馮智瓊，農(nóng)志飛，李崇進(jìn)，鄒 敏，楊振亞

(1.廣西中醫(yī)藥大學(xué)，廣西 南寧 530001；2.廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣西 南寧 530002；3.廣西國際壯醫(yī)醫(yī)院，廣西 南寧 530201)

嬰兒咳喘是指嬰兒時期以咳嗽為主要臨床表現(xiàn)的疾病[1-3]。包括西醫(yī)的上呼吸道感染及下呼吸道感染，常見為支氣管炎[4]及喘息性支氣管炎[5]、支氣管肺炎[6-7]。通過大量的臨床觀察發(fā)現(xiàn)，嬰兒咳喘常表現(xiàn)為咳嗽、鼻塞、流清涕，痰稀白，或發(fā)熱或無熱，或喘或不喘，咽不紅或稍紅，肺部聽診可聞及痰鳴音或干濕啰音，舌淡苔白膩，這樣的臨床表現(xiàn)是內(nèi)有痰飲、外有風(fēng)寒之象，故應(yīng)用散寒化飲的小青龍湯加減治療，可獲得滿意的臨床療效。在此總結(jié)經(jīng)驗，并探討分析其發(fā)病的病因病機(jī)及治療方法，以拋磚引玉，供同道參考。

1 嬰兒咳喘的病因病機(jī)

嬰兒剛離開母體，生理特點與其他各個時期的兒童及成人都有很大的差別[8-9]。早在《黃帝內(nèi)經(jīng)·靈樞·逆順肥瘦第三十八》已記載嬰兒的生理特點：“嬰兒者，其肉脆，血少氣弱……”北宋錢乙《小兒藥證直訣》又歸納為：“小兒五臟六腑，成而未全，全而未壯?！泵鞔t(yī)家萬全在前人的基礎(chǔ)上全面總結(jié)了小兒的生理特點“肺脾腎常虛，心肝常有余”。根據(jù)小兒的生理特點，就可以辨證論治。小兒尤其在嬰兒時期，其肉脆、血少氣弱、肺脾腎常虛，故肌膚疏薄、不耐寒暑，加之寒暖不知自調(diào)，飲食不知自節(jié)，故《育嬰家密》有云：“天地之寒熱傷人也，感則肺先受之。水谷之寒熱傷人也，感則脾先受之。”[10]當(dāng)嬰兒感受風(fēng)邪、寒邪之后，肺先受之，肺失宣發(fā)肅降，致肺氣上逆而咳[11-12]。肺通條水道功能失常，水聚為飲，凝而為痰，加之脾常弱，子病及母，脾失健運(yùn)，水濕滯留而為痰飲，而小兒腎常虛，溫煦氣化功能不足[13]，故而水飲難于氣化而排泄，因而嬰兒感受風(fēng)寒后痰飲形成尤速，而外寒仍在表，故可見外寒內(nèi)飲之象[14-15]。

2 嬰兒咳喘的治療

嬰兒咳喘，外寒內(nèi)飲為常見之象，因而治療宜以散寒化飲為法[16-17]。而散寒化飲法經(jīng)典名方則首推《傷寒論》之小青龍湯。《傷寒論·辨太陽病脈證并治》第40條：“傷寒表不解，心下有水氣，干嘔，發(fā)熱而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利、少腹?jié)M，或喘著，小青龍湯主之?！钡?1條：“傷寒，心下有水氣，咳而微喘，發(fā)熱不渴，小青龍湯主之?！毙∏帻垳剑郝辄S(去節(jié))、干姜、細(xì)辛、桂枝(去皮)、芍藥、甘草(炙)各三兩，五味子半升，半夏半升(洗)。此方由于有宣肺解表散寒的麻黃，往往被認(rèn)為作用峻猛，為發(fā)汗之方，故很少用于嬰幼兒。殊不知此方也可理解為以桂枝湯為底方，解肌發(fā)表，調(diào)和營衛(wèi)，滋陰和陽，扶正祛邪，加麻黃以加強(qiáng)散寒宣肺解表之力，兼能利水，去生姜大棗，加半夏、干姜、五味子、細(xì)辛，以溫化痰飲，降逆止咳，藥效非常強(qiáng)大，其中五味子不僅治咳逆上氣，還能益氣，補(bǔ)不足，強(qiáng)陰，防麻桂之過于辛散，一散一收，散中有收，斂中有散，尤其切合肺的宣發(fā)肅降之功能，加之甘草調(diào)和諸藥，平衡陰陽，因而應(yīng)用此方扶正祛邪，散寒化飲，止咳平喘，效如桴鼓，亦適合由嬰兒肺脾腎常虛的生理特點導(dǎo)致的外寒內(nèi)飲之咳喘。嬰兒脾常不足[18]，服中藥有時也可見大便稀溏，加茯苓、白術(shù)、陳皮以健脾除濕化痰，合桂枝而成苓桂術(shù)甘湯以加強(qiáng)化痰飲的功效，故用于嬰兒咳喘可獲得滿意療效，亦是本研究治療嬰兒咳喘的特色之處。嬰兒時期的咳喘往往成為日后哮喘的病根，若不徹底化痰，則有形之痰雖已去除，而無形之痰仍在，則成為哮喘等疾病的病根，正所謂“諸病皆為痰作祟”，所以咳喘緩解后仍需給予化痰飲之法善后，如采用苓甘五味姜辛半夏杏仁(去皮尖)湯、苓桂術(shù)甘湯或二陳湯等溫化痰飲之法。

