劉 贊 劉登輝 唐湘蓮 李 勇

作者單位：湖南省兒童醫(yī)院普外二科（湖南省長沙市，410007）

《Journal of Pediatric Surgery》2020 年第12 期共收錄文章50 余篇，涉及小兒外科多個(gè)領(lǐng)域，包含腫瘤、實(shí)踐管理、新生兒、創(chuàng)傷、胸外、肝膽、泌尿、手術(shù)技巧等多個(gè)專題。 本期摘取部分文章進(jìn)行導(dǎo)讀，為廣大小兒外科醫(yī)師的臨床實(shí)踐和科研工作提供參考。

一、專題文章

兒童在失血性休克期間可以維持正常血壓，直到失血量達(dá)30%～45%，這一觀念已被廣泛接受，但很少有數(shù)據(jù)表明失代償何時(shí)發(fā)生，以及兒童的循環(huán)系統(tǒng)如何對(duì)其進(jìn)行補(bǔ)償。 加州大學(xué)Yamashiro 等設(shè)計(jì)了小豬控制性出血模型，用以預(yù)測兒童失血量達(dá)20%、40%和60%時(shí)，能否通過不同的血管收縮來維持平均動(dòng)脈壓（mean arterial pressure，MAP）。 結(jié)果顯示，小豬出血量達(dá)20%時(shí)就會(huì)出現(xiàn)血管收縮；在出血量為40%時(shí)，差異性血管收縮有利于血液從腹腔內(nèi)臟分支分流到胸主動(dòng)脈，并在出血量達(dá)60%時(shí)加劇。 研究表明當(dāng)失血量分別為20%、40%及60%時(shí)，小豬會(huì)發(fā)生不同程度的血管收縮，使血液在近端分流，但這并不能維持正常的MAP。

先天性膈疝（congenital diaphragmatic hernia，CDH）是一種罕見的致命性畸形，其臨床癥狀穩(wěn)定后需行手術(shù)治療。 赫德克大學(xué)Morche 等分析了醫(yī)院或外科醫(yī)生數(shù)量與CDH 手術(shù)結(jié)局間的關(guān)系，發(fā)明目前還不確定醫(yī)院容量是否與接受CDH 手術(shù)新生兒的預(yù)后有關(guān)，建議未來的研究應(yīng)該使用更嚴(yán)格的方法。

二、實(shí)踐管理

為了促進(jìn)《國際疾病分類第九修訂版》 （ICD-9）向《國際疾病分類第十修訂版》 （ICD-10）過渡，美國國家衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)中心、醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療補(bǔ)助服務(wù)中心、美國衛(wèi)生信息管理協(xié)會(huì)、美國醫(yī)院協(xié)會(huì)和3M衛(wèi)生信息系統(tǒng)聯(lián)合制定了通用等效計(jì)劃／補(bǔ)償計(jì)劃［General Equivalence Mappings （GEMs）／Reimbursement Mapping （RMs）］作為參考。 但GEMs／RMs 在兒外科手術(shù)中存在局限性，比如在小兒腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)中，GEMs／RMs 并不適用，建議該計(jì)劃設(shè)定目標(biāo)人群，對(duì)ICD 代碼的轉(zhuǎn)換進(jìn)行驗(yàn)證。

Devin 等對(duì)575 例接受手術(shù)治療的闌尾炎患者進(jìn)行回顧性研究，發(fā)現(xiàn)對(duì)于兒童單純性闌尾炎或壞疽性闌尾炎，僅需要在圍手術(shù)期使用治療劑量的抗生素，而術(shù)后不使用并不會(huì)增加并發(fā)癥發(fā)生率，且明顯縮短了住院時(shí)間，縮減醫(yī)療成本，跨機(jī)構(gòu)實(shí)施類似的舉措也能節(jié)約醫(yī)療資源利用。

不適當(dāng)?shù)霓D(zhuǎn)診消耗了大量的衛(wèi)生系統(tǒng)資源，Shinkunas 等對(duì)一所大學(xué)附屬三級(jí)兒童醫(yī)院過去12個(gè)月的轉(zhuǎn)診病例進(jìn)行了回顧性分析。 研究發(fā)現(xiàn)，盡管目前有適當(dāng)?shù)霓D(zhuǎn)診指南，但仍有約19%的兒科手術(shù)轉(zhuǎn)診是不合適的，主要包括臍疝、胸壁畸形和胃腸病的患者。 建議加強(qiáng)對(duì)下級(jí)機(jī)構(gòu)醫(yī)護(hù)人員的指導(dǎo)以及兒科專業(yè)化的培訓(xùn)，或在手術(shù)前會(huì)診后再轉(zhuǎn)診，可能會(huì)降低不適當(dāng)轉(zhuǎn)診的比例。

三、新生兒專題

隨著早產(chǎn)兒存活率的提高，早產(chǎn)仍然是導(dǎo)致新生兒外科常見病發(fā)病率和死亡率較高的主要因素。芝加哥兒童醫(yī)院Raval 等調(diào)查了4 851 例接受手術(shù)治療且患有先天性結(jié)構(gòu)畸形的早產(chǎn)兒和足月兒病例資料，發(fā)現(xiàn)早產(chǎn)兒更容易出現(xiàn)敗血癥、感染性休克、肺炎、非計(jì)劃插管，接受手術(shù)的早產(chǎn)兒術(shù)后常見病發(fā)病率和死亡率明顯較高。

