鄧媛 李偉 熊信林 段宗剛

(貴州醫(yī)科大學(xué)，貴州 貴陽 550000)

急性心肌梗死是指有持續(xù)性胸部不適或其他缺血癥狀，同時有心肌損傷壞死證據(jù)(心肌肌鈣蛋白水平升高至少一次超過正常范圍)[1]，急性心肌梗死患者中心電圖有2個或2個以上相鄰導(dǎo)聯(lián)ST段抬高時稱為急性ST段抬高型心肌梗死(ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI)[2]，是目前心血管疾病患者的主要死亡原因，盡早實施再灌注治療以降低死亡率和再梗死率，縮小梗死范圍及改善左心室功能，是其救治關(guān)鍵。目前急診經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(percutaneous coronary intervention，PCI)是救治STEMI患者最有效的再灌注治療方式，但由于地理位置和醫(yī)療條件等一系列因素，大部分STEMI患者首次就診于非PCI醫(yī)院，需緊急轉(zhuǎn)移至具備PCI能力的醫(yī)院進行救治[3]。為了獲得更好的預(yù)后，在STEMI患者的救治流程中，時間就是心肌，因此，對救治流程中的各項時間節(jié)點有較高的要求。鑒于此，現(xiàn)對急性STEMI患者救治時間節(jié)點，包括轉(zhuǎn)診醫(yī)院入門-出門(door-in to door-out，DIDO)時間、PCI接診醫(yī)院入門-球囊擴張(door-to-balloon，D2B)時間、首次醫(yī)療接觸-球囊擴張(first medical contact-to-balloon，F(xiàn)MC2B)時間和總?cè)毖獣r間(total ischemic time，TIT)等做出闡述。

1 STEMI救治關(guān)鍵時間節(jié)點相關(guān)研究

1.1 DIDO時間的相關(guān)研究

DIDO時間是指STEMI患者從到達非PCI的首診醫(yī)院到明確診斷需轉(zhuǎn)診至具備PCI能力的醫(yī)院后離開首診醫(yī)院的時間。為了評估首診醫(yī)院轉(zhuǎn)診STEMI患者的及時性，美國心臟協(xié)會和美國心臟病學(xué)會建議，DIDO時間目標(biāo)為30 min[4]，但國內(nèi)外多項研究均顯示達標(biāo)者較少。美國的研究[5]中納入998例患者，中位DIDO時間為51 min(IQR 35～82)，其中有14.1%患者的DIDO時間控制在指南推薦的30 min。加拿大的一項隊列研究[6]中納入996例STEMI患者，得到中位DIDO時間為55 min(IQR 35～112)，其中約20.1%的患者達到DIDO目標(biāo)，法國的研究[7]也得到類似的結(jié)果，中位DIDO時間為92.5 min(IQR 67～143)，其中有2.1%的患者DIDO時間≤30 min。在中國童蘭等[8]的研究中，根據(jù)是否通過網(wǎng)絡(luò)傳輸首診信息將STEMI患者分為資料傳輸組及資料未傳輸組，得到的資料傳輸組中位DIDO時間為45 min(IQR 26～83)，資料未傳輸組中位DIDO時間為70 min(IQR 33～176)，兩組之間達標(biāo)率為37.8%和23.3%?；谏鲜鲅芯?，目前要實現(xiàn)所有轉(zhuǎn)診患者DIDO時間達到目標(biāo)仍需一定的努力。

隨著國內(nèi)外胸痛中心等區(qū)域協(xié)同救治的發(fā)展，目前更多聚焦在PCI醫(yī)院的救治優(yōu)化方面，而對首診基層醫(yī)院的停留時間、臨床診斷及轉(zhuǎn)診決策等容易被忽視。然而，國外研究[9]認(rèn)為，DIDO時間與TIT呈正相關(guān)，DIDO時間的延遲與更高的住院死亡率有關(guān)。經(jīng)調(diào)查，中國2013年農(nóng)村地區(qū)急性心肌梗死死亡率超過城市平均水平[10]?？紤]到中國偏遠(yuǎn)地區(qū)患者眾多，多數(shù)患者首診于非PCI醫(yī)院，由于多方面的因素，導(dǎo)致DIDO時間延長，從而使TIT延長。因此，為進一步優(yōu)化STEMI患者的救治流程，不僅需關(guān)注PCI醫(yī)院的救治優(yōu)化，也需加強對DIDO時間的關(guān)注，而目前中國關(guān)于DIDO時間對患者預(yù)后的影響尚無相關(guān)研究。

