徐 英

(溫州市中心醫(yī)院肝膽外科，浙江 溫州，325000)

目前，臨床醫(yī)學(xué)對(duì)膽胰疾病主要遵循微創(chuàng)的診療理念，內(nèi)鏡逆行胰膽管造影(endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP)是臨床常見(jiàn)治療術(shù)式之一。ERCP是指將內(nèi)鏡經(jīng)口插入十二指腸降部，經(jīng)十二指腸乳頭導(dǎo)入專用器械至胰管或膽管行逆行造影，導(dǎo)入子內(nèi)鏡/超聲探頭對(duì)膽胰疾病進(jìn)行診斷與治療[1]。但ERCP并發(fā)癥發(fā)生率較高，近年在其基礎(chǔ)上施行膽道外引流，可促進(jìn)膽汁引流通暢，降低腸梗阻等并發(fā)癥發(fā)生率。內(nèi)鏡鼻膽管引流(endoscopic nasobiliary drainage，ENBD)是安全、有效的引流方式，術(shù)者可在腸鏡直視下進(jìn)行引流減壓[2]。提前預(yù)防、減少并發(fā)癥的發(fā)生是ERCP術(shù)后亟待解決的問(wèn)題，也是術(shù)后護(hù)理的關(guān)鍵。本研究針對(duì)ERCP術(shù)后留置鼻膽管患者膽汁引流異常的原因及相應(yīng)護(hù)理要點(diǎn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2019年6月至2020年6月在我院行ERCP且術(shù)后留置鼻膽管引流的218例患者為研究對(duì)象，其中男118例，女100例；29～76歲，平均(49.1±7.63)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)[3]：(1)胰腺腫瘤、慢性胰腺炎及其他病因行ERCP；(2)臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并嚴(yán)重心、肺、腎臟等疾??；(2)妊娠期及哺乳期；(3)合并精神類疾病；(4)對(duì)造影劑等過(guò)敏?；颊呔橥猓彝ㄟ^(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 結(jié)果 術(shù)后平均住院(5.32±2.4)d；護(hù)理滿意度評(píng)分(96.41±2.35)分；咽痛、出血、膽管炎、急性胰腺炎、穿孔等并發(fā)癥發(fā)生率為6.42%(14/218)。

2 護(hù) 理

2.1 常規(guī)護(hù)理 (1)心理護(hù)理：ERCP為侵入性手術(shù)，患者容易出現(xiàn)緊張、焦慮等，術(shù)前、術(shù)后應(yīng)與患者充分溝通，耐心講解手術(shù)原理、不良反應(yīng)、注意事項(xiàng)等，使其保持積極心態(tài)。(2)一般護(hù)理：入院后每日詳盡記錄患者各項(xiàng)生命體征；常規(guī)補(bǔ)液，密切監(jiān)測(cè)水、電解質(zhì)平衡情況；保持病房光線充足、安靜整潔且溫度、濕度適宜。(3)口腔護(hù)理：術(shù)后患者口腔容易滋生細(xì)菌，囑咐患者定期漱口，每日2次清潔口腔。(4)飲食護(hù)理：術(shù)前禁食10 h、禁水4 h；術(shù)后靜脈補(bǔ)充水、營(yíng)養(yǎng)，禁食24 h。排氣后以易消化、清淡流食為主，此后逐步過(guò)渡至半液體、高蛋白、低脂飲食。(5)淀粉酶值觀察：術(shù)后3 h密切注意患者血液、尿液淀粉酶值，如升高應(yīng)復(fù)查至正常；如超過(guò)正常值限高的3倍且伴腹痛，應(yīng)警惕急性胰腺炎，及時(shí)報(bào)告主治醫(yī)生。