腸旋轉(zhuǎn)不良（intestinal malrotation，IM）是一種先天性異常，易導(dǎo)致中腸扭曲，并有可能出現(xiàn)危及生命的并發(fā)癥。 阿肯色州兒童醫(yī)院Wong 等評(píng)估了腹部超聲檢查對(duì)中腸扭轉(zhuǎn)的診斷準(zhǔn)確性，并認(rèn)為腹部超聲可以快速、方便且高度準(zhǔn)確地診斷中腸扭轉(zhuǎn)。

這張紙條讓我很意外。首先，“解憂雜貨店”源自日本作家東野圭吾的《解憂雜貨店》一書，它的封面上有這樣一段話：“這里不僅銷售雜貨，還提供煩惱咨詢。無論你掙扎猶豫，還是絕望痛苦，歡迎來信?！钡昝囊苹ń幽静粌H有知名度，而且還非常貼合我們對(duì)班級(jí)商店的定位——非典型性商店，既賣商品、又賣創(chuàng)意，既是雜貨店，又能幫同學(xué)們排憂解難。一石二鳥，不可謂不妙！其次，對(duì)店員的介紹，自黑中透露著自信，詼諧幽默又一本正經(jīng)，不但說明了各位店員的職責(zé)，也瞬間拉近了店員與同學(xué)之間的距離。這張紙條在一定程度上凸顯出他們的創(chuàng)造力和凝聚力，讓我相信他們是一個(gè)有想法有創(chuàng)意、關(guān)系和諧融洽的團(tuán)隊(duì)。

皇家倫敦醫(yī)院Sharif 等回顧性分析了該中心2009—2015 年接受治療的所有新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎（neonatal necrotizing enterocolitis，NEC） Bell"sⅡ期、Ⅲ期病例，旨在探討血清白蛋白（serum albumin，SA）濃度預(yù)測NEC 是否需要接受手術(shù)治療的準(zhǔn)確性。 研究發(fā)現(xiàn)在NEC 病程第2 天、SA 濃度≤20 g／L 可用于判定Bell"s Ⅱ期NEC 患者需接受手術(shù)治療（P ＝0．019），陽性預(yù)測值為71．4%，并認(rèn)為SA 結(jié)合其他指標(biāo)可更準(zhǔn)確地預(yù)測NEC 是否需要接受手術(shù)。

喬治國王醫(yī)科大學(xué)Pandey 對(duì)霧化吸入N-乙酰半胱氨酸（N-acetyl cysteine，NAC）治療食管閉鎖合并氣管食管瘺的療效進(jìn)行了非隨機(jī)干預(yù)研究，發(fā)現(xiàn)相對(duì)于只接受生理鹽水霧化吸入的食管閉鎖合并氣管食管瘺患者，NAC 霧化吸入組的分泌物濃度明顯下降，出院時(shí)間明顯提前，但尚需前瞻性雙盲隨機(jī)臨床試驗(yàn)來進(jìn)一步驗(yàn)證這些結(jié)果。

四、肝膽專題

Ⅳ型膽總管畸形表現(xiàn)為肝內(nèi)、肝外膽管擴(kuò)張，約占膽總管畸形的20%。 Davenport 教授對(duì)該中心的37 例Ⅳ型膽總管畸形進(jìn)行了一項(xiàng)研究，進(jìn)一步將其分為囊性組和梭狀組，通過分析擴(kuò)張程度、膽管壓力、膽汁淀粉酶及長期隨訪數(shù)據(jù)，建議將Ⅳ型膽總管畸形分為4C 型和4F 型，并認(rèn)為這種分類方法對(duì)病因提供了更好的病理生理解釋。

肝移植是治療兒童終末期肝病唯一有效的治療途徑，ABO 血型不合（ABO-Ⅰ）的肝移植已被認(rèn)為是增加兒童患者供體來源的選擇之一。 天津市第一中心醫(yī)院評(píng)估了ABO-Ⅰ型肝移植在兒童患者中使用的安全性，發(fā)現(xiàn)與ABO 相合組、ABO 相容組相比，ABO-Ⅰ組的累計(jì)存活率和累計(jì)受者生存率均無明顯差異，而門靜脈狹窄發(fā)生率明顯降低；在ABO-Ⅰ肝移植受者中，活體肝移植組和尸肝移植組受者的1 年累計(jì)存活率和3 年累計(jì)存活率無明顯差異，而尸肝移植組肝動(dòng)脈血栓發(fā)生率明顯高于活體肝移植組。 故該研究認(rèn)為在合理的圍手術(shù)期管理策略下，ABO-Ⅰ肝移植在小兒肝移植中的應(yīng)用是安全的。

膽道閉鎖（biliary atresia，BA）是一種嚴(yán)重的嬰兒期膽道疾病，肝門腸吻合術(shù)（portoenteric anastomosis，PE）是其主要的外科治療方法。 對(duì)于診斷為肝門靜脈阻塞以外的食管或胃底靜脈曲張的兒童，尚無采用內(nèi)鏡預(yù)防食管或胃底靜脈曲張的循證指南。芬蘭赫爾辛基大學(xué)兒童醫(yī)院Lampela 教授為了分析食管胃底靜脈曲張無創(chuàng)性標(biāo)志物與膽道閉鎖內(nