嚴(yán)由鋒

（廣州市增城區(qū)新塘醫(yī)院內(nèi)科，廣東廣州 511340）

【關(guān)健詞】心力衰竭；老年人；誤診原因；預(yù)防策略

心力衰竭是臨床上常見(jiàn)的病癥之一，是由各種心臟疾病導(dǎo)致心功能不全的一種綜合征，也是最主要的死亡原因之一[1]。典型的心力衰竭診斷并不難，但對(duì)老年人而言，其病癥具有多樣性、隱匿性、復(fù)雜性等，常被其他基礎(chǔ)性疾病掩蓋、混淆，極易導(dǎo)致誤診[2-3]。誤診的一般原因分析如下：醫(yī)生詢(xún)問(wèn)病史不夠詳細(xì)，身體檢查不夠認(rèn)真，往往很多老年人伴有多種病癥，主訴不清晰，描述不系統(tǒng)，病史凌亂，如果不詳細(xì)詢(xún)問(wèn)和體格撿查，就容易憑直覺(jué)或慣性思維做出草率診斷，導(dǎo)致誤診；老年人自身因素：老年患者文化程度較低，記憶力逐漸減退，思維混亂，判斷力相對(duì)較差，不善表達(dá)，對(duì)病史陳述不清；臨床醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)不足：此類(lèi)患者往往發(fā)病較急、較重，來(lái)不及完善相關(guān)檢查，卻需在短時(shí)間內(nèi)憑醫(yī)務(wù)人員經(jīng)驗(yàn)做出判斷，易誤診。本研究將廣州市增城區(qū)新塘醫(yī)院2010年1月至2019年1月老年人心力衰竭誤診的56例患者的臨床資料整理，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

對(duì)廣州市增城區(qū)新塘醫(yī)院2010年1月至2019年1月收治的56例心力衰竭老年患者的資料進(jìn)行回顧性分析。所有患者中男性38例，女性18例；年齡60～90歲，平均（76.5±9.1）歲；誤診為呼吸系統(tǒng)疾病32例（慢性支氣管炎15例，支氣管哮喘5例，慢性阻塞性肺病5例，雙肺肺炎3例，肺癌2例，胸膜炎并胸腔積液1例，左側(cè)氣胸1例），占比57.1%；誤診為心血管系統(tǒng)疾病10例（心律失常5例，冠心病3例，高血壓病2例），占比17.9%；誤診為內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病3例（甲狀腺功能減退2例，2型糖尿病1例），占比5.4%；誤診為神經(jīng)系統(tǒng)疾病3例（腦動(dòng)脈硬化2例，多發(fā)腔隙性腦梗塞1例），占比5.4%；誤診為消化系統(tǒng)疾病3例（慢性胃炎1例，消化不良2例），占比5.4%；誤診為泌尿系統(tǒng)疾病2例（尿毒癥1例，急性尿潴留1例），占比3.6%；誤診為其他疾病3例（低血鉀癥、輸液過(guò)快、過(guò)度疲勞各1例），占比5.4%。合并4種基礎(chǔ)性疾病及以上者8例（14.3%），合并3種基礎(chǔ)性疾病19例（33.9%），合并2種基礎(chǔ)性疾病20例（35.7%），合并1種基礎(chǔ)性疾病9例（16.1%）。誤診時(shí)間4 h～6 d，平均（3.1±0.6）d。單純吸煙21例，單純飲酒9例，二者均沾14例。原發(fā)病分類(lèi)：冠心病31例，肺源性心臟病8例，高血壓性心臟病5例，老年性心瓣膜病4例，擴(kuò)張性心肌病2例，甲減性心臟病2例，風(fēng)濕性心臟病1例，尿毒癥性心肌病1例，病因不明2例。全心衰18例，左心衰30例，右心衰8例。

2 臨床表現(xiàn)

胸悶、氣喘、咳嗽38例，不能平臥12例，心悸10例，胸痛8例，雙下肢浮腫18例，頭暈、頭痛4例，上腹痛、腹脹3例，心電圖提示心肌缺血31例，左室高電壓18例，頻發(fā)室性早搏3例，心房顫動(dòng)2例，完全性右束支傳導(dǎo)阻滯2例，心電圖V1導(dǎo)聯(lián)P波終末電勢(shì)（Ptfv1）≤- 0.03 mm·s 8例，X線胸片提示肺淤血13例，肺氣腫11例，肺炎8例，肺部占位2例，胸腔積液2例，左側(cè)氣胸1例，心胸比例增大42例，心臟超聲多普勒提示左室射血分?jǐn)?shù)（EF）50%～60%有10例，40%～50%有27例，≤39%有8例。