2.2 ENBD護(hù)理 (1)妥善固定鼻膽管：ERCP術(shù)后留置鼻膽管，用醫(yī)用膠布將鼻膽管固定在鼻尖，在兩側(cè)鼻翼、耳廓處作交叉圈雙固定于面頰。用記號(hào)筆標(biāo)記刻度，定期檢查，防止移位。依據(jù)實(shí)際情況決定體外鼻膽管長(zhǎng)度，以便活動(dòng)；衣領(lǐng)處用安全夾固定過(guò)長(zhǎng)的鼻膽管。指導(dǎo)患者家屬掌握固定方法，密切注意鼻膽管有無(wú)脫落、扭曲、折疊等，加強(qiáng)病房巡視，做好床邊交接班。(2)密切觀察引流液顏色：正常為清亮無(wú)渣、深綠色或棕褐色，隨著膽管下端梗阻解除、炎癥減輕，膽汁顏色逐漸轉(zhuǎn)淡。如出現(xiàn)暗紅色或鮮紅色可能存在膽道內(nèi)出血，經(jīng)確認(rèn)有血性液體后應(yīng)迅速報(bào)告主治醫(yī)生及時(shí)采取措施。(3)觀察引流液性狀：正常為透明無(wú)雜質(zhì)，術(shù)后1～2 d鼻膽管內(nèi)膽汁可能混有少許雜質(zhì)，經(jīng)3～4 d膽汁恢復(fù)清亮。如含膿性物質(zhì)或絮狀物質(zhì)提示可能感染，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，通過(guò)膽汁培養(yǎng)及藥物敏感等進(jìn)一步確認(rèn)。(4)觀察引流量：ERCP術(shù)后膽汁分泌量一般為500～1 000 mL/d，如果過(guò)少：①觀察記號(hào)筆所做標(biāo)記，確認(rèn)鼻膽管是否移位或脫出；②觀察面頰處、鼻翼兩側(cè)處等易打折部位是否發(fā)生打折彎曲，必要時(shí)通過(guò)X線確認(rèn)體內(nèi)咽喉部、膽道開放處等有無(wú)體內(nèi)打折；③觀察鼻膽管是否漏氣：確認(rèn)負(fù)壓引流器密閉、鼻膽管于負(fù)壓引流器銜接處等是否出現(xiàn)漏氣；④觀察鼻膽管有無(wú)阻塞，膽汁粘稠、雜質(zhì)過(guò)多等均可能造成鼻膽管阻塞，如果阻塞需在嚴(yán)格無(wú)菌條件下用注射器抽吸少量抗生素稀釋液緩慢推入進(jìn)行沖洗。(5)拔管護(hù)理：患者黃疸、腹痛等癥狀緩解或消失3 d以上，體溫、血液淀粉酶等正?？勺襻t(yī)囑拔管。

3 討 論

臨床上常見(jiàn)的膽道胰腺系統(tǒng)疾病包括膽源性胰腺炎、膽總管結(jié)石、急性化膿性膽管炎等。近年隨著內(nèi)鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，ERCP已成為診斷、治療肝膽胰管疾病的重要手段[4]。ERCP具有操作簡(jiǎn)單、直觀、術(shù)后創(chuàng)傷小等優(yōu)點(diǎn)，但由于侵入性操作，術(shù)后可能發(fā)生胰腺炎、膽道感染等并發(fā)癥。ENBD是肝膽外科臨床診療中的常用技術(shù)，利用鼻膽管的支撐作用有效降低膽管壓力，利于引流膽汁，預(yù)防膽汁逆流，現(xiàn)已作為減少ERCP術(shù)后并發(fā)癥的重要防范措施[3]。ENBD術(shù)后加強(qiáng)鼻膽管引流護(hù)理可發(fā)現(xiàn)早期出血等，通過(guò)及早報(bào)告醫(yī)師，可有效改善患者預(yù)后。

本研究中218例患者ERCP術(shù)后均順利康復(fù)出院，這與本科室精細(xì)系統(tǒng)的護(hù)理密不可分。首先，通過(guò)心理疏導(dǎo)可有效減輕患者焦慮，幫助樹立盡早康復(fù)的信心；其次，口腔護(hù)理、飲食護(hù)理等有效避免了因飲食不當(dāng)造成的口腔感染等導(dǎo)致的鼻膽管脫落等情況。同時(shí)本研究在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上，對(duì)ENBD進(jìn)行針對(duì)性護(hù)理，注意觀察是否發(fā)生鼻膽管折疊、受壓、松動(dòng)等異常，及時(shí)處理并做好固定，促進(jìn)鼻膽管引流通暢，加快退黃。更換引流管時(shí)觀察其顏色、性狀、引流量等，分析出現(xiàn)異常的可能原因，保證管道通暢、有效引流，使主治醫(yī)生能更好地掌握患者引流情況及病情變化，從而提出更合理的治療方案[5]。通過(guò)針對(duì)性護(hù)理有效減少了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，縮短了住院時(shí)間，使患者的護(hù)理滿意度得到顯著提升。

綜上，ERCP對(duì)肝膽胰管疾病的治療安全、有效，護(hù)理工作者應(yīng)積極配合醫(yī)生做好術(shù)后的膽道外引流，在常規(guī)護(hù)理的同時(shí)進(jìn)行膽道引流的針對(duì)性護(hù)理，以減少并發(fā)癥的發(fā)生，利于患者快速康復(fù)。