王睿 申京波 張仕宇

目前，我國存在著醫(yī)療資源配置不合理、基層醫(yī)院人才隊伍建設(shè)相對滯后、服務(wù)質(zhì)量難以滿足人民群眾就醫(yī)需要等問題[1-2]，導(dǎo)致“看病難、看病貴”。為此，《國務(wù)院辦公廳關(guān)于推進(jìn)分級診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見》(國辦發(fā)〔2015〕70號)及《國務(wù)院辦公廳關(guān)于促進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng) +醫(yī)療健康”發(fā)展的意見》(國辦發(fā)〔2018〕26 號)提出，要探索“基層檢查、上級診斷”的有效模式[3]，并發(fā)揮“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”的作用[4]。遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)診斷中心的建立，可促進(jìn)優(yōu)質(zhì)資源下沉，提高基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力和水平。心電圖及動態(tài)心電圖檢查作為必不可少的檢查項目，具有設(shè)備價格較低、操作簡便易學(xué)、可查疾病范圍廣、臨床意義大、可遠(yuǎn)程診斷等特點，因此，區(qū)域性遠(yuǎn)程心電會診也成為遠(yuǎn)程醫(yī)療的重要組成部分。但區(qū)域性遠(yuǎn)程心電會診中心在建設(shè)和運(yùn)營過程中，由于覆蓋范圍廣、涉及單位多、單位和單位之間無上下級關(guān)系，對醫(yī)療行為缺乏統(tǒng)一有效的管理，故可能面臨以下難題：① 日常工作中，各單位醫(yī)療行為容易不統(tǒng)一、不規(guī)范；② 在運(yùn)營過程中，各單位難以明確投入與產(chǎn)出，難以形成相互協(xié)作與良性競爭的關(guān)系；③ 心電信息的采集與診斷分離，產(chǎn)生醫(yī)患糾紛時難以明確界定責(zé)任，且容易出現(xiàn)層級糾紛[5-6]；④ 我國尚無遠(yuǎn)程心電會診收費(fèi)項目，不少地區(qū)在實際操作中采取從患者檢查費(fèi)用中分割，缺乏公平、合理、統(tǒng)一的利益分配機(jī)制，導(dǎo)致心電采集單位的積極性不高、心電診斷中心醫(yī)生酬勞低。

北京市昌平區(qū)遠(yuǎn)程心電會診中心籌建于2018年，在規(guī)劃之初，就形成了以北京清華長庚醫(yī)院為心電診斷管理中心的三級服務(wù)平臺架構(gòu)。該中心的遠(yuǎn)程會診工作開展后，有效地解決了前述問題。管理中心專職負(fù)責(zé)醫(yī)療行為的管理工作，確立適用于本區(qū)域的醫(yī)療行為管理策略，對會診中心的良性運(yùn)營起到了重要作用。

1 區(qū)域性遠(yuǎn)程心電會診三級服務(wù)平臺的基本架構(gòu)及管理理念

區(qū)域性遠(yuǎn)程心電會診三級服務(wù)平臺的基本架構(gòu)是指在一個網(wǎng)絡(luò)會診平臺下，建立起以心電診斷管理中心為中心的三級服務(wù)平臺。三級服務(wù)平臺包括心電診斷管理中心、心電診斷中心及心電采集單位，其中，心電診斷管理中心設(shè)在該區(qū)域技術(shù)力量最為雄厚的三級醫(yī)院，專職負(fù)責(zé)該區(qū)域遠(yuǎn)程心電會診過程中醫(yī)療行為的管理工作；心電診斷中心及心電采集單位為一線部門，負(fù)責(zé)日常工作。

心電診斷管理中心根據(jù)本區(qū)域?qū)嶋H情況，建立與之相適應(yīng)的管理策略，再據(jù)此制定各項醫(yī)療行為規(guī)范，并有針對性地開展培訓(xùn)。各單位的一線部門嚴(yán)格執(zhí)行相關(guān)管理制度，且各單位均設(shè)有負(fù)責(zé)人，按照具體的醫(yī)療行為規(guī)范管理本單位人員，工作中明確界定職責(zé)，確保責(zé)任到人。同時，建立問題反饋機(jī)制，將運(yùn)營中所遇到的問題反饋給心電診斷管理中心，幫助中心持續(xù)改進(jìn)。單位間相互依托、加強(qiáng)溝通，形成有機(jī)整體與良性競爭態(tài)勢。

2 心電診斷管理中心醫(yī)療行為管理策略

2.1 制定遠(yuǎn)程心電會診醫(yī)療行為規(guī)范

在遠(yuǎn)程心電會診中心成立前，心電診斷管理中心對區(qū)域內(nèi)各單位進(jìn)行調(diào)研，并結(jié)合專家共識對心電會診工作涉及的全部醫(yī)療行為(如各級服務(wù)平臺工作職責(zé)，診斷醫(yī)生資質(zhì)，心電診斷術(shù)語，心電圖及動態(tài)心電圖操作規(guī)程、報告格式、報告時間，危急值報告范圍及時間，心電圖室環(huán)境及設(shè)備日常維護(hù)，診斷費(fèi)用收取標(biāo)準(zhǔn)等)加以細(xì)致規(guī)范。各規(guī)范應(yīng)切合本區(qū)域?qū)嶋H情況，并在遠(yuǎn)程心電會診中心成立之初發(fā)布。我國許多基層醫(yī)院管理制度不健全且技術(shù)實力有限，而完整、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)男袨橐?guī)范既能使其更準(zhǔn)確地完成任務(wù)，又能提升工作效率，同時可有效地避免各單位間醫(yī)療行為的不統(tǒng)一、不規(guī)范。