1.2 D2B時間的相關(guān)研究

D2B時間是指STEMI患者從到達接診醫(yī)院大門至行球囊擴張的時間，是目前STEMI患者救治流程的一個主要關(guān)注時間節(jié)點，是評估STEMI患者救治水平的重要參數(shù)，也是胸痛中心建設(shè)的一項重要質(zhì)控指標(biāo)[11]。當(dāng)前國內(nèi)外指南均將直接PCI作為STEMI患者再灌注治療的首選策略，并要求D2B時間<90 min或<60 min[4，12-13]。多項研究指出D2B時間延遲與患者的死亡率和生存效益相關(guān)[14-15]。一項薈萃分析[16]納入32項研究，涉及299 320例患者，分析得出STEMI患者D2B延遲時間越長(>90 min)，其短期死亡率(OR=1.52，95%CI1.40～1.65)和中長期死亡率(OR=1.53，95%CI1.13～2.06)越高，認(rèn)為STEMI的首次PCI中較長的D2B延遲時間與較高的不良結(jié)局風(fēng)險有關(guān)。另一項研究[17]基于探究D2B時間與STEMI患者中期全因死亡的關(guān)系，通過多因素Cox回歸分析顯示D2B時間與中期全因死亡發(fā)生率顯著相關(guān)，從而認(rèn)為縮短D2B時間對于獲得更好的臨床結(jié)果十分重要。在Karkabi等[18]的研究中，對比研究在采取一定措施減少了D2B時間前后的死亡率及生存率，納入333例患者，按D2B時間分為D2B≥55 min組及D2B<55 min組，研究得出，與D2B≥55 min組相比，D2B<55 min組患者住院期間心力衰竭發(fā)生率及出院后30 d死亡率明顯降低，為期6年的隨訪結(jié)束時，D2B時間<55 min與更好的生存率相關(guān)。

基于上述研究，縮短D2B時間已成為改善預(yù)后的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，促進STEMI患者救治水平的提升。而各國為了盡可能縮短D2B時間做出了一定的努力，也取得了一定的成效。據(jù)統(tǒng)計，美國1999—2001年接受直接PCI的4 000余例STEMI患者中，有4.2%的患者D2B時間達到了指南推薦的90 min以內(nèi)[19]。而在2003—2018年接受PCI治療的6 012例STEMI患者中[20]，D2B時間<90 min的患者比例增加至47.2%。而在中國胸痛中心認(rèn)證工作委員會的研究[21]中，在中國胸痛中心的推進下，納入通過胸痛中心認(rèn)證的68家醫(yī)院后得出結(jié)論，通過認(rèn)證后，平均每月D2B時間為(79.9±23.9)min，明顯短于認(rèn)證前的(95.1±33.2)min。因此，為進一步縮短D2B時間，改善患者預(yù)后，仍需不斷推進胸痛中心及區(qū)域協(xié)同救治體系的建立。

1.3 FMC2B時間的相關(guān)研究

FMC2B時間是指從首次醫(yī)療接觸到實施再灌注治療的時間。2013年版《ACCF/AHA ST段抬高型心肌梗死指南》[4]建議STEMI患者的FMC2B時間應(yīng)控制在90 min內(nèi)，其中有前壁心肌梗死高風(fēng)險的早期就診患者，F(xiàn)MC2B時間應(yīng)盡可能控制在60 min內(nèi)。研究[22]顯示，F(xiàn)MC2B的時間延遲與死亡率和左心室功能不全相關(guān)，這一研究是基于瑞典國家冠狀動脈造影和血管成形術(shù)登記在內(nèi)的臨床數(shù)據(jù)，納入2003—2008年接受PCI的13 790例患者，經(jīng)過分析顯示，F(xiàn)MC2B延遲時間的增加與12個月的死亡率之間有顯著相關(guān)性，在FMC2B時間延遲>60 min時，隨著延遲時間的增加，患者死亡率及嚴(yán)重左心室功能障礙的發(fā)生率顯著增加，因此，認(rèn)為努力將FMC2B時間控制在60 min以內(nèi)可能會挽救患者的生命。報道[23]顯示，在STEMI患者中，F(xiàn)MC2B時間的減少與更好的生存相關(guān)。德國一項多中心前瞻性FITT-STEMI研究[24]認(rèn)為FMC2B時間是一個強有力的預(yù)測因子，STEMI患者在盡可能快的PCI治療中可獲益更多，因此應(yīng)特別努力地縮短FMC2B時間。

