張立雙，張俊華，張晗，鄭文科，楊豐文，江豐，張伯禮

（1.天津市濱海新區(qū)中醫(yī)醫(yī)院，天津 300451；2.天津中醫(yī)藥大學，天津 301617）

內(nèi)涵是指一個概念所概括的思維對象本質(zhì)特有的屬性的總和。外延，是指適合于某一概念的一切對象，即概念的適用范圍，也指一個概念所概括的思維對象的數(shù)量或者范圍[1]。

1 軟堅散結法的內(nèi)涵

軟堅散結法，是軟堅和散結的合稱，其中“軟”和“散”是方法和手段，“軟”亦稱“耎”有“柔化、軟化”之義，散有“解散、分散”之義；“堅”和“結”是所治療病證，堅，堅硬之義，《說文解字》謂“土剛也，引申為凡物之剛”，結，締也，絲絲交織在一起不可分解，指臨床上由于氣滯、瘀血、痰濁等病理因素締結交織在一起所形成的堅硬結節(jié)之物，如癥塊、結節(jié)、皮膚硬結等。

軟堅散結法屬于中醫(yī)消法的范疇，古醫(yī)籍中對其沒有明確的釋義，其最早的理論記載可追溯至《素問·至真要大論》言：“堅者削之”“堅者耎之”“結者散之”“客者除之”。元朝王好古《湯液本草》言：“凡此之味，各有所能，然辛能散結、潤燥，苦能燥濕、堅軟，咸能軟堅，酸能收緩收散，甘能緩急，淡能利竅”，其后首次提及軟堅藥物即“文蛤，氣平，味咸……《本草》云，墜痰軟堅，止渴，收澀固濟，蛤粉也”[2]。對其較為接近的闡釋見于《石室秘錄》中：“軟治者，病有堅勁而不肯輕易散者，當用軟治”[3]，首次提出了“軟治”將“軟堅”上升為治法，闡釋了軟治法的概念及其治療的病證。

軟堅散結法自古多有論述及方藥，但具體做為一種治法，在所檢索到的古籍文獻中尚無明確的釋義。對其較為系統(tǒng)完整的闡釋，多見于現(xiàn)代如《中醫(yī)大辭典》《中國大百科全書》等工具書。如《中國大百科全書·中醫(yī)》：消法之一，治療痰濁瘀血等結聚而形成結塊諸證的治法，有使結塊由硬變軟逐漸消散的作用，用于瘰疬、癭瘤以及各種積塊等。軟堅散結常用的藥物有浙貝母、牡蠣、夏枯草、連翹、海藻、昆布、天花粉等。另外，一些活血祛瘀的藥物也有軟堅散結的作用，如大黃、土蟞蟲等，代表方劑如治療瘰疬的消瘰丸等。積塊日久，不易消除時也常配合軟堅散結治療。臨床上注意軟堅散結為祛邪的治法。正氣虛時慎用，必要時可配合扶正方法治療[4]。

2 軟堅散結類治概念釋疑

古今醫(yī)家對于軟堅散結法有許多不同稱謂，如削堅、化堅、散堅、化癥等。1）削堅：削，用刀切去或割去之義，削堅顧名思義為割去堅硬之物。元·李杲《珍珠囊補遺藥性賦》：“青皮，味苦性寒無毒，其用有四：破滯氣愈低而愈效，削堅積愈下而愈良，引諸藥至厥陰之分，下飲食入太陰之倉”[5]，指出青皮具有“削堅積”之功。元·朱丹溪在《丹溪治法心要》中提出行氣削堅治療瘧母，“瘧母必用毒藥消之，行氣削堅為主”[6]。2）化堅：化，軟化、融化之義，化堅顧名思義軟化、融化堅硬之疾。明朝李中梓《本草征要》言：“荊三棱，味苦，性平，無毒，入肝經(jīng)，下血積有神，化堅癖為水”[7]，指出荊三棱化堅之功。清朝許克昌《中華醫(yī)典·外科證治全書·卷二·誤吞類》言：“誤吞銅錢，多食荸薺，即可化堅為軟，從大便出”[8]，從一定層面反應出荸薺化堅之效。3）散堅：散，有分散、解散之義。散堅顧名思義解散、分散堅硬之積。宋·楊倓《中華醫(yī)典·楊氏家藏方·卷第十六·婦人方下》言：“山蘄散：治產(chǎn)后諸疾，血氣作痛，散堅塊，逐惡血”[9]。4）化癥：顧名思義軟化、融化癥塊。明朝李中梓《本草通玄》言：“姜黃，苦溫，善達肝、脾，下氣破血，化癥瘕血塊，消癰腫”[10]。

