的吸煙患者戒煙，不足50%的肥胖患者仍遵循飲食建議[24]。一項(xiàng)前瞻性、多中心對照研究認(rèn)為，加強(qiáng)康復(fù)后的隨訪可得到積極結(jié)果，加強(qiáng)隨訪組患者的健康相關(guān)結(jié)果呈積極發(fā)展趨勢，患者的體力活動也顯示出明顯的優(yōu)勢，這一方法的可行性和滿意度都很高[25]。另一項(xiàng)強(qiáng)化隨訪項(xiàng)目IRENA也得到類似結(jié)果[26]。隨訪內(nèi)容由最多24個預(yù)約組成，包括醫(yī)療訓(xùn)練、體育運(yùn)動、營養(yǎng)建議和醫(yī)療護(hù)理服務(wù)等。此外，app和遠(yuǎn)程醫(yī)療的廣泛應(yīng)用也有一定幫助。Lunde等[27]進(jìn)行了一個持續(xù)12周的單組前后對照研究，患者均安裝app用于指導(dǎo)如何改變或保持健康生活方式，結(jié)果顯示這一技術(shù)的滿意度高，以該技術(shù)為基礎(chǔ)的隨訪干預(yù)不僅獲益，還利于激發(fā)患者康復(fù)動力。另一項(xiàng)研究通過手機(jī)app監(jiān)督心梗后患者服用替卡瑞洛，顯著提高用藥依從性，也證實(shí)app的使用有利于康復(fù)效果的促進(jìn)[28]。

2.3 心理干預(yù) 壓力和焦慮是心血管疾病的危險因素[29-30]。心理干預(yù)、壓力緩解與積極的心臟結(jié)果相關(guān)[31]。Wurst等[32]研究報道，心理干預(yù)對提高運(yùn)動能力有積極作用，接受心理干預(yù)的患者恢復(fù)更快，隨訪12個月，心理干預(yù)的患者每周體力活動時間多94 min。CR后焦慮、抑郁的改善有利于進(jìn)一步降低心血管疾病病死率[33]。而Albus等[34]比較運(yùn)動+心理干預(yù)與單純運(yùn)動對抑郁和焦慮的改善作用，發(fā)現(xiàn)心理干預(yù)對改善抑郁和減少心血管死亡無顯著作用。因此，關(guān)于心理干預(yù)的應(yīng)用還需進(jìn)一步研究。

3 CR的性別差異

CR雖能改善心血管疾病患者的臨床結(jié)果，但康復(fù)項(xiàng)目在女性患者中存在明顯的應(yīng)用不足[35]。有研究顯示，血運(yùn)重建術(shù)后CR存在性別差異，女性在血管重建術(shù)后接受醫(yī)師轉(zhuǎn)診到CR的可能性低于男性[36]。一項(xiàng)觀察性研究評估了男性和女性在CR期間與CR后的身體和心理健康、心血管危險因素糾正、健康行為、回歸工作和生活等方面的差異，結(jié)果顯示，與同齡男性相比，在CR開始時，女性已顯出更嚴(yán)重的體能受損，可能與冠心病嚴(yán)重程度、合并甲狀腺失調(diào)、骨質(zhì)疏松等非心血管疾病的數(shù)量，以及高血壓、膽固醇升高、肥胖等傳統(tǒng)危險因素有關(guān)[30]。參加CR的女性基線心理社會健康較差，與健康有關(guān)的生活質(zhì)量改善較小，需要制定針對女性特殊需要的更具體的CR策略，以改善女性患者健康狀況，降低繼發(fā)性心臟事件的風(fēng)險[37]。此外，女性能更多的感知心理壓力，對治療有不同的期望或治療目標(biāo)，男性與女性對各種治療方法的滿意度、不能堅持長期康復(fù)項(xiàng)目的主觀原因也不同，對于男性，缺乏興趣和工作是不能堅持康復(fù)的更大障礙，而交通和家庭義務(wù)往往是影響女性CR的主要因素[38-40]。男性與女性對CR項(xiàng)目的不同需求尚需更多研究。

4 CR的禁忌證

慢性心力衰竭Ⅳ期或血液動力學(xué)不穩(wěn)定的心律失常屬于CR禁忌證，但對于患有冠心病和/或慢性穩(wěn)定性心力衰竭的患者，規(guī)律運(yùn)動可改善體能、減輕癥狀，提高生活質(zhì)量[1-4,41]。因此，這些患者可在住院期間血液動力學(xué)穩(wěn)定后即開始CR，而對于難以穩(wěn)定的患者，住院CR比門診CR更適合。

5 小結(jié)

通過CR糾正心血管危險因素，如增加運(yùn)動訓(xùn)練、尼古丁禁戒、減輕體質(zhì)量、降低膽固醇，可提高生活質(zhì)量、降低病死率。強(qiáng)化隨訪可改善心臟病患者結(jié)局，只要可行就應(yīng)該進(jìn)行隨訪監(jiān)督。此外，CR項(xiàng)目應(yīng)該根據(jù)男性、女性患者的不同需求設(shè)計。而創(chuàng)新研究如瑜伽或apps應(yīng)用的結(jié)果值得進(jìn)一步研究，哪些可以整合到CR中還有待觀察。