李小旋綜述 孫妍,呂佩源審校

顱內(nèi)動(dòng)脈擴(kuò)張延長(zhǎng)癥(intracranial arterial dolichoectasia，IADE)又稱擴(kuò)張性腦動(dòng)脈病，是近年來(lái)研究發(fā)現(xiàn)的與腦卒中密切相關(guān)的顱內(nèi)血管病變，是指至少一條顱內(nèi)動(dòng)脈直徑增加或長(zhǎng)度延長(zhǎng)走行迂曲。大多數(shù)IADE患者無(wú)癥狀，僅在影像學(xué)檢查時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)，但越來(lái)越多的研究表明，顱內(nèi)動(dòng)脈擴(kuò)張延長(zhǎng)癥與腔隙性腦梗死、腦微出血、腦白質(zhì)高信號(hào)及擴(kuò)大的血管周圍間隙等腦小血管病相關(guān)，且可并發(fā)腦梗死、顱神經(jīng)或腦干受壓、腦積水、顱內(nèi)出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血等疾病，甚至危及生命[1]。本文就近年來(lái)IADE的研究進(jìn)展作一綜述。

1 IADE的定義及流行病學(xué)

IADE是指至少一條顱內(nèi)動(dòng)脈的異常延長(zhǎng)、彎曲或擴(kuò)張，包括頸內(nèi)動(dòng)脈顱內(nèi)段、大腦前動(dòng)脈或大腦中動(dòng)脈的擴(kuò)張延長(zhǎng)及椎基底動(dòng)脈擴(kuò)張延長(zhǎng)。其中，后循環(huán)較前循環(huán)更容易受累，而基底動(dòng)脈為最常見(jiàn)受累血管[1]。研究顯示，IADE在普通人群中患病率為0.08%～6.50%，腦卒中患者患病率為3%～17%[2]。在顱內(nèi)動(dòng)脈延長(zhǎng)擴(kuò)張癥中約80%為基底動(dòng)脈擴(kuò)張延長(zhǎng)[3]。在人群易感性研究中，具有高齡、男性、高血壓特征的人群更容易患IADE[2-4]。此外，多種遺傳病包括馬凡綜合征、Ⅰ型神經(jīng)纖維瘤病、結(jié)節(jié)性硬化癥、龐貝病、煙霧病、海綿狀血管瘤、常染色體顯性多囊腎病及獲得性免疫缺陷綜合征均與IADE相關(guān)[5]。

2 IADE的臨床特征及機(jī)制

2.1 IADE臨床特征 IADE患者臨床表現(xiàn)多樣，可以無(wú)任何臨床癥狀，只在健康查體行頭顱影像學(xué)檢查時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)，也可出現(xiàn)復(fù)雜多樣的臨床表現(xiàn)及并發(fā)癥，其中最常見(jiàn)的分為三大類：(1)缺血性腦血管病包括腦卒中、短暫性腦缺血發(fā)作、腦供血不足等[6]；(2)出血性腦血管病包括腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血[7]；(3)壓迫癥狀包括顱神經(jīng)及腦干受壓和梗阻性腦積水。

在Wolters等[8]的一項(xiàng)囊括375例患者、隨訪時(shí)間1.5～11.7年的研究中，椎基底動(dòng)脈擴(kuò)張延長(zhǎng)患者5年并發(fā)癥發(fā)生率為腦梗死17.6%，腦干受壓10.3%，短暫性腦缺血發(fā)作10.1%，出血性卒中4.7%，腦積水3.3%，蛛網(wǎng)膜下腔出血2.6%，5年病死率為36.2%。

