張鵬 劉金波，2 王宏宇，2，3

(1.北京大學(xué)首鋼醫(yī)院血管醫(yī)學(xué)中心，北京 100144； 2.北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部血管健康研究中心，北京 100144； 3.北京大學(xué)分子心血管學(xué)教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，北京 100144)

靜脈血栓栓塞癥(venous thromboembolism，VTE)涵蓋下肢深靜脈血栓形成(deep venous thrombosis，DVT)和肺血栓栓塞癥。DVT為血液在下肢深靜脈內(nèi)不正常的凝結(jié)形成血栓帶來的病癥，血栓脫落可引起肺栓塞(pulmonary embolism，PE)。肺血栓栓塞癥指的是靜脈體系或右心的血栓阻塞肺動(dòng)脈或累及其分支所致疾病，就是人們通常說的PE。肺血栓栓塞癥和DVT實(shí)質(zhì)上為一種病癥過程在不同部位和不同階段的展現(xiàn)形式，合并稱為VTE。資料表明，VTE的年發(fā)病率為100～200/10萬，排在心肌梗死和卒中之后，是排名第三位的心血管疾病，PE亦是一種病死率很高的疾病[1-3]。

急性肺栓塞(acute pulmonary embolism，APE)的診斷“金標(biāo)準(zhǔn)”是肺動(dòng)脈造影，但其費(fèi)用高，具有侵入性。DVT 的診斷“金標(biāo)準(zhǔn)”也是靜脈造影，其缺點(diǎn)是有創(chuàng)、造影劑過敏、腎毒性以及對(duì)血管壁的損傷等。針對(duì)未涵蓋或覆蓋不全標(biāo)準(zhǔn)化硬件設(shè)備及醫(yī)療團(tuán)隊(duì)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，這種應(yīng)用形式受到限制[3-5]。因此，尋找?guī)追N早期、可靠和簡(jiǎn)便易行的生物標(biāo)志物并正確分析其內(nèi)涵，在臨床上早期診斷、及時(shí)治療和風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)方面有著重要意義。所以，現(xiàn)針對(duì)幾項(xiàng)生物標(biāo)志物在VTE臨床應(yīng)用價(jià)值的研究進(jìn)展做一綜述。

1 D-二聚體

D-二聚體是形成交聯(lián)纖維蛋白和其降解時(shí)產(chǎn)生的，作為凝血和纖溶系統(tǒng)激活的標(biāo)志物，能間接反映出血栓性活動(dòng)。由于其分子量小，易擴(kuò)散到人體血液中，它在急性VTE中具有很高的陰性預(yù)測(cè)值[6]。D-二聚體最常與臨床預(yù)測(cè)工具(如Wells評(píng)分或YEARS評(píng)分)結(jié)合使用，以幫助在診斷中排除VTE。如Wells評(píng)分總分<2分且D-二聚體陰性，可排除DVT診斷；當(dāng)總分≥2分且D-二聚體陽性，考慮DVT診斷。

隨著年齡的不斷增加，D-二聚體在體內(nèi)的含量也會(huì)不斷隨之升高。所以，為了能更好地加強(qiáng)D-二聚體在排除VTE中的診斷價(jià)值，導(dǎo)入年齡較大差別的D-二聚體數(shù)值分化標(biāo)準(zhǔn)?，F(xiàn)階段，修正年齡后D-二聚體的數(shù)值辨別標(biāo)準(zhǔn)為：當(dāng)平均年齡≤50歲時(shí)，利用D-二聚體<500 μg/L進(jìn)行臨界點(diǎn)判斷；當(dāng)平均年齡>50歲時(shí)，使用患者的平均年齡(歲)×10(μg/L)作為 D-二聚體的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行判斷[7]。證據(jù)表明，隨年齡不斷調(diào)節(jié)的D-二聚體臨界值[>50歲患者為年齡(歲)×10 μg/L]能將特異度提升34%～46%，敏感度>97%[5]。

