楊福成

（來賓市人民醫(yī)院關(guān)節(jié)創(chuàng)傷科，廣西 來賓 546100）

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎（Knee Osteoarthritis，KOA）是一種可能發(fā)生于人體膝關(guān)節(jié)各個間室的慢性退行性病變[1]。根據(jù)KOA 病變累及的范圍，臨床上將此病分為全膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎、膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室骨性關(guān)節(jié)炎、膝關(guān)節(jié)外側(cè)間室性骨性關(guān)節(jié)炎三種類型。其中，以膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室骨性關(guān)節(jié)炎最為常見。進行手術(shù)是目前臨床上治療膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室骨性關(guān)節(jié)炎的主要方法。膝關(guān)節(jié)周圍截骨術(shù)是臨床上治療早、中期膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室骨性關(guān)節(jié)炎的首選術(shù)式。此手術(shù)可抑制膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室骨性關(guān)節(jié)炎患者的病情惡向化發(fā)展，避免過早地對其進行膝關(guān)節(jié)置換術(shù)。為了進一步提升采用膝關(guān)節(jié)周圍截骨術(shù)治療膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室骨性關(guān)節(jié)炎的安全性及可靠性，本文分析了治療膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室骨性關(guān)節(jié)炎的幾種膝關(guān)節(jié)周圍截骨術(shù)的臨床應(yīng)用與發(fā)展。

1 脛骨近端截骨術(shù)

脛骨近端截骨術(shù)又叫脛骨高位截骨術(shù)，多被用于治療早、中期膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室骨性關(guān)節(jié)炎。國外有學(xué)者提出，可以通過在膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室骨性關(guān)節(jié)炎患者脛骨結(jié)節(jié)以上的水平部位進行截骨對其進行手術(shù)治療。在臨床實踐中發(fā)現(xiàn)，脛骨近端截骨術(shù)的操作難度較大，使用的內(nèi)固定器械的牢固性有待提高，手術(shù)中還需要切斷患者的部分腓骨，易引發(fā)腓總神經(jīng)損傷。近年來，隨著脛骨近端截骨術(shù)技術(shù)的不斷進步，此手術(shù)被應(yīng)用于緩解膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室骨性關(guān)節(jié)炎患者的疼痛中。脛骨近端截骨術(shù)主要包括內(nèi)側(cè)張開脛骨高位楔形截骨術(shù)、外側(cè)閉合脛骨高位楔形截骨術(shù)及圓頂式截骨術(shù)[2]。

1.1 內(nèi)側(cè)張開脛骨高位楔形截骨術(shù)

與對膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室骨性關(guān)節(jié)炎患者進行外側(cè)閉合脛骨高位楔形截骨術(shù)相比，對其進行內(nèi)側(cè)張開脛骨高位楔形截骨術(shù)的操作更加簡單，在手術(shù)期間不需要對患者的腓骨進行截骨，故而對其近端脛腓關(guān)節(jié)的影響較小，有利于患者手術(shù)后身體的恢復(fù)。在對膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室骨性關(guān)節(jié)炎患者進行內(nèi)側(cè)張開脛骨高位楔形截骨術(shù)時，只需要按照手術(shù)前已經(jīng)設(shè)計好的截骨角度截除相應(yīng)的楔形骨塊，能夠減輕對患者膝關(guān)節(jié)造成的損傷。有學(xué)者指出，應(yīng)用醫(yī)院信息系統(tǒng)對膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室骨性關(guān)節(jié)炎患者進行內(nèi)側(cè)張開脛骨高位楔形截骨術(shù)，能夠在獲得更為精準(zhǔn)截骨角度的基礎(chǔ)上進一步提高患者手術(shù)的效果。并且，當(dāng)明確此病患者截骨張開處的間隙＜10 mm 時，無需再進行植骨操作，只需對其手術(shù)部位進行強化固定即可。在采用第一代楔形板對膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室骨性關(guān)節(jié)炎患者進行內(nèi)側(cè)張開脛骨高位楔形截骨術(shù)后固定時，進行自體髂骨移植無法優(yōu)化其中遠期療效。由此可見，對此病患者進行內(nèi)側(cè)張開脛骨高位楔形截骨術(shù)后，只需完善內(nèi)固定操作即可使患者獲得令人滿意的手術(shù)效果。

1.2 外側(cè)閉合脛骨高位楔形截骨術(shù)

外側(cè)閉合脛骨高位楔形截骨術(shù)是臨床上治療膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室骨性關(guān)節(jié)炎的傳統(tǒng)方法。在對此病患者進行外側(cè)閉合脛骨高位楔形截骨術(shù)時，首先要對其腓骨中上約1/3 處進行截骨，然后再對其基底外側(cè)的脛骨進行楔形截骨，以確保截骨塊能夠與關(guān)節(jié)面保持平行。截除掉骨塊后，根據(jù)患者的實際情況閉合骨缺損處。臨床上主要是通過外固定架或醫(yī)用石膏對膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室骨性關(guān)節(jié)炎患者的手術(shù)部位進行外固定，采用克氏針、Link 槽式鋼板及鋼板螺釘對此病患者的手術(shù)部位進行內(nèi)固定。上述固定材料均存在優(yōu)缺點，臨床上應(yīng)根據(jù)患者的實際情況為其選擇合適的固定方式。姚恩洋等[3]用外側(cè)閉合脛骨高位楔形截骨術(shù)治療膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室骨性關(guān)節(jié)炎的結(jié)果顯示，與手術(shù)前相比，在手術(shù)后的1 個月內(nèi)，這些患者疼痛評分、膝關(guān)節(jié)活動度等相關(guān)指標(biāo)均有明顯改善。且后期隨訪的結(jié)果顯示，這些患者截骨處矯正外翻的角度為5°，其膝關(guān)節(jié)疼痛、下肢功能均有明顯改善。有臨床學(xué)者應(yīng)用改良的外側(cè)閉合脛骨高位楔形截骨術(shù)對30 例膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室骨性關(guān)節(jié)炎患者進行治療的結(jié)果顯示，在截骨前，將膝關(guān)節(jié)用力外翻至膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙超過3 mm 以上[4]，用醫(yī)用石膏對患者的患膝進行固定。手術(shù)后1 年，對這些患者進行隨訪的結(jié)果顯示其膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好。