IADE患者最常見(jiàn)的臨床癥狀是缺血性腦血管病，其中腦梗死最為常見(jiàn)，也是導(dǎo)致死亡的最常見(jiàn)原因。 Passero等[9]對(duì)基底動(dòng)脈擴(kuò)張延長(zhǎng)癥并發(fā)缺血性卒中的部位進(jìn)行了研究，發(fā)現(xiàn)腦干梗死占41%，其次是大腦后動(dòng)脈供血區(qū)占29%，丘腦占22%，小腦占2%，其他區(qū)域占2%。在這些梗死中，有66%為腔隙性腦梗死，34%為大面積腦梗死。此外，椎基底動(dòng)脈擴(kuò)張延長(zhǎng)癥會(huì)增加缺血性腦卒中的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。有研究表明，伴有基底動(dòng)脈直徑增加或彌漫性顱內(nèi)動(dòng)脈擴(kuò)張延長(zhǎng)的患者卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)要比常人增高[10]。在一項(xiàng)納入692例的關(guān)于椎基底動(dòng)脈擴(kuò)張延長(zhǎng)癥患者的研究中，發(fā)生腦梗死的年風(fēng)險(xiǎn)率為2.7%，腦梗死復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)為每年6.7%。

IADE引起的出血性腦血管病較為少見(jiàn)，主要包括腦出血和蛛網(wǎng)膜下腔出血。國(guó)外一項(xiàng)對(duì)基底動(dòng)脈擴(kuò)張患者長(zhǎng)達(dá)9年隨訪研究中發(fā)現(xiàn)，顱內(nèi)出血的發(fā)生率為18%，少于缺血性腦血管病及壓迫癥狀。在另一項(xiàng)研究中，椎基底動(dòng)脈擴(kuò)張延長(zhǎng)患者的出血性腦卒中發(fā)生率約為3%。基底動(dòng)脈初始直徑>10 mm會(huì)增加基底動(dòng)脈破裂引起出血性卒中風(fēng)險(xiǎn)，其動(dòng)脈年破裂率為0.9%[11-12]。

IADE造成的壓迫癥狀可臨床表現(xiàn)各異。到目前為止，十二對(duì)顱神經(jīng)受累的病例均有報(bào)道，但其中最常見(jiàn)的是第5、7、8對(duì)顱神經(jīng)受累。最常見(jiàn)的癥狀是三叉神經(jīng)根及面神經(jīng)根的搏動(dòng)性壓迫引起的三叉神經(jīng)痛和面肌痙攣[13]。其他癥狀包括前庭蝸神經(jīng)受壓引起的眼球震顫，耳鳴和聽(tīng)力下降；視神經(jīng)壓迫導(dǎo)致的視力喪失和同向性偏盲[14]；動(dòng)眼、滑車、外展神經(jīng)受壓引起的復(fù)視及霍納綜合征[15-16]，延髓錐體束受壓引起的聲音嘶啞和吞咽困難。另一較少見(jiàn)的壓迫癥狀為三腦室或中腦導(dǎo)水管的底部直接或間接受壓而導(dǎo)致腦脊液循環(huán)障礙而引起的梗阻性腦積水，出現(xiàn)共濟(jì)失調(diào)、步態(tài)障礙、認(rèn)知功能減退、小便失禁等[17]。

2.2 IADE的發(fā)病機(jī)制 與動(dòng)脈粥樣硬化的內(nèi)皮損傷和斑塊形成導(dǎo)致動(dòng)脈狹窄不同，IADE患者的血管壁由于中膜內(nèi)部彈性層破壞，肌層萎縮、管壁結(jié)構(gòu)變薄、結(jié)締組織透明樣變導(dǎo)致血管異常擴(kuò)張、延長(zhǎng)。其引起臨床癥狀的機(jī)制尚不完全清楚，近期的研究證實(shí)其可能機(jī)制如下：(1)由于基質(zhì)金屬蛋白和抗蛋白酶活性失衡，導(dǎo)致異常的血管重建和血管壁結(jié)構(gòu)異常[5]；(2)擴(kuò)張的動(dòng)脈段內(nèi)出現(xiàn)順逆雙向血流，逆向血流造成順向血流減少，流速變慢，容易形成血栓，血栓脫落造成栓塞[11]；(3)血管扭曲變形導(dǎo)致其發(fā)出的穿支動(dòng)脈閉塞及腦小血管病的發(fā)生；(4)異位的血管壓迫周圍結(jié)構(gòu)，包括腦干和顱神經(jīng)；(5)直接壓迫第三腦室或通過(guò)傳導(dǎo)搏動(dòng)導(dǎo)致腦脊液流動(dòng)受阻，造成“水錘”效應(yīng)[2]；(6)動(dòng)脈內(nèi)膜彈性纖維層斷裂、中膜變薄和慢性局部剪切力導(dǎo)致血管壁破裂引起腦出血及蛛網(wǎng)膜下腔出血[18]。