D-二聚體含量上升亦反映出機(jī)體內(nèi)血液存在高凝狀態(tài)，可作為將來復(fù)發(fā)VTE的預(yù)測(cè)指標(biāo)。Wells等[8]研究證明其水平越高，VTE的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)越大。PROLONG研究評(píng)估首次出現(xiàn)有癥狀，已完成了3個(gè)月抗凝治療的VTE患者，在停止治療1個(gè)月后復(fù)測(cè)D-二聚體。最終分析表明，與D-二聚體正?；颊呦啾?，異常者與VTE復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)更高相關(guān)(分別為15.0%和6.2%，P=0.003)[9]。

2 腦鈉肽

腦鈉肽(brain natriuretic peptide，BNP)是心室肌細(xì)胞在受到阻力以及壓力的同時(shí)形成了活性分子的血管物質(zhì)，它以活性BNP和無活性的N末端腦鈉肽前體(NT-proBNP)形式釋放入血。PE患者由于肺動(dòng)脈被血栓或異物機(jī)械阻塞，導(dǎo)致肺動(dòng)脈壓不同程度增加，進(jìn)而引起右心室室壁張力增加，使 BNP釋放增加，表現(xiàn)為血中BNP濃度增高。王峰等[10]指出，APE患者的血清BNP和肌鈣蛋白I水平不僅高于正常人，且與病情呈正相關(guān)。BNP水平的增高反映出血管內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)抑制的程度和右心室功能異常，有助于PE患者病情的危險(xiǎn)分層和治療預(yù)后的評(píng)估。Vuilleumier等[11]研究表明，BNP和NT-proBNP可能是潛在的排除PE并發(fā)癥最好的心肌標(biāo)志物，陰性預(yù)測(cè)值在各項(xiàng)研究中波動(dòng)為97%～100%。因此，BNP水平的高低對(duì)于PE患者病情評(píng)估以及并發(fā)癥的診斷具有指導(dǎo)價(jià)值。

3 C反應(yīng)蛋白

血清C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein，CRP)是一項(xiàng)在肝臟之中合成的反應(yīng)急性時(shí)相蛋白，其含量增高常提示人體內(nèi)存在激活的炎癥反應(yīng)機(jī)制，是體內(nèi)炎癥反應(yīng)的一種代表標(biāo)志物。此外，CRP在介導(dǎo)炎癥和血栓形成反應(yīng)中起重要作用。CRP有促炎作用，可激活補(bǔ)體、內(nèi)皮細(xì)胞、單核細(xì)胞、中性粒細(xì)胞和血小板，所有這些都被確定為血栓形成的中心，故CRP在促進(jìn)VTE中發(fā)揮積極作用。同時(shí)，在PE患者中極有可能發(fā)生一系列不良后果，影響到正常CRP的調(diào)節(jié)機(jī)制從而使其不斷增高[12]。此外，CRP也能促進(jìn)誘導(dǎo)單核細(xì)胞合成組織因子，引起外源性凝血途徑激活，進(jìn)而促使形成靜脈血栓。Puurunen等[13]研究發(fā)現(xiàn)，CRP水平與VTE診斷的陽性率呈正相關(guān)關(guān)系，但其敏感性和特異性有待提高，需結(jié)合患者的病史、查體以及輔助檢查，提高對(duì)VTE診斷的預(yù)測(cè)價(jià)值。

4 肌鈣蛋白

心肌肌鈣蛋白I(cardiac troponin I，cTnI)調(diào)控心肌收縮，在心肌損傷時(shí)產(chǎn)生。近幾年研究可知，PE患者在肺動(dòng)脈形成堵塞之后，右心室的壓力不斷升高，展現(xiàn)出多項(xiàng)不同的因子結(jié)構(gòu)，有助于血管收縮，心肌細(xì)胞灌注不斷降低，缺血缺氧，在一定程度上釋放出大量蛋白質(zhì)物質(zhì)，導(dǎo)致cTnI水平增高。Kilinc等[14]對(duì)106例疑似APE患者并最終確診63例APE患者的研究中，cTnI水平升高者占50.8%，診斷APE的敏感度和特異度分別為50.7%和88.3%。此外，cTnI水平的升高和后續(xù)的預(yù)后密切相關(guān)[15]。在血壓正常的PE患者中，cTnI水平的升高與PE相關(guān)的死亡率和緊急的不良事件發(fā)生存在顯著相關(guān)性。因此，測(cè)定cTnI對(duì)PE的診斷及預(yù)后不良事件的評(píng)估有一定指導(dǎo)意義。