1.3 圓頂式截骨術(shù)

外側(cè)閉合脛骨高位楔形截骨術(shù)和內(nèi)側(cè)張開脛骨高位楔形截骨術(shù)均屬于楔形截骨手術(shù)。對膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室骨性關(guān)節(jié)炎患者進行這兩種手術(shù)，均易導(dǎo)致其雙下肢長度不一。為了彌補這一缺陷，上個世紀(jì)90 年代，國外有學(xué)者提出用圓頂式截骨術(shù)對膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室骨性關(guān)節(jié)炎患者進行治療。在對此病患者進行圓頂式截骨術(shù)期間，使截骨線呈倒U 形，通過截骨遠端前后移位的方式合理調(diào)整截骨線[5]，可避免手術(shù)操作對患者下肢長度造成的影響。此外，手術(shù)時截骨的平面較大，有利于加快患者手術(shù)部位愈合的速度，促使其下肢功能盡快恢復(fù)。但是，圓頂式截骨術(shù)的操作難度較大，手術(shù)時需要使用特殊、專用的截骨工具，使此手術(shù)的臨床應(yīng)用受到限制。有的國外學(xué)者為研究用圓頂式截骨術(shù)治療膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室骨性關(guān)節(jié)炎的效果，隨機將20 例膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室骨性關(guān)節(jié)炎患者分為脛骨近端外側(cè)閉合楔形截骨組和圓頂式截骨組（每組各有10 例患者）。在后續(xù)的隨訪中發(fā)現(xiàn)，兩組患者膝關(guān)節(jié)功能指標(biāo)相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義[6]。

2 股骨遠端截骨術(shù)

股骨遠端截骨術(shù)又叫股骨髁上截骨術(shù)。此手術(shù)多被用于治療由膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室骨性關(guān)節(jié)炎引起的膝關(guān)節(jié)外翻畸形。蘇志超等[7]借助計算機導(dǎo)航技術(shù)對40 例嚴(yán)重膝內(nèi)翻畸形患者進行聯(lián)合截骨治療。首先對其進行股骨遠端閉合楔形截骨術(shù)聯(lián)合AO-T 型鋼板固定術(shù)，通過計算其膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻的角度對其進行脛骨內(nèi)側(cè)撐開楔形截骨術(shù)。手術(shù)后使用AO-T 型鋼板固定其患膝。在這些患者中，對治療效果滿意的患者有16 例（占40%），對治療效果基本滿意的患者有20 例（占50%），對治療效果不滿意的患者有4 例（占10%）。

3 腓骨近端截骨術(shù)

2014 年，國內(nèi)有學(xué)者首次提出“不均勻沉降理論”。此理論主張在手術(shù)期間根據(jù)膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室骨性關(guān)節(jié)炎患者的實際病情在其腓骨中上約1/3 處截取1 ～2 cm 的腓骨塊[8-9]，以減小腓骨對脛骨外側(cè)平臺的支撐力，確保膝關(guān)節(jié)力線能夠逐漸向外側(cè)偏移，持續(xù)減小脛骨內(nèi)側(cè)的生物應(yīng)力，從而減輕膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室骨性關(guān)節(jié)炎患者的臨床癥狀。Yasui Y 等[10]用腓骨近端截骨術(shù)治療膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室骨性關(guān)節(jié)炎的效果進行深入研究發(fā)現(xiàn)，人體的膝關(guān)節(jié)骨性結(jié)構(gòu)呈弓型，周圍外側(cè)的相關(guān)組織則呈弦型。當(dāng)腓骨被截斷后，趾長屈肌等部位會將近端的腓骨頭拉向遠端，使膝關(guān)節(jié)外側(cè)周圍的軟組織逐漸繃緊，股骨內(nèi)側(cè)髁翹起，負荷由內(nèi)向外發(fā)生轉(zhuǎn)移，故而建議在腓骨頭下約6 cm 處進行截骨。有學(xué)者對300 例膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室骨性關(guān)節(jié)炎患者進行腓骨近端截骨術(shù)[11]，取得了令人滿意的效果。在后續(xù)長達10 年的隨訪中發(fā)現(xiàn)，大部分患者手術(shù)截斷部分的腓骨對其整個下肢的活動度及肌力均無明顯影響。

4 結(jié)語

目前，臨床上常用膝關(guān)節(jié)周圍截骨術(shù)對膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室骨性關(guān)節(jié)炎患者進行治療，既可以避免過早地對此病患者進行膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，又可以減輕對其膝關(guān)節(jié)造成的損傷。與對膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室骨性關(guān)節(jié)炎患者進行脛骨近端截骨術(shù)相比，對其進行腓骨近端截骨術(shù)的操作更加簡單，對手術(shù)醫(yī)生技術(shù)水平的要求相對較低?？梢?，腓骨近端截骨術(shù)可在基層醫(yī)療機構(gòu)中推廣應(yīng)用。