3 IADE的影像學(xué)特征及診斷

IADE目前尚無(wú)明確診斷標(biāo)準(zhǔn)，但其影像學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)已被廣泛接受。根據(jù)Passero等[9]對(duì)于計(jì)算機(jī)斷層掃描(computed tomography，CT)/CT血管造影(computed tomography angiography, CTA)和磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)/磁共振血管成像(magnetic resonance angiography，MRA)的研究，以頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇段直徑>7 mm，大腦中動(dòng)脈直徑>4 mm，大腦前動(dòng)脈直徑>4 mm提示前循環(huán)動(dòng)脈擴(kuò)張延長(zhǎng)。

研究表明，F(xiàn)LAIR及T1加權(quán)成像上的高強(qiáng)度血管信號(hào)影也可能提示基底動(dòng)脈擴(kuò)張延長(zhǎng)，尤其是在后循環(huán)短暫性缺血發(fā)作或腦卒中的患者中，這可能與血管直徑增加導(dǎo)致血管內(nèi)血液流速減慢有關(guān)[19]。

目前的影像學(xué)方法中，CT、MR、MRA、數(shù)字減影血管造影(digital subtraction angiography，DSA)在評(píng)估IADE中具有很好的一致性，但各有優(yōu)劣勢(shì)。相較而言，MR及MRA在顯示血管及腦組織結(jié)構(gòu)方面更加清晰，尤其對(duì)于腦干部位的局灶性受壓水腫更為敏感，其劣勢(shì)在于對(duì)血管壁鈣化敏感度較差。CT的優(yōu)勢(shì)在于操作更加方便快捷，對(duì)于血管內(nèi)鈣化顯示更加清晰，其劣勢(shì)在于后顱窩掃描偽影較多[20]。DSA能夠更加清晰地顯示擴(kuò)張迂曲的血管，顯示異常血管與周圍血管的毗鄰關(guān)系，且可在病灶處進(jìn)行介入干預(yù)治療，但其劣勢(shì)在于需要進(jìn)行有創(chuàng)操作。因此在臨床工作中，可采用CT結(jié)合MRA及MR多模式檢查，必要時(shí)可行DSA進(jìn)行輔助診斷。

既往研究建議根據(jù)CT及MRA來(lái)評(píng)估椎基底動(dòng)脈擴(kuò)張延長(zhǎng)[21-23]，其中包括3個(gè)測(cè)量指標(biāo)：直徑、基底動(dòng)脈分叉高度及基底動(dòng)脈橫向偏移位置，見(jiàn)表1。Ubogu等[24]在2004年提出基底動(dòng)脈擴(kuò)張延長(zhǎng)癥的MRA診斷標(biāo)準(zhǔn)：(1)基底動(dòng)脈直徑≥4.5 mm或長(zhǎng)度≥29.5 mm或橫向偏移≥10 mm；(2)椎動(dòng)脈顱內(nèi)段長(zhǎng)度≥23．5 mm或橫向偏移≥10 mm。二者滿足其一即可診斷。在臨床上，通常采用這2種評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)相結(jié)合的方式來(lái)診斷椎基底動(dòng)脈擴(kuò)張延長(zhǎng)癥。

IADE的影像學(xué)特征與基底動(dòng)脈梭形動(dòng)脈瘤、橋小腦角腫瘤、聽(tīng)神經(jīng)瘤、顱后窩脊髓瘤等均有相似之處[23]，因此，在臨床工作中，要注意與以上疾病相鑒別，提高診斷準(zhǔn)確性，避免漏診和誤診。