3 治療

該研究所有患者病初均按首次診斷結(jié)果治療，其中31例接受抗生素治療，2例胸腔穿刺抽液引流（均證實(shí)為漏出液），1例胸腔閉式引流，1例血液透析，1例給予導(dǎo)尿，其他均給予相應(yīng)對(duì)癥、病因治療，但效果不明顯，更正診斷后，在原基礎(chǔ)上給予系統(tǒng)的抗心力衰竭治療3～7 d，臨床癥狀明顯好轉(zhuǎn)，兩肺濕啰音減少，雙下肢水腫消退，心功能明顯改善。治療后痊癒18例，好轉(zhuǎn)33例，無(wú)效2例，死亡3例（2例晚期肺癌，1例慢性腎臟病Ⅴ期）。

4 討論

4.1 與相關(guān)系統(tǒng)疾病誤診原因

4.1.1 與呼吸道系統(tǒng)疾病的誤診 老年患者常伴多系統(tǒng)病癥，且多以呼吸道感染為誘因，表現(xiàn)為胸悶、氣喘、咳嗽等癥狀，極易誤診為急慢性支氣管炎、肺炎、肺心病等。本研究資料顯示，以呼吸系統(tǒng)疾病誤診最多，高達(dá)57.1%。慢性肺心病患者除由長(zhǎng)期低氧性肺動(dòng)脈高壓和肺血管阻力增加，使右心負(fù)荷加重致使右心功能受損，同時(shí)也存在左心功能受損，因此，慢性肺心病合并冠心病臨床也很常見(jiàn)[4]。大多數(shù)患者年輕時(shí)即患有支氣管哮喘，罕有60歲以后發(fā)病者，而60歲以后的哮喘大多是心源性的，應(yīng)特別注意。心力衰竭的患者大多有勞累性和夜間陣發(fā)性呼吸困難，休息、端坐位后癥狀減輕，利尿劑治療有效；而支氣管炎咳嗽、咯痰、呼吸困難多在晨間明顯，咯痰后癥狀緩解，抗生素治療有效[5-6]。準(zhǔn)確了解病史，及時(shí)完善檢查有助于鑒別診斷。由于老年患者基礎(chǔ)病較多，常并非單一系統(tǒng)發(fā)病，當(dāng)胸部CT或X線胸片提示肺炎、胸腔積液、氣胸等，經(jīng)抗感染、查明胸腔積液原因治療及行胸腔閉式引流等治療后，病情無(wú)明顯改善時(shí)，應(yīng)注意是否存在合并心力衰竭的可能[7]。

4.1.2 與心血管系統(tǒng)疾病的誤診 老年人代謝水平低下，竇房結(jié)與整個(gè)心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)存在退行性改變現(xiàn)象，以及對(duì)兒茶酚胺釋放不佳或心肌對(duì)兒茶酚胺增強(qiáng)收縮力的反應(yīng)差，即使發(fā)生心力衰竭，其心率也不存在加快反應(yīng)。同時(shí)，有些基礎(chǔ)心臟病患者，如冠心病、高血壓性心臟病、心臟瓣膜病等，即使一次心臟超聲多普勒EF＞50%，也可能存在射血分?jǐn)?shù)保留性心衰，甚至患有嚴(yán)重心功能障礙，因此，EF值并非絕對(duì)數(shù)，要經(jīng)過(guò)多次復(fù)查。在治療冠心病、高血壓、心律失常時(shí)，常會(huì)使用負(fù)性肌力藥與影響心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)的藥物，或者降壓過(guò)低導(dǎo)致冠脈供血不足，最終誘發(fā)心力衰竭[8-9]。

4.1.3 與內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病誤診 糖尿病常并發(fā)冠心病、心肌病，同時(shí)由于機(jī)體免疫力下降和病原體入侵合并肺部感染，易導(dǎo)致心衰發(fā)作。嚴(yán)重甲狀腺功能減退可出現(xiàn)畏寒、乏力、咳嗽、氣促等，甚至出現(xiàn)心包積液和心力衰竭，注意到這一點(diǎn)應(yīng)可以避免漏診或誤診[9]。

4.1.4 與消化系統(tǒng)疾病的誤診 老年人胃腸功能差，心力衰竭時(shí)胃腸道淤血，常伴納差、惡心、嘔吐，甚至腹痛等消化癥狀，易被誤診。若慢性支氣管炎、肺心病患者于治療過(guò)程中出現(xiàn)嘔吐、腹痛、水樣便，伴喘咳、不能平臥，對(duì)癥治療未能奏效，應(yīng)隨即予以抗心衰藥物治療，腹痛、腹瀉等癥狀可迅速緩解。

