鐘燦，何成奇

腦卒中是指急性腦循環(huán)障礙所致的局限或全面性腦功能障礙綜合征，我國是全世界農(nóng)村地區(qū)腦卒中發(fā)病率最高的國家，年卒中發(fā)病率約為157～160/萬，且隨著人口老齡化、社會環(huán)境危險因素增多，發(fā)病率逐年上升[1]。近年來，隨著急診急救、微創(chuàng)手術(shù)等技術(shù)的發(fā)展，腦卒中的死亡率得到初步控制。但與此同時，卒中功能障礙患者明顯增加，有報道顯示約70%～80%的卒中患者有功能障礙，日常生活能力（activities of living，ADL）明顯受損，給家庭社會帶來沉重的照料與經(jīng)濟負(fù)擔(dān)[2]?？祻?fù)治療是提升卒中患者ADL，減輕功能障礙的重要方法?！度蛐哪X血管疾病預(yù)防與控制手冊（2011）》明確指出康復(fù)訓(xùn)練時卒中復(fù)發(fā)是延緩恢復(fù)的獨立影響因素，世界衛(wèi)生組織（WHO）調(diào)查顯示卒中患者如缺乏有效的訓(xùn)練，12月內(nèi)身體功能惡化率達(dá)到20%～40%，3年內(nèi)嚴(yán)重功能障礙發(fā)生率約60%[3]。對腦卒中患者的康復(fù)治療需由神經(jīng)科醫(yī)生、護理人員及康復(fù)人員共同協(xié)助，同時在患者與家屬配合下完成長期完整的卒中后損傷神經(jīng)功能恢復(fù)，以提高患者卒中后運動、感覺功能，增強其生存質(zhì)量。

在我國，由于卒中患者對康復(fù)的不重視以及對作業(yè)治療（occupational therapy，OT）的不了解使得患者獲得專業(yè)的康復(fù)訓(xùn)練的比例相對較低。OT是一種重要的康復(fù)技術(shù)，是指通過特殊、出色的人類活動，減輕或消除軀體與精神疾患，促使功能恢復(fù)或好轉(zhuǎn)，增強獨立行動能力，提升生活質(zhì)量[4]。OT是卒中康復(fù)的重要方法，本文對此進行概述。

1 OT國內(nèi)外發(fā)展現(xiàn)狀

1.1 OT在國外的發(fā)展

OT是一種以患者為中心的服務(wù)，其干預(yù)措施側(cè)重于改善健康、質(zhì)量和功能，治療師通過在知識、技能等方面幫助患者實現(xiàn)專業(yè)成長的個性化學(xué)習(xí)，最終目的在于提高患者的職業(yè)成功率、組織承擔(dān)力及工作績效。在醫(yī)療事業(yè)發(fā)達(dá)的歐美日等國家，OT已發(fā)展較成熟，在包括澳大利亞、加拿大、美國、英國和以色列在內(nèi)的許多國家作業(yè)治療協(xié)會的官方出版物中，OT被詮釋為康復(fù)指導(dǎo)專業(yè)發(fā)展的一種機制，并應(yīng)用于卒中、疼痛、抑郁、焦慮等疾病康復(fù)階段。幸存的腦卒中患者通常伴有一定的肢體運動或感覺功能損傷及生活質(zhì)量與社會參與度下降，作為社會成員，該類人群不僅需要單純的肢體功能康復(fù)訓(xùn)練，同時在康復(fù)過程中需要提高社會參與度來增強生活能力及心理素質(zhì)。目前國外多所醫(yī)院及康復(fù)中心已配備專業(yè)OT團隊，開展的形式呈現(xiàn)多樣化、個體化趨勢，應(yīng)用方法不斷擴張，內(nèi)涵越來越豐富，相關(guān)研究相對較多，形成了較系統(tǒng)的應(yīng)用體系、理論體系。2002年，美國作業(yè)治療協(xié)會（AOTA）發(fā)布第一版美國OT實踐框架，從OT的重點與目標(biāo)、評價與干預(yù)方法兩方面首次將OT概念化，認(rèn)為這類康復(fù)方法需從評估患者職業(yè)需求、問題及關(guān)注點為出發(fā)點，圍繞工作領(lǐng)域、績效技能、績效模式、客戶背景（文化、身體、社會）、活動需求及客戶身體機能等因素，利用基于OT理論的各種治療活動，努力提高患者社會參與度[5]。2014年，Amini等[6]發(fā)布第二版美國OT實踐框架，不僅將OT定義為在日常生活中為改善工作場所和學(xué)校等各種環(huán)境中的角色、習(xí)慣、管理而進行活動的治療性模式，同時充分討論了OT在各個領(lǐng)域?qū)颊咭蛩?、表現(xiàn)技能及環(huán)境的影響。