3 病案舉隅

(1)驗案1。覃某，女，出生2個月20天。2018年11月10日初診，主訴：咳嗽1周。一周前因游泳后出現(xiàn)咳嗽，伴鼻塞，流少許清涕，予服“氨溴特羅口服液”治療，未見好轉(zhuǎn)，患兒吃奶后喉間痰聲作響，吃奶可，易吐奶，奶中可見透明稀痰，睡眠可，二便調(diào)。既往史、過敏史：無特殊。查體：一般情況可，舌淡苔白膩，指紋浮紅，咽喉無充血，雙肺呼吸音稍粗，未聞及干濕性啰音，心腹查體未見明顯異常。診斷：咳嗽病(外寒里飲證)。處方：干姜3 g、醋五味子2 g、麻黃2 g、白芍3 g、細(xì)辛1 g、桂枝尖3 g、陳皮3 g、生白術(shù)5 g、姜半夏3 g、茯苓5 g、炙甘草3 g。3劑，1劑/d，水煎服，1天3次，每次30 mL。

二診：2018年11月14日。癥狀：咳嗽明顯減輕，痰少，已無痰鳴音，舌淡紅，苔薄白，指紋淡紅于風(fēng)關(guān)，方用苓甘五味姜辛半夏杏仁湯善后。處方：茯苓5 g、炙甘草3 g、五味子2 g、干姜3 g、姜半夏3 g、細(xì)辛1 g，杏仁(去皮尖)3 g、陳皮3 g。3劑，1劑/d，水煎服，1天3次，每次30 mL。3 d后電話隨訪，患兒藥后咳嗽痊愈。并囑多曬太陽，不宜游泳及頻繁洗浴，以免耗散陽氣，損傷正氣，防復(fù)感。

按：嬰兒游泳相當(dāng)于溫水浴，可致毛孔大開，故不宜久浴，久浴則易傷風(fēng)冷，因秋冬為本氣風(fēng)寒，夏天則為空調(diào)風(fēng)扇之邪，小兒乃稚陰稚陽之體，肺脾腎常虛而易于感邪，外邪侵襲肌表，首先犯肺，肺開竅于鼻，肺竅不利，故表現(xiàn)為鼻塞、流涕，肺失清肅，肺氣上逆而致咳嗽，肺通調(diào)水道功能失常，聚而為痰。加之脾常弱，脾失健運(yùn)，水濕滯留而為痰飲，加之腎常不足，溫煦氣化功能不足，故痰飲留伏更速，故嬰兒咳喘，痰飲尤多。本患兒鼻塞，涕清，指紋浮紅為外寒之象，咳嗽，喉間痰鳴，痰稀色白，苔白膩，為痰飲留伏之象，故外寒未去，而又見痰飲留伏。本案嬰兒因外寒未去，痰飲留聚，脾運(yùn)不足，故依據(jù)《傷寒論》第40、41條之條文予小青龍湯加陳皮、白術(shù)、茯苓而獲效。繼服溫化痰飲的苓甘五味姜辛半夏杏仁湯[19]善后，以防痰飲留伏成為哮喘治宿根。