5 中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞比值

既往研究可知，靜脈血栓以及動(dòng)脈血栓是無菌性炎癥，由固有免疫和適應(yīng)性免疫參與形成。中性粒細(xì)胞能在靜脈血栓之間形成不斷的附著，推動(dòng)參與組織修復(fù)過程。因此，在靜脈血栓形成中，中性粒細(xì)胞的作用引起人們的重視和研究。一項(xiàng)中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞比值(neutrophil-to-lymphocyte ratio，NLR)在APE短期預(yù)后中評(píng)估價(jià)值的研究發(fā)現(xiàn)，NLR降低的患者中其相應(yīng)死亡率為6.8%；反之NLR升高的患者其死亡率為21.7%。估測(cè)1個(gè)月的死亡率為68.6%，特異性指標(biāo)能提升至80.5%，故可補(bǔ)充評(píng)估預(yù)后。Bhat等[16]的分析在一定程度上也印證了這一觀點(diǎn)。Galliazzo等[17]研究表明，NLR聯(lián)合sPESI評(píng)分可更準(zhǔn)確地進(jìn)行危險(xiǎn)分層和預(yù)后評(píng)估，但需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量驗(yàn)證其結(jié)論的可信性。該研究亦表明，高NLR是APE患者嚴(yán)重程度的替代指標(biāo)，和短期的死亡率有一定的關(guān)聯(lián)性，但需結(jié)合病史、查體和其他相關(guān)指標(biāo)聯(lián)合評(píng)估預(yù)后，以增加其準(zhǔn)確性。

6 紅細(xì)胞容積分布寬度

紅細(xì)胞容積分布寬度(red cell volume distribution width，RDW)通常是用來作為體內(nèi)循環(huán)血液中紅細(xì)胞大小的變化情況衡量指標(biāo)，現(xiàn)階段通過研究能看出，參與靜脈血栓組成因子的紅細(xì)胞不斷拓展其自身的寬度效果。一項(xiàng)有702例患者的研究發(fā)現(xiàn)，患者死亡率和RDW呈正相關(guān)關(guān)系，提示RDW在PE患者的短期死亡率中有預(yù)測(cè)價(jià)值[18]。Celik等[19]研究發(fā)現(xiàn)，在APE患者中，RDW明顯增加的患者，發(fā)生慢性肺動(dòng)脈高壓的概率會(huì)隨之明顯增加，提示其可作為APE患者后期發(fā)生慢性肺動(dòng)脈高壓的預(yù)測(cè)指標(biāo)。

7 平均血小板體積

近年來，血小板活化在靜脈栓塞性疾病范圍之內(nèi)的功能性不斷得到印證，在APE中也同樣存在著血小板活化增生的情況，可在APE出現(xiàn)后保持?jǐn)?shù)月時(shí)間，和右心功能不全存在著密切關(guān)聯(lián)。在一項(xiàng)涵蓋192例APE患者的研究中，盡管APE患者和對(duì)照組比較，平均血小板體積(mean platelet volume，MPV)的差異性并不明顯，但在APE患者中，低、中、高?；颊叩腗PV均有一定的區(qū)別，和右心功能不全、右心大小和肌鈣蛋白升高存在明顯的相關(guān)性。在另外一項(xiàng)有107例APE患者的研究中發(fā)現(xiàn)，APE患者的MPV明顯高于對(duì)照組，血小板計(jì)數(shù)明顯低于對(duì)照組。Riedl等報(bào)道了在維也納CATS研究中納入患者的MPV，MPV與血栓形成風(fēng)險(xiǎn)之間存在負(fù)相關(guān)，MPV高于第75百分位的患者發(fā)生VTE的風(fēng)險(xiǎn)比為0.59(95%CI0.37～0.95)[20]。因此，MPV在APE患者中的相關(guān)應(yīng)用存在一定爭(zhēng)議，需進(jìn)一步研究。