2.2 三級服務(wù)平臺各單位間加強(qiáng)有效溝通

有效的溝通能提高醫(yī)療團(tuán)隊的管理效率，使內(nèi)部運(yùn)作更高效，并能增強(qiáng)凝聚力、提升戰(zhàn)斗力[7-8]。通過網(wǎng)絡(luò)會診平臺建立的簡便、快捷、多功能對話框，心電診斷中心可了解患者病情，并將其危急程度及下一步處置建議告知心電采集單位；心電采集單位可提出工作中的疑難問題，并要求解答；一線部門可將工作中的疑問及建議反饋給心電診斷管理中心。心電診斷管理中心可查閱對話框的全部內(nèi)容，而網(wǎng)絡(luò)會診平臺有自動篩選和提醒有意義內(nèi)容的功能，以便了解遠(yuǎn)程心電會診在運(yùn)營中的問題及不足，并及時修正。

此外，心電網(wǎng)絡(luò)會診平臺與當(dāng)下主流的新媒體社交軟件——微信相結(jié)合，可彌補(bǔ)功能的不足。心電診斷管理中心可牽頭建立微信群，邀請相關(guān)人員加入，在微信群中可及時解答問題，介紹先進(jìn)技術(shù)及理念。有效的溝通不但可以明確責(zé)任、減少醫(yī)患糾紛和層級糾紛，而且可以拉近各單位間的距離，使區(qū)域性遠(yuǎn)程心電會診中心形成有機(jī)整體。

2.3 開展規(guī)范解讀和業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)

目前，我國大部分基層醫(yī)療單位缺少專業(yè)的心電診斷技術(shù)人員，上崗前人員技術(shù)力量薄弱、上崗后未能進(jìn)一步深造，部分單位中甚至由非心電專業(yè)技術(shù)人員兼任心電診斷技師[9-11]。在區(qū)域性遠(yuǎn)程心電會診推廣過程中，基層醫(yī)師會出現(xiàn)對行為規(guī)范不理解或錯誤解讀、實施過程中出現(xiàn)偏差、得到心電圖診斷報告后難以進(jìn)一步輔助臨床治療等問題。這就需要心電診斷管理中心根據(jù)基層醫(yī)療單位的心電采集信息及溝通結(jié)果，對采集工作中出現(xiàn)的錯誤和遇到的困難加以梳理和解決，再通過集中講解、網(wǎng)絡(luò)授課等方式予以糾正。

加強(qiáng)對行為規(guī)范的解讀及日常學(xué)習(xí)，不但可以促使基層醫(yī)師認(rèn)識到心電圖的重要性，提高心電采集單位上傳的積極性，而且可以促進(jìn)心電診斷相關(guān)業(yè)務(wù)的學(xué)習(xí)，從整體上推動區(qū)域性心電診斷水平的提升。

2.4 通過反饋-改進(jìn)機(jī)制保障醫(yī)療安全

區(qū)域性遠(yuǎn)程心電會診行為規(guī)范在實際應(yīng)用中，難免會出現(xiàn)各種各樣的問題。一線部門應(yīng)及時梳理和匯總工作中遇到的各種問題(如行為規(guī)范中遺漏的內(nèi)容、不適宜的內(nèi)容、技術(shù)難點及患者的意見建議等)，并反饋給心電診斷管理中心。心電診斷管理中心對這些反饋信息進(jìn)行消化和整合，對行為規(guī)范做出必要的修改，并及時在網(wǎng)絡(luò)會診平臺上公布，以更好地保障醫(yī)療安全。

2.5 定期抽查、審核、統(tǒng)計，并引入評優(yōu)制度

心電診斷管理中心根據(jù)制定的醫(yī)療行為規(guī)范，依靠網(wǎng)絡(luò)會診平臺，對一線部門的醫(yī)療行為(如心電報告的準(zhǔn)確性及接診時間、危急值報告的準(zhǔn)確性及發(fā)出時間、心電圖干擾及偽差等)按比例進(jìn)行抽查、審核。對于不能通過平臺了解的醫(yī)療行為，如心電圖描記操作、心電圖室環(huán)境及設(shè)備日常維護(hù)等，需由專人下基層檢查。審核結(jié)束后，需進(jìn)一步統(tǒng)計結(jié)果、開展評優(yōu)，在平臺上公布檢查結(jié)果。由于區(qū)域性遠(yuǎn)程心電會診的三級服務(wù)平臺之間無上下級關(guān)系，因此，對于醫(yī)療行為存在問題的單位難以實施懲罰，但能夠以柔性方式私下告知。適當(dāng)?shù)脑u優(yōu)制度既可使各服務(wù)平臺單位了解自身工作中的不足，又可以引導(dǎo)心電采集單位將心電信息上傳至服務(wù)更好的心電診斷中心，從而有利于形成良性競爭，促進(jìn)心電診斷服務(wù)水平整體提升。