3 軟堅散結法的外延

軟堅散結法的外延，是該法在具體臨床應用時，依據(jù)臨床病因病機衍生而成。軟堅散結法在臨證過程中，往往針對其形成病因病機，輔以不同的治法，如外感邪毒者，當以祛邪；血瘀者，當活血化瘀；氣滯者，當行氣解郁；痰凝者，當燥濕化痰；熱盛者，當清熱解毒；食滯者，當消食導滯。

3.1 軟堅散結法與祛邪 1）祛風散寒，軟堅散結法：多適用于寒邪凝結所致的堅積之證。寒主收引、凝滯，寒滯經(jīng)脈日久，凝聚為結，如《靈樞·百病始生》言：“積之始生，得寒乃生，厥乃成積也……血脈凝澀則寒氣上入腸胃，入于腸胃則脹，瞋脹則腸外之汁沫迫聚不得散，日以成積”[11]。臨床癥見結塊皮色不變，同時可伴見面色白或清、口不渴、舌淡苔白、脈弦緊等，此時應以辛溫散結之法以散寒凝之結，可選薤白等。

2）清熱解毒，軟堅散結法：多適用于熱毒內(nèi)蘊，耗損津液，結聚成積之證，如劉完素《宣明論方》言：“世傳冷病，然瘕病亦有熱，或陽氣郁結，怫熱壅滯而堅硬不消者，世傳寒癥瘕也”[12]，表明了郁熱致積。臨床癥見結塊局部紅腫、發(fā)熱，同時可伴見面紅、口渴、舌紅，脈數(shù)等，此時應以瀉火散結之法以散熱結，可選用夏枯草、山慈菇、蒲公英、連翹等。若熱毒煉液為痰，伴見痰證者，可清熱化痰、軟堅散結，可選用浙貝母、瓜蔞、玄參等。

3）活血化瘀，軟堅散結法：多適用于因瘀血阻滯所致的結塊類疾病。瘀血內(nèi)阻，氣血運行受阻，結塊乃生，如《醫(yī)林改錯》言：“氣無形不能結塊，結塊者必有形之血也。血受寒則凝結成塊，血受熱則煎熬成塊”[13]。臨床癥見結塊固定、刺痛、入夜尤甚，舌暗，或見瘀斑、瘀點，脈澀等，此時應以活血祛瘀、軟堅散結之法以散瘀結，可選用木鱉子、蜚虻等。若氣滯血瘀者，可選用三棱、莪術等。

4）疏肝理氣，軟堅散結法：多適用于氣機郁滯所致的結塊類疾病。肝主疏泄，性喜條達，若長期情志不暢，或情緒驟變，致肝氣郁結，肝郁則氣滯，氣滯則津液不運，凝結成痰，以致氣郁痰凝而致結塊，如《丹溪心法》言：“氣血沖和，萬病不生，一生怫郁，諸病生焉，故人身諸病多生于郁”[14]，臨床癥見結腫塊部位不固定，按之一般無形，多伴見情志不舒、憂郁悲傷等，此時應以疏肝行氣，軟堅散結法治等。

5）祛痰化濕，軟堅散結法：多適用于因痰濕凝聚所致的結塊類疾病。痰之為物，隨氣升降，無處不到，痰在經(jīng)絡筋骨，可致瘰疬痰核；停于局部則見腫塊、結節(jié)，如《丹溪心法》言：“凡人身上中下有塊者，多是痰……痰夾瘀血，遂成窠囊”[14]，臨床癥見結塊，表面光滑，按之痛或不痛，形體肥胖、痰多，舌苔膩，脈沉滑，此時以祛痰散結之法治之，可選用牡蠣、海浮石、青礞石、旋覆花等。若伴見血瘀者，可選用瓦楞子、蛤殼等軟堅痰、消瘀血；若熱象明顯者，可選用紫菜、海粉等，寒象明顯者，可選用天南星、半夏等。