8 microRNA

microRNAs(miRNAs)是一類通過靶向下調(diào)基因表達(dá)來實(shí)現(xiàn)其功能的非編碼RNA。在動(dòng)物模型中，過表達(dá)或抑制某些miRNAs可能影響靜脈血栓的形成和溶解。有研究表明，PE患者血漿中miRNA的水平明顯高于非PE患者，但其具體類型有待進(jìn)一步確定。DVT患者血清中miRNA-195、miRNA-532和miRNA-582水平均高于正常人，表明其可作為深靜脈形成血栓與否的血液標(biāo)志物[21]。但目前關(guān)于miRNAs作為VTE生物標(biāo)志物作用的研究結(jié)果不一，其作為一種基因的潛在作用認(rèn)識(shí)還存在一定差距，仍需較大樣本的系統(tǒng)研究去揭示miRNAs在VTE發(fā)病機(jī)制中的作用及其作為治療靶點(diǎn)的潛力。

9 凝血因子

在VTE中，凝血因子的預(yù)測(cè)價(jià)值一直受到關(guān)注；然而，只有因子FⅧ被證明對(duì)復(fù)發(fā)性VTE具有預(yù)測(cè)價(jià)值。多項(xiàng)研究表明，F(xiàn)Ⅷ升高與靜脈血栓復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)，但并非所有結(jié)果都支持[22]。在VTE中，高水平的 FⅧ可能會(huì)隨時(shí)間推移持續(xù)存在，因此不能簡(jiǎn)單地歸因于急性期反應(yīng)。最近發(fā)現(xiàn)FⅧ水平升高與無誘因VTE形成復(fù)發(fā)有關(guān)。此外，將FⅧ的測(cè)量與臨床預(yù)測(cè)工具DASH評(píng)分相結(jié)合，可提高其預(yù)測(cè)價(jià)值，并支持FⅧ水平增高可引起VTE復(fù)發(fā)的觀點(diǎn)[22]。然而，需與其他臨床因素或其他生物標(biāo)志物結(jié)合時(shí)可能有用。

10 P選擇素

P選擇素是選擇素黏附分子家族的成員，在促進(jìn)血管損傷和炎癥過程中白細(xì)胞黏附和募集方面發(fā)揮重要作用。動(dòng)物模型已證實(shí)P選擇素是VTE形成中白細(xì)胞積聚和纖維蛋白沉積所必需的，P選擇素缺陷小鼠被證明可防止DVT發(fā)展，證實(shí)這種分子在靜脈血栓形成早期階段的重要性[9]。

目前認(rèn)為可溶性P選擇素在急性DVT或PE患者中增高，Ramacciotti等[23]證明可溶性P選擇素增高與Wells評(píng)分組合≥2是確診DVT的有效指標(biāo)，考慮大多數(shù)患者超聲診斷的要求，故這種方法未被廣泛采用。此外，可溶性P選擇素與復(fù)發(fā)性VTE的發(fā)生相關(guān)，Kyrle等發(fā)現(xiàn)與水平較低的患者相比，P選擇素值>75%的患者VTE的累積概率明顯更高(4年累積復(fù)發(fā)率分別為20.6%和10.8%)[9]。然而，有研究表明，相當(dāng)大比例的患者發(fā)生復(fù)發(fā)性VTE而可溶性P選擇素未平行升高，因此，可溶性P選擇素對(duì)復(fù)發(fā)性VTE缺乏敏感性，不能作為預(yù)測(cè)復(fù)發(fā)的唯一生物標(biāo)志物[24]。

11 展望

隨著人們對(duì)血栓性疾病的不斷認(rèn)知，對(duì)VTE的認(rèn)知程度也在不斷加深，但不難發(fā)現(xiàn)，VTE的生成機(jī)制復(fù)雜，涉及到血液中的生物標(biāo)志物種類較多。目前，不同生物標(biāo)志物在多種研究中均有一定的異同點(diǎn)，存在分歧。選取合適的標(biāo)志物并準(zhǔn)確分析其在VTE中的側(cè)重點(diǎn)是應(yīng)用的關(guān)鍵，同時(shí)臨床活動(dòng)是個(gè)整體，需聯(lián)合多種標(biāo)志物，結(jié)合病史、體征和相關(guān)輔助檢查后，綜合信息提高其應(yīng)用的價(jià)值，降低血栓相關(guān)不良事件的發(fā)生率，對(duì)提高VTE規(guī)范化診治水平具有重要意義。