(2)驗案 2。趙某，男，出生5個月10天。2019年3月7日初診，主訴：咳嗽3天，發(fā)熱1天?；純河?天前無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽，單聲咳，喉間吃奶后有痰聲，予服“小兒肺熱咳喘口服液”[20]兩天無好轉(zhuǎn)，就診前1天出現(xiàn)發(fā)熱，最高體溫38.3 ℃，鼻塞，無流涕，睡眠因鼻塞而易醒，需抱懷中入睡，吃奶可，大便2天未解，小便調(diào)。既往有G-6PD缺乏史，無過敏史。查體：神清，精神可，咽稍紅，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音，心腹查體未見異常，舌淡苔白膩，指紋浮紅于風(fēng)關(guān)。診斷：咳嗽病(外寒里飲證)，處方：白芍3 g、桂枝3 g、細(xì)辛1 g，干姜3 g、五味子3 g、麻黃3 g、姜半夏3 g、陳皮3 g、炙甘草3 g。3劑，1劑/d，水煎服。囑患兒家長，如熱不退2～3 h 1次，每次40 mL，不拘時服。

二診：2019年3月10日，家長訴患兒服藥2天已無發(fā)熱，鼻塞癥狀較前好轉(zhuǎn)，無流涕，偶有咳嗽，單聲咳，納寐可，二便調(diào)。處方：桂枝3 g、醋五味子3 g、干姜3 g、細(xì)辛1 g、陳皮3 g、姜半夏4 g、白芍4 g、茯苓5 g、白術(shù)5 g、杏仁(去皮尖)3 g、炙甘草3 g。3劑，1劑/d，水煎服，1天3次，每次40 mL。此方以小青龍湯去麻黃加杏仁，方義轉(zhuǎn)為以桂枝湯為主解肌發(fā)表，健脾化痰，止咳平喘。三診：2019年3月14日，患兒已無咳嗽，無鼻塞，此時外寒已去，繼服二陳湯健脾化痰以善后：陳皮3 g、姜半夏3 g、茯苓5 g、炙甘草3 g、烏梅3 g、生姜1片、大棗1枚。3劑，1劑/d，水煎服，1天3次，每次40 mL。并囑多曬太陽，扶助陽氣，以防復(fù)感，避免游泳等易耗傷嬰兒陽氣的育嬰之法。

按：本患兒雖無明顯誘因而發(fā)病，但咳嗽已3天，繼之出現(xiàn)發(fā)熱，喜抱母懷入睡，根據(jù)患兒鼻塞、咳嗽、舌淡苔白，指紋浮紅于風(fēng)關(guān)為邪在表，有外寒之象；肺為華蓋居高位，外邪來襲，肺失清肅，上逆為咳?？纫?～4天，繼而發(fā)熱，表現(xiàn)為邪氣盛而正氣不足，正邪相爭在于表、郁于肌膚則為發(fā)熱，加之喉間有痰聲，結(jié)合嬰兒肺脾腎常虛的生理特點，考慮在內(nèi)之痰飲已成，為外寒內(nèi)飲之證，常以小青龍湯投之而獲效。二診患兒仍有少許咳嗽，鼻塞，考慮外寒未盡，痰飲未清，結(jié)合傷寒論40條，若喘，去麻黃，加杏仁(去皮尖)，若少腹?jié)M，去麻黃，加茯苓、白術(shù)為健脾利濕最有功，繼續(xù)解表散寒化飲。去麻黃則已斷過于耗散肺氣之弊，加杏仁(去皮尖)則宣中有降，補(bǔ)肺津，茯苓、白術(shù)、陳皮、半夏合桂枝，為苓桂術(shù)甘湯和二陳湯，健脾溫化痰飲。三診諸證消失，為防無形之痰飲伏留，故予二陳湯健脾化痰善后[21]。

4 結(jié)語

由于嬰兒有臟腑嬌嫩、形氣未充的生理特點，因而易受外邪所傷而為病，肺主皮毛，感則肺先受之，繼之影響脾腎，致水液代謝失常，成為伏痰流飲，是日后哮喘病的宿根，因而嬰兒時期咳喘的治療尤為關(guān)鍵。筆者以散寒溫化痰飲入手，從根本上斷除伏痰留飲，以預(yù)防哮喘宿根的形成。小青龍湯正符合散外寒、去里飲的作用機(jī)理，因而臨床應(yīng)用可獲良效。善后治療亦應(yīng)重視，而以健脾化痰為要，此為斷除痰飲留伏必不可少的一步。