4 IADE與腦小血管病

腦小血管病是指腦小穿支動(dòng)脈、微動(dòng)脈(直徑40～400 μm)、毛細(xì)血管和小靜脈的病變。其影像學(xué)特征包括腔隙性腦梗死、腦白質(zhì)高信號(hào)、腦微出血、擴(kuò)大的血管周圍間隙和腦萎縮。其臨床可能無(wú)癥狀，也可能出現(xiàn)腦梗死、認(rèn)知功能減退、焦慮抑郁、步態(tài)異常、排尿障礙和帕金森樣癥狀[25]。越來(lái)越多的研究表明，IADE與腦小血管病相關(guān)[26-27]。Fierini等[26]的研究證實(shí)，在IADE患者中腦小血管病具有較高的患病率，且在這些患者中大部分都出現(xiàn)了認(rèn)知功能減退。Zhai等[28]的一項(xiàng)研究納入了1 237例受試者，基底動(dòng)脈擴(kuò)張延長(zhǎng)被證明與擴(kuò)大的血管周圍間隙、腔隙性腦梗死和腦微出血相關(guān)。此外，多項(xiàng)研究表明，缺血性卒中或短暫性腦缺血發(fā)作患者的椎基底動(dòng)脈擴(kuò)張延長(zhǎng)與腦微出血獨(dú)立相關(guān)，尤其是在后循環(huán)區(qū)域，其最常見(jiàn)的位置是丘腦，其次是枕葉及小腦[29-30]。目前IADE和腦小血管病之間關(guān)聯(lián)的潛在機(jī)制尚不清楚，可能與血液動(dòng)力學(xué)因素，異?；|(zhì)金屬蛋白酶途徑和遺傳改變有關(guān)，有待進(jìn)一步研究證實(shí)。

5 IADE的預(yù)防和治療

目前尚無(wú)針對(duì)IADE的精確預(yù)防及有效的治療方法。目前的預(yù)防及治療方案主要是針對(duì)其3種最嚴(yán)重的威脅生命的并發(fā)癥：血栓栓塞導(dǎo)致腦梗死、腦出血及腦干受壓引起的相關(guān)癥狀。

目前最常使用抗血小板藥物及抗凝治療進(jìn)行二級(jí)預(yù)防，但是其安全性和有效性尚未得到證據(jù)支持。與抗凝藥物相比，抗血小板藥物具有較低的致命性出血風(fēng)險(xiǎn)[3]。對(duì)于基底動(dòng)脈直徑≥10 mm的動(dòng)脈破裂高風(fēng)險(xiǎn)患者，嚴(yán)格控制血壓及針對(duì)個(gè)體化制定抗栓方案是有效的[31]。

除了保守治療，也可采用手術(shù)的方式。常見(jiàn)的手術(shù)有針對(duì)腦積水的腦室腹膜分流術(shù)，三叉神經(jīng)痛或面肌痙攣的顯微外科微血管減壓手術(shù)[32-33]，顳淺動(dòng)脈—小腦上動(dòng)脈搭橋，近端氣囊閉塞或血栓切除術(shù)等，對(duì)于嚴(yán)重瘤狀動(dòng)脈擴(kuò)張，也可采用血管內(nèi)球囊及支架術(shù)進(jìn)行血管重建[3，34]。

6 結(jié)語(yǔ)及展望

IADE是一種復(fù)雜的進(jìn)展性動(dòng)脈疾病，其臨床表現(xiàn)復(fù)雜，可表現(xiàn)為無(wú)癥狀、顱神經(jīng)及腦干受壓甚至致死性卒中等多樣性特征，預(yù)后較差。早期發(fā)現(xiàn)有助于早期干預(yù)。但由于目前IADE的病理生理機(jī)制尚不明確，尚無(wú)精確有效的預(yù)防及治療手段，因此未來(lái)尚需大樣本臨床試驗(yàn)為本病的預(yù)防和治療開(kāi)辟新的道路。