1.2 OT在國內(nèi)的發(fā)展

在我國，OT通常作為常規(guī)運動康復(fù)療法的輔助治療方式，對患者開展有目的、個性化的活動，以提高患者的生活自理能力甚至工作能力，目前該康復(fù)手段實施方法較多，其中以運動想象療法、鏡像治療、強制性運動療法任務(wù)導(dǎo)向訓(xùn)練等方式開展較為常見。金妹等[7]通過分析62位腦卒中患者上肢功能與ADL恢復(fù)情況發(fā)現(xiàn)，在常規(guī)運動康復(fù)治療基礎(chǔ)上聯(lián)合OT，比如增加吃蠶豆或葵瓜子訓(xùn)練，安排棋牌類群體性競賽娛樂活動，可有效強化患者正常運動模式，提高上肢精細(xì)活動協(xié)調(diào)能力，貫徹“以人為本、因人而異”的康復(fù)原則，更能幫助患者提高自我認(rèn)知能力和依從性，理解康復(fù)治療針對性及問題，減少對康復(fù)治療師的依賴，循序漸進地完成獨立洗漱、穿衣、吃飯等日?；顒?。肖少華等[8]采用動作觀察配合OT方式指導(dǎo)腦卒中患者康復(fù)過程，結(jié)果顯示該方法對卒中患者上肢功能及ADL均有明顯改善作用。雖然國內(nèi)多項研究已證實OT在卒中康復(fù)中的應(yīng)用價值，但OT仍處于初步發(fā)展階段，人才隊伍建設(shè)尚未完善、社會大眾認(rèn)可度與認(rèn)識度不足，實施方法無統(tǒng)一規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)。同時OT在卒中康復(fù)中主要集中在康復(fù)科、社區(qū)與家庭，而目前我國OT專業(yè)性不足，內(nèi)容較少，主要為日常生活訓(xùn)練，工作訓(xùn)練較少，開展難度大，且OT并不是醫(yī)院卒中康復(fù)的常規(guī)內(nèi)容，即使在醫(yī)院康復(fù)科受重視程度也嚴(yán)重不足，臨床上只有極少部分卒中患者可接受專業(yè)OT康復(fù)治療，而當(dāng)患者返回本地醫(yī)院或家庭后更難接受正規(guī)OT治療。

2 OT對卒中康復(fù)的優(yōu)勢

神經(jīng)突觸可塑性是指損傷等原因造成神經(jīng)結(jié)構(gòu)或功能發(fā)生變化后其具備改變自身性質(zhì)以適應(yīng)現(xiàn)實的能力，區(qū)別于再生能力，而在此過程中采用康復(fù)訓(xùn)練以不斷重建神經(jīng)通路、重組大腦皮質(zhì)功能十分關(guān)鍵。幸存腦卒中患者常伴隨運動功能損傷、感覺功能損傷、認(rèn)知功能下降及情感障礙等，常規(guī)運動康復(fù)訓(xùn)練對恢復(fù)患者基本肢體行走能力有一定促進作用，但絕大部分患者，尤其是青中年患者對恢復(fù)日常自理能力甚至工作能力有很高需求，因此為提高患者康復(fù)后期生活質(zhì)量及社會參與度，在康復(fù)期開展有一定強度的、綜合性較強的作業(yè)訓(xùn)練，能夠構(gòu)建相對完整的院內(nèi)、社區(qū)、家庭作業(yè)康復(fù)系統(tǒng)，這使得OT成為必不可少的康復(fù)訓(xùn)練技術(shù)。不同于其他康復(fù)治療技術(shù)，OT具有以下幾點優(yōu)勢。