4.1.5 與神經(jīng)系統(tǒng)疾病的誤診 老年人基礎(chǔ)疾病多且復(fù)雜，常伴隨腦動(dòng)脈硬化、腦梗塞等。老年人心衰時(shí)由于心排量降低，腦血流量進(jìn)一步減少，大腦功能受損，引起腦缺血、缺氧癥狀，臨床上表現(xiàn)出的頭暈、頭痛、乏力、嗜睡等不適癥狀易被忽視，易草率地做出高血壓病或腦動(dòng)脈硬化的診斷。

4.1.6 與泌尿系統(tǒng)疾病的誤診 心力衰竭時(shí)由于心排量的減少而導(dǎo)致腎血流量的減少，進(jìn)而尿少，產(chǎn)生腎前性氮質(zhì)血癥，誤為腎病。而尿毒癥患者，常并發(fā)尿毒癥性心肌病，心力衰竭易被漏診。對(duì)于一些高齡伴有器質(zhì)性心臟病的患者，在急性尿潴留的情況下，可以誘發(fā)急性心力衰竭，出現(xiàn)腹脹、胸悶、呼吸困難，嚴(yán)重者發(fā)生猝死。

4.1.7 其他相關(guān)疾病的誤診 低鉀血癥除導(dǎo)致四肢乏力外，更嚴(yán)重的是出現(xiàn)心律失常、心力衰竭，甚至心臟驟停。輸液過(guò)多對(duì)于老年人脆弱的心臟大大增加了容量負(fù)荷，極易誘發(fā)心力衰竭。

4.2 避免誤診的對(duì)策

詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病史和全面細(xì)致地進(jìn)行體格檢查，提高對(duì)老年人心力衰竭特點(diǎn)的認(rèn)識(shí)，了解老年人平時(shí)所服藥物及其特性，保持對(duì)老年人心力衰竭發(fā)生的警惕性。充分認(rèn)識(shí)老年人心衰的基本病因、誘因、心臟結(jié)構(gòu)特點(diǎn)、病理生理、臨床表現(xiàn)等，尤其是合并多種疾病時(shí)，要善于發(fā)現(xiàn)心力衰竭的非典型表現(xiàn)，老年人各方面機(jī)能都在一定程度上退化，基礎(chǔ)病較多，往往心衰發(fā)作比較隱匿，在臨床上可出現(xiàn)任何表現(xiàn)作為首發(fā)癥狀，但要注意判斷5個(gè)問(wèn)題：①患者是否存在基礎(chǔ)心臟?。竣诖税Y狀與心臟基礎(chǔ)病是否關(guān)聯(lián)？③是否有心力衰竭誘因？④是否存在心力衰竭？⑤原來(lái)基礎(chǔ)病治療是否有效？若原方案治療無(wú)好轉(zhuǎn)，則要注意有無(wú)心力衰竭的可能，立即安排進(jìn)一步相關(guān)檢查，及早糾錯(cuò)，準(zhǔn)確施治，不能片面考慮單一疾病。同時(shí)慎用影響心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)或負(fù)性肌力的藥物；在條件允許的情況下，做常規(guī)的心電圖、X線檢查。

重視輔助檢查，結(jié)合病情，仔細(xì)分析檢查結(jié)果，大多數(shù)心力衰竭，心律代償性增快，但老年人未必如此。當(dāng)心電圖提示心率正常，而Ptfv1＜-0.3mm·s或伴心肌缺血、左室高電壓時(shí)，可敏感地發(fā)現(xiàn)心功能出現(xiàn)障礙。X線胸片顯示兩肺中、上肺野紋理增粗、心胸比增大、胸腔積液或看到Kerley B線等，對(duì)診斷心力衰竭有很重要的意義。心臟多普勒超聲可直觀測(cè)量心臟各腔大小、室壁厚度、心瓣膜的情況及是否存在心臟收縮或舒張功能不全，并測(cè)定EF值，若EF＜50%，有心房或心室肥厚擴(kuò)大，可幫助診斷，而EF值正常，也不能完全排除心力衰竭；若肺部超聲多普勒顯示B線、下腔靜脈直徑（近右心房入口2.0 cm）＞2.0 cm,均有助于對(duì)心功能不全進(jìn)行判斷。B型利鈉肽（BNP）主要在心室表達(dá)，當(dāng)心衰時(shí)由于心肌擴(kuò)張而快速合成釋放入血，若BNP＜100 pg/mL，可基本排除心力衰竭，當(dāng)BNP＞300 pg/mL，心衰可能性較大。條件較好的醫(yī)院可安裝PiCCO監(jiān)測(cè)儀，連續(xù)監(jiān)測(cè)脈搏連續(xù)心輸出量指數(shù)（PCCI）、脈搏連續(xù)心輸出量（PCCO）、動(dòng)脈血壓（AP）、每搏量（SV）、每搏指數(shù)（SVI）及每搏量變異（SVV）等，從而更全面地了解心臟功能，避免心衰漏診、誤診。