6）清熱潤燥，軟堅散結法：多適用于津液虧虛燥結內(nèi)生之證，如燥結便秘、咳嗽等，如《景岳全書》言：“秘結證，凡屬老人、虛人、陰臟人，及產(chǎn)后、病后、多汗后，或小水過多，或亡血、失血、大吐、大瀉之后，多有病為燥結者，蓋此非氣血之虧，即津液之耗”[15]，臨床癥見大便干燥、燥咳少痰、皮膚枯癟、口渴欲飲、舌紅、脈細數(shù)無力等，此時以散結潤燥或軟堅潤燥法治。

3.2 軟堅散結法與扶正 1）益氣養(yǎng)血，軟堅散結法：多適用于氣血虧虛所致的結聚類病證，乃氣血虧虛，氣血運行無力，氣虛血瘀所致。如《羅氏會約醫(yī)鏡》言：“瘕塊者，謂浮假成形，無定處也。皆由氣血虛弱，風冷所乘，搏于臟腑，與氣血相結而成者也。又有產(chǎn)后惡露未盡，補澀太甚，不用活血去瘀之劑，以致敗血停留，久而結聚成塊”[16]。此時應益氣養(yǎng)血以扶正，軟堅散結以祛邪，可參照《石室秘錄》言：“當用補血補氣之中，少加軟堅之味，則氣血活而堅塊自消”之法。

2）滋陰清熱，軟堅散結法：多適用于腎陰虧虛所致的結聚病證，乃熱病之后，或雜病日久，或素體陰虧，陰液傷耗，虛火內(nèi)生，煉液為痰，痰凝為結所致，如《外科證治秘要》“瘰疬，俗名虛痰，屬少陽肝膽等經(jīng)，多因陰虧肝亢、氣郁血燥而結。每生于耳前后，連及頸項下至缺盆及胸腋之側。初起如豆粒，漸如梅李核”[17]。臨床癥見結塊，伴見陰虛之證，如形體消瘦、五心煩熱、潮熱盜汗、舌紅少津、脈細數(shù)等，治宜滋陰清熱，軟堅散結法，臨證可選用鱉甲、龜板等。

3）溫陽散寒，軟堅散結法：多適用于因陽氣虧虛、陰寒內(nèi)生所致的結聚類病證。如脾胃素虛，恣食生冷，阻遏陽氣，虛寒內(nèi)生，中焦失運，聚濕成痰；或腎陽素虛，溫化無權，氣不化水，水濕停蓄成痰。日久，寒痰凝滯而結為結核。臨床癥見痰核皮色不變、可伴有酸痛無熱、口不渴、畏寒肢冷、舌淡苔白、脈沉等，治宜溫陽散寒，軟堅散結之法。

4 軟堅散結法與消法之辨

消法，即通過消食導滯和消堅散結等作用，消除體內(nèi)因氣、血、痰、水、蟲、食等久積而成的有形之痞結癥塊的一種治療方法，本法以漸消緩散為特點，適用于逐漸形成的有形實邪，該法則有消導食積、消痞化癥、消痰祛濕、行氣化瘀、活血化瘀、消疳殺蟲、消瘡散癰等。《素問·至真要大論》中“堅者削之”“堅者耎之”“結者散之”“客者除之”為本法最早的理論依據(jù)。其后《醫(yī)學心悟》言：“消者，去其壅也，臟腑、經(jīng)絡、肌肉之間本無此物而忽有之，必為消散，乃得其平”[18]，其后任應秋先生解釋道：“就其實而言，凡病邪之有所結、有所滯、有所停留、有所瘀郁，無論使之消散于無形，皆為消法，或名為消導，亦即導引行散的意思”[19]，更加深化了消法的內(nèi)涵。消法是具有消堅散結、消積導滯作用的治法，一是消導，有消化和引導之意，多用于食積和停滯之證。二是消散，有行消和散結之意，適用于氣、血、痰、瘀、食、火、熱、毒等結聚的病證，使之漸消漸緩。而軟堅散結法從屬于消法，與消法同出一源，隨著實踐的發(fā)展從消法中逐漸分化出來的一種治法，主要是治療痰濁瘀血等結聚形成腫結硬塊的治法，有其特色的用藥，如海藻、昆布、牡蠣等咸寒藥物。在藥物分類方面，軟堅散結藥物大多散見于清熱藥、活血藥、理氣藥、化痰藥、消食藥等諸類藥中，目前尚無獨立篇章對其進行單獨介紹。