2.1 綜合性更強

目前仍有部分腦卒中患者早期未能接受標(biāo)準(zhǔn)化認(rèn)知評定，僅局限于常規(guī)書面檢測，對其ADL綜合評定尚有不足。OT主要以提高日常生活能力、勞動能力為目的，遵循生理-心理-社會模式的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式，更重視全面性、綜合性、整體性康復(fù)效果。對于卒中患者而言，單純的運動康復(fù)、認(rèn)知康復(fù)的訓(xùn)練，并不能提升ADL、勞動能力及社會功能。OT的針對性更強，有助于提升ADL，減輕照料者的負(fù)擔(dān)，同時強調(diào)患者心理功能調(diào)節(jié)與康復(fù)，對于卒中治療過程中產(chǎn)生的抑郁、焦慮、恐懼甚至自殺傾向等負(fù)性情緒及過激行為需要即時干預(yù)。強調(diào)醫(yī)院、社區(qū)、康復(fù)中心與家庭作業(yè)康復(fù)職能，組建醫(yī)生、康復(fù)人員、社區(qū)人員、家庭成員康復(fù)團隊，對于提升卒中患者康復(fù)信心及軀體功能恢復(fù)具有重要意義。

2.2 個體化治療

OT分類方法繁多，可根據(jù)患者的個體化需求及能力水平進行康復(fù)指導(dǎo)且易于開展，無需特殊的醫(yī)療器械，可在家中開展，易于提高OT的覆蓋率。卒中后遺癥類型繁多，OT可為患者減輕疼痛、增強耐力、增強肌力、增強協(xié)調(diào)能力等。針對不同的卒中患者可按照實際要求為其提供日常生活作業(yè)、創(chuàng)造有價值作業(yè)、教育性作業(yè)、矯治器與假肢訓(xùn)練等康復(fù)治療。同時作業(yè)方式多為任務(wù)小組、集體活動方式，內(nèi)容包括電工、木工、陶土、編織等，所涉及的內(nèi)容更加全面，實踐性強，目的性更強。

2.3 從被動康復(fù)到主動康復(fù)

給予患者選擇康復(fù)訓(xùn)練的權(quán)利是主動康復(fù)治療的核心理念，在提升患者治療信心、依從性方面具有獨特的優(yōu)勢。OT作為一種根據(jù)患者自身情況進行的治療活動，能有效地使患者認(rèn)識到康復(fù)訓(xùn)練的重要性，更積極主動接受康復(fù)訓(xùn)練。

3 OT在腦卒中康復(fù)中的效果

3.1 OT可改善患者認(rèn)知功能

卒中后認(rèn)知功能障礙發(fā)生率約為40%～90%，患者以失語、記憶力下降、定位能力減退等為主要表現(xiàn)，部分還可進展為癡呆，流行病學(xué)調(diào)查顯示老年腦梗死后癡呆發(fā)生率可達(dá)25%～50%[9]。OT是認(rèn)知康復(fù)的重要方法，認(rèn)知康復(fù)的理論包括功能重組、信息加工、環(huán)境影響等，其對治療條件的客觀條件要求不高，可有效提高應(yīng)用率?？祻?fù)專業(yè)人員通過評估患者認(rèn)知功能幫助其制定個體化治療方案以較高水平恢復(fù)獨立功能以適應(yīng)和實現(xiàn)社會角色與職責(zé)。根據(jù)卒中腦神經(jīng)功能損傷后皮質(zhì)可塑性原理，利用補救策略與補償策略改善患者認(rèn)知功能，其中補救策略主要針對患者記憶力損失、注意力不集中等特定認(rèn)知功能缺陷進行訓(xùn)練，如通過管理財務(wù)或完成家務(wù)等日常生活技能訓(xùn)練提高患者家庭職能評分；補償策略則建立在患者剩余能力基礎(chǔ)上，強調(diào)患者與家人配合關(guān)系，以患者實際能力制定克服認(rèn)知功能障礙的行為活動以更好地適應(yīng)周圍日常環(huán)境。另外，約90%的卒中康復(fù)器材可用于OT，在日常生活中的手工、藝術(shù)項目被認(rèn)為是認(rèn)知康復(fù)的理想方法。在進行OT時，需根據(jù)患者個人喜好、實際情況，合理安排訓(xùn)練、休息時間，使患者處于放松、自然狀態(tài)，康復(fù)師給予各種形式的啟發(fā)，以幫助認(rèn)知功能程序化。目前，關(guān)于OT對卒中后認(rèn)知康復(fù)的獨立研究并不多，多在聯(lián)合OT基礎(chǔ)上進行對比研究[10]。Ahn等[11]對43例首次卒中患者進行為期5周的對比研究，其中20例患者接受OT，結(jié)果發(fā)現(xiàn)與常規(guī)康復(fù)治療比較，接受OT患者認(rèn)知能力明顯提高，其加拿大作業(yè)表現(xiàn)評定量表（Canadian Occupational Performance Measure，COPM）與績效質(zhì)量評定量表（Performance Quality Rating Scale，PQRS）評分均顯著高于常規(guī)康復(fù)患者。盡管多數(shù)結(jié)果顯示，OT可提高認(rèn)知康復(fù)效果，但樣本量較少，且并不能證明其他運動康復(fù)如物理治療、偏癱肢體綜合訓(xùn)練對認(rèn)知功能無影響。但作業(yè)康復(fù)由于高度的動力性，更有助于促認(rèn)知功能程序化。隨著康復(fù)模式的增加、康復(fù)程序的規(guī)范化，OT能使患者有效地提高解決一系列復(fù)雜問題的能力，帶動認(rèn)知功能各領(lǐng)域恢復(fù)、抵御腦部退化，減少癡呆的威脅。