中國的《急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南(2019)》[2]指出，患者自行就診于具備PCI能力的醫(yī)院，應(yīng)在首次醫(yī)療接觸后90 min內(nèi)完成直接PCI治療，經(jīng)救護車收治或首診于非PCI醫(yī)院的STEMI患者，如在120 min內(nèi)能轉(zhuǎn)運至最近的PCI醫(yī)院并完成再灌注治療的則應(yīng)立即轉(zhuǎn)運，并且應(yīng)通過建立區(qū)域協(xié)同救治網(wǎng)絡(luò)和規(guī)范化胸痛中心等方式盡可能縮短FMC2B時間，以減少院前系統(tǒng)和院內(nèi)救治延誤。多項研究也證實在中國胸痛中心的推進下，F(xiàn)MC2B時間得到了一定的縮短，尚珊珊等[25]的研究中，納入就診于陜西省第四人民醫(yī)院的252例STEMI患者，根據(jù)是否納入胸痛協(xié)同救治體系分為區(qū)域協(xié)同救治組(n=160例)和非區(qū)域協(xié)同救治組(n=92例)，對比兩組的FMC2B時間[(112.8±87.0)min vs(154.5±64.1)min，P=0.022]，成立胸痛中心區(qū)域協(xié)同救治體系后，F(xiàn)MC2B時間較成立前顯著縮短，F(xiàn)MC2B時間<120 min的達標(biāo)率為69.6%vs 48.4%(P<0.001)，達標(biāo)率較成立前顯著增加，主要不良心血管事件發(fā)生率為6.0%vs 12.7%(P=0.044)，主要不良心血管事件發(fā)生率較成立前明顯下降，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。張旭霞等[26]的研究也證實了這一點，其研究將就診于通化市人民醫(yī)院的STEMI患者分為胸痛中心認(rèn)證前組(206例)和胸痛中心認(rèn)證后組(284例)，兩組FMC2B時間為(112.4±84.0)min vs(96.1±67.3)min(P=0.022)，F(xiàn)MC2B<120 min的達標(biāo)率為49.0%(101)vs 63.4%(180)(P=0.002)，胸痛中心的認(rèn)證顯著縮短了STEMI患者的FMC2B時間，有助于提高STEMI患者的救治效率。

1.4 TIT的相關(guān)研究

TIT是指從癥狀開始至行再灌注治療開通血管的時間，理論上相當(dāng)于發(fā)病至首次球囊擴張時間，目前STEMI的治療指南推薦在最短TIT的基礎(chǔ)上進行早期血運重建，應(yīng)控制在120 min以內(nèi)。研究[27]表明，心肌TIT與患者的死亡率呈強相關(guān)，TIT每延長30 min，1年內(nèi)的死亡率將增加7.5%。該研究還發(fā)現(xiàn)，將TIT控制在120 min內(nèi)，STEMI患者可得到顯著的獲益。國外一項基于評估TIT在對患者長期預(yù)后的影響的研究[28]中，納入997例行PCI的STEMI患者，對其進行為期9年的隨訪結(jié)果顯示，總的30 d死亡率為4%，1年死亡率為7%，9年死亡率為27%，然后將其按照TIT分為A組(TIT<3 h)、B組(TIT 3～6 h)和C組(TIT>6 h)。通過多變量回歸模型分析得出，TIT越長，9年的死亡率越高(A組21%，B組28%，C組37%，P<0.005)，認(rèn)為TIT與STEMI患者的死亡率密切相關(guān)，也再次證明了縮短所有STEMI患者TIT的必要性。Solhpour等[29]的研究中納入786例STEMI患者，將患者分別按照TIT及D2B時間分組，發(fā)現(xiàn)隨著TIT的延長，患者30 d死亡率及梗死面積顯著增加，并且認(rèn)為在STEMI患者中，TIT是一個比D2B時間更好的預(yù)測30 d死亡率及梗死面積的指標(biāo)。Alsamara等[30]的研究也證明了這一點，雖然D2B時間是一個成熟的臨床指標(biāo)，但TIT可能是一個更準(zhǔn)確的預(yù)測因子。中國李其勇等[31]的臨床分析中，也認(rèn)為STEMI患者TIT的延長會增加直接PCI中無復(fù)流的發(fā)生率，并影響心功能和短期預(yù)后。因此STEMI的救治不應(yīng)局限于D2B和FMC2B等時間，應(yīng)聚焦于縮短TIT，從而進一步提高STEMI患者的救治水平，取得更好的臨床獲益。

2 總結(jié)與展望

STEMI患者從發(fā)病開始救治就刻不容緩。對STEMI患者救治延誤包括患者自身延誤和醫(yī)療系統(tǒng)的相關(guān)延誤。針對患者的自身延誤，需進一步加強公眾對這一疾病的認(rèn)識，縮短患者從發(fā)病至首次醫(yī)療接觸的時間，在發(fā)病后盡可能快地就診。醫(yī)療系統(tǒng)相關(guān)延誤包括院前延誤和院內(nèi)延誤，D2B時間作為TIT的一部分，一直受到國內(nèi)外專家的重視，各國通過各種努力來縮短D2B時間，但縮短D2B時間僅減少了院內(nèi)延遲，若患者到達PCI醫(yī)院前已延遲過多時間，即使將D2B時間控制在達標(biāo)范圍內(nèi)，仍可能無法取得預(yù)期的治療效果，因此以后的研究除了關(guān)注縮短D2B時間，更需聚焦在如何縮短TIT。在中國，這就需繼續(xù)完善區(qū)域協(xié)同救治體系及進一步推動規(guī)范化胸痛中心的建設(shè)，控制各種原因所致的延誤，從而不斷地提高急性STEMI的救治效率。