5 軟堅散結法與活血化瘀法之辨

活血化瘀法有多種稱謂，如活血祛瘀、活血散瘀、活血消瘀法等，為中醫(yī)最為常見、臨床醫(yī)家廣泛應用的中醫(yī)治法之一，在中醫(yī)治法中占有舉足輕重的地位。從字面上分析看，暢通血液運行即為活血，消除瘀血阻滯即為化瘀。活血化瘀，即暢通血流，消除瘀血，以各種血瘀證為主要研究對象的一種治療方法。《中醫(yī)大辭典》中載有：“祛瘀活血，又稱生新、活血生新、化瘀行血，是祛除瘀血、流通血脈的方法。血液由于阻滯而變?yōu)轲鲅?，須去除才能使血脈流暢”[20]。軟堅散結法與活血化瘀法同屬于中醫(yī)消法的范疇。消法，即通過消食導滯和消堅散結等作用，消除體內(nèi)氣、血、痰、水、蟲、食等久積而成的有形之痞結癥塊的一種治療方法?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗分械摹皥哉呦?、結者散之”為本法最早的理論依據(jù)。兩法雖同出一源，然又不盡相同。軟堅散結法為治療痰濁瘀血等結聚而形成腫結硬塊諸證的治法，而活血化瘀法主要針對各種血瘀證；軟堅散結主要作用于局部的結聚或結塊，使之漸消緩散，而活血化瘀作用于血行澀滯不暢引起的局部或全身的瘀血證，現(xiàn)將其異同匯總如下：

1）理論來源：最早均可追溯至《素問·至真要大論》“結者散之”。2）分類歸屬：均屬于中醫(yī)八法之一的“消法”。3）研究對象：活血化瘀法研究的主要對象為“血瘀證”，多由于血液流動狀態(tài)改變所致；而軟堅散結法研究的主要對象為“癥瘕、積聚、癭瘤、瘰疬”等結塊類病證，多用于病證形態(tài)的改變。4）藥物分類：活血化瘀法有其獨立的用藥篇章—活血化瘀藥，按其作用和臨床應用的不同，可分為活血止痛藥、活血調(diào)經(jīng)藥、活血調(diào)經(jīng)藥、活血療傷藥、破血消癥藥；而軟堅散結法的用藥多散在于理氣藥、活血藥、祛痰藥、消食藥、瀉下藥、清熱藥等諸多藥物中，目前尚無其獨立的用藥篇章。5）時相兼為用：若血瘀日久形成的癥堅結塊，或氣滯血瘀日久，或其他病理因素兼夾血瘀所致的結聚類病證，多軟堅散結、活血化瘀相兼為用，如《雜病源流》：“邪積胸中，阻塞氣道，氣不宣通，為痰為食為血，皆得與正相搏，邪既勝，正不得而制之，遂結成形而有塊”[21]。但軟堅散結法、活血化瘀法皆為治標之法，臨床辯證用藥須顧護正氣，如明·王肯堂在《證治準繩》中所言：“病之初期，治其始感之邪與留結之客者，除之、散之、行之，虛者補之”“病至中期，當祛濕熱之邪，其塊堅者消之，咸以軟之，此時因邪久湊，正氣尤虛，必以補瀉迭相為用”“后期則補益其氣，兼導達經(jīng)脈，使榮衛(wèi)流通則塊自消矣”[22]。