3.2 OT可加速ADL恢復(fù)

中國腦血管病防治指南中明確指出OT能有效增強卒中患者ADL的恢復(fù)[12]。一項對腦卒中患者的研究顯示，OT可明顯提高卒中患者上肢運動功能康復(fù)效果[13]?；颊呖祻?fù)過程中的注意力、記憶力等認(rèn)知功能與日常生活息息相關(guān)，實際ADL更加依賴于患者康復(fù)后的綜合功能。AOTA對成年卒中患者臨床案例進行分析發(fā)現(xiàn)，轉(zhuǎn)入康復(fù)病房后制定自我護理活動能力計劃（洗澡、穿衣、梳妝、備餐、返崗、打牌）并實施，患者Fugl-Meyer評分與Lyle評分均明顯改善，手臂神經(jīng)肌肉功能及運動功能明顯提高，抑郁等心理狀態(tài)明顯好轉(zhuǎn)[14]。Legg等[15]對994例卒中患者進行調(diào)查發(fā)現(xiàn)，ADL為目標(biāo)的OT可明顯提高卒中患者工作成績，降低日常生活依賴性，增強日常生活獨立性，但該項研究認(rèn)為沒有足夠的證據(jù)表明OT可改善卒中患者生活質(zhì)量，仍有部分患者合并負(fù)性情緒障礙性疾病。相較于單獨的運動療法，OT能幫助患者明確記住醫(yī)護告知的康復(fù)訓(xùn)練、日常生活注意事項、自主訓(xùn)練項目內(nèi)容，理解訓(xùn)練內(nèi)容與訓(xùn)練的必要性，提高配合能力及ADL，更有助于ADL的恢復(fù)。同時，常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練可能更側(cè)重肢體運動功能及基本家務(wù)技能的恢復(fù)，而OT重視更廣泛的家庭技能訓(xùn)練及工作、社會基本技能訓(xùn)練，旨在幫助患者重新融入社會、重返工作崗位，進一步使其康復(fù)效果提高甚至正?；?。但絕大多數(shù)家屬不能認(rèn)識到ADL的恢復(fù)與認(rèn)知功能、運動功能關(guān)系，僅僅認(rèn)為只需恢復(fù)運動功能，對于OT的接受程度有待提升。

3.3 OT對抑郁情緒的調(diào)節(jié)作用

卒中后抑郁發(fā)病率約為40%～50%，其中重度抑郁約占15%，患者以情感低落、興趣減退、思維行動遲滯、睡眠障礙、神疲乏力為主要表現(xiàn)，部分重癥患者可出現(xiàn)自殺傾向與行為[16]。卒中后抑郁是患者康復(fù)期死亡、殘障的重要原因之一，國內(nèi)一項調(diào)查顯示卒中后抑郁是卒中患者生命質(zhì)量下降的唯一病理性因素[17]。OT可通過恢復(fù)患者ADL、認(rèn)知功能，減輕家屬照料負(fù)擔(dān)，減輕患者病恥感等方式，有效控制患者康復(fù)期的抑郁情緒。此外，作業(yè)康復(fù)使患者接受更豐富、更感興趣的環(huán)境刺激，刺激感官，提高神經(jīng)系統(tǒng)興奮性[18]。在執(zhí)行OT任務(wù)的同時，著重考慮患者作業(yè)表現(xiàn)場景以及社會角色體現(xiàn)，如對基本日常生活場景、工作場景、休閑場景及患者自身期待社會角色、家屬期待社會角色、工作需要社會角色。Lannigan等[19]針對患者嚴(yán)重精神疾病進行教育、知識、實踐技能等核心的OT，幫助患者參與有意義的工作及社區(qū)活動以提高患者社會價值，結(jié)果發(fā)現(xiàn)患者基本實現(xiàn)自我照顧及交通方面的獨立，可完成簡單零售工作。該結(jié)果表明以鼓勵為原則調(diào)動患者積極主動性，依賴家屬配合，同時患者全程參與康復(fù)方案制定，以患者為中心，患者家屬共同參與為原則，加強溝通，重視患者心理情緒，對于抑郁情緒等負(fù)性心理狀態(tài)的調(diào)節(jié)起著重要的作用。