3 網(wǎng)絡(luò)會診平臺正常運(yùn)行的保障措施

一個快速、高效、簡便、平穩(wěn)的網(wǎng)絡(luò)會診平臺，應(yīng)盡可能全面地反映各單位的醫(yī)療行為。這對心電診斷管理中心開展管理工作至關(guān)重要。同時，只有安全穩(wěn)定的網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)才能保證醫(yī)院工作的正常開展[12]。首先，網(wǎng)絡(luò)會診平臺應(yīng)由專業(yè)網(wǎng)絡(luò)公司及醫(yī)院負(fù)責(zé)網(wǎng)絡(luò)的科室共同建設(shè)、運(yùn)行及維護(hù)，并與該醫(yī)院的醫(yī)院信息系統(tǒng)(hospital information system，HIS)相連接。遠(yuǎn)程心電診斷醫(yī)師可通過網(wǎng)絡(luò)會診平臺和HIS系統(tǒng)，了解患者目前及既往的就診信息，以便對病情進(jìn)行準(zhǔn)確判斷，出具可靠的心電報告[13]。第二，網(wǎng)絡(luò)會診平臺連接著各單位內(nèi)所有的心電設(shè)備，可實現(xiàn)心電信號原始數(shù)據(jù)的采集、統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的格式輸出，以及心電數(shù)據(jù)的傳輸和管理[14]。第三，心電信息系統(tǒng)中的醫(yī)生報告系統(tǒng)界面友好，按不同危急程度設(shè)有提示音，還具有自動測量、自動診斷等功能。同時，心電網(wǎng)絡(luò)會診平臺還應(yīng)設(shè)立PC臺式機(jī)和無線移動網(wǎng)絡(luò)設(shè)備(如智能手機(jī)、iPad等)2類分析終端，其中，PC臺式機(jī)具有圖像清晰、操作便捷等優(yōu)勢，適合動態(tài)心電圖及短時間大量心電圖分析；無線移動網(wǎng)絡(luò)設(shè)備具有體積小巧、重量輕、攜帶方便等優(yōu)勢，適用于急診心電圖分析，可作為PC臺式機(jī)的有效補(bǔ)充。第四，網(wǎng)絡(luò)會診平臺要有系統(tǒng)權(quán)限管理，即對診斷報告的書寫、加密、修改、審核、上傳、瀏覽、下載等操作進(jìn)行授權(quán)和管理[15]。各單位負(fù)責(zé)人可以通過系統(tǒng)了解到本單位的遠(yuǎn)程會診情況、本單位人員的工作情況，并可對其權(quán)限進(jìn)行調(diào)整。第五，通過網(wǎng)絡(luò)會診平臺，心電診斷管理中心能夠查看全區(qū)域的心電采集信息及會診結(jié)果，并能進(jìn)行全方位索引，以便抽查、審核、統(tǒng)計及評優(yōu)。最后，網(wǎng)絡(luò)會診平臺安全須由專人負(fù)責(zé)，各個終端均須安裝防火墻，軟件升級包由郵件方式導(dǎo)入，嚴(yán)禁安插各種移動設(shè)備。一旦發(fā)現(xiàn)病毒入侵，就應(yīng)立即隔離清除，以確保整個網(wǎng)絡(luò)會診平臺的正常運(yùn)行。

安全穩(wěn)定且高效的網(wǎng)絡(luò)會診平臺，可以使心電診斷醫(yī)師快速搜索到所需的臨床信息，不但可以提高診斷速度，使臨床醫(yī)師在第一時間得到診斷報告，而且還可以減少患者等待時間，使其得到及時診治。同時，安全穩(wěn)定的網(wǎng)絡(luò)會診平臺可以保障患者的個人信息安全，使患者放心地將自己交托給醫(yī)院進(jìn)行治療[16-18]。

區(qū)域性遠(yuǎn)程心電會診中心是符合我國國情的就診方式，但仍存在一些問題和不足，需要不斷完善。建立系統(tǒng)完善的管理策略，并通過及時反饋進(jìn)行持續(xù)改進(jìn)，可以解決會診中心建設(shè)與運(yùn)行遇到的問題，也有助于推動遠(yuǎn)程醫(yī)療的快速發(fā)展。誠然，本文所提到的管理策略尚不能解決全部問題，這就需要在開展遠(yuǎn)程心電診斷的過程中不斷積累經(jīng)驗和完善管理策略，同時也離不開政府的大力扶持。建立健全區(qū)域性遠(yuǎn)程心電會診中心的管理策略意義重大，其目的不僅在于更好地輔助遠(yuǎn)程心電會診，還在于從整體上提高心電診斷水平乃至醫(yī)療水平，進(jìn)而改善我國“看病難、看病貴”的醫(yī)療現(xiàn)狀，增進(jìn)人民的健康福祉。