3.4 OT的全面康復(fù)效果

卒中康復(fù)是一個需要各學(xué)科通力合作的全面而復(fù)雜的過程，旨在恢復(fù)正常的運動、心理、社會功能。OT對于全面康復(fù)可起到以下幾點作用：通過手工及藝術(shù)等方式的訓(xùn)練，使患者有能力去處理生活中的各種復(fù)雜問題；維持良好的心態(tài)，增強患者的治療信心；OT的康復(fù)方式可引起大腦皮質(zhì)、丘腦等部位興奮性，加之交感神經(jīng)興奮，可改善體內(nèi)物質(zhì)代謝，提高機體反應(yīng)能力。OT可全面調(diào)節(jié)患者認(rèn)知、情緒與運動功能。

4 OT在腦卒中的應(yīng)用方法

4.1 堅持個體化原則

OT是一種以患者為中心的自主治療活動，給予患者選擇治療的權(quán)利，增加了有益的元素。為患者設(shè)計個體化的、最能調(diào)動患者參與積極性與情感活動的作業(yè)康復(fù)訓(xùn)練，激發(fā)患者注意力、計算等認(rèn)知功能神經(jīng)重塑。根據(jù)認(rèn)識、神經(jīng)心理學(xué)理論，個體化OT能幫助患者積極尋求快樂，喚醒患者對生活的期待與熱愛，使其對生活充滿希望與信心，同時增強對周圍環(huán)境的敏感度，進而獲得更好的治療效果[20]。根據(jù)患者的需求、喜好，選擇合適的OT訓(xùn)練，如編織、陶土、日常生活作業(yè)等。

4.2 結(jié)合其他康復(fù)療法

OT是康復(fù)治療的組成部分，但并不能獨立于其他康復(fù)療法。OT是立足于患者已初步恢復(fù)部分功能才能開展，如恢復(fù)部分手部功能后才可開展編織的手部OT[21]。OT并不能取代良肢位擺放或早期肢體鍛煉等基本的康復(fù)訓(xùn)練。OT與其他療法也并不存在沖突，在患者恢復(fù)了基本的活動能力后，OT可為其提供心理、社會等方面的康復(fù)，使患者能更好地恢復(fù)社會功能。

4.3 注重家庭、社區(qū)中的康復(fù)

OT的內(nèi)容是指特殊的人類活動，以日常生活、職業(yè)勞動為主，天然擁有家庭、社區(qū)康復(fù)的基礎(chǔ)，易于掌握[22]。許多有關(guān)于社區(qū)、家庭卒中康復(fù)的內(nèi)容，都涉及OT，并將ADL訓(xùn)練、閱讀等推薦作為理想的OT，這些治療依從性好，容易開展[23]。

5 小結(jié)

OT是現(xiàn)代康復(fù)療法的重要組成部分，隨著康復(fù)理論的進一步完善，OT的應(yīng)用方法也迅速擴展并得以應(yīng)用，在卒中后的康復(fù)方面效果顯著，但國內(nèi)由于社會上對于OT的普及程度較低，應(yīng)用也相對局限，無法達(dá)到國際水平[24]。普及卒中后OT的重要性及必要性，能有效提高卒中患者對此種康復(fù)方法的應(yīng)用，使患者的康復(fù)不只局限于機體功能的康復(fù)，而是在生理、心理及社會方面得以全面康復(fù)。各級醫(yī)療機構(gòu)、卒中患者家庭，都應(yīng)重視OT，讓更多的卒中患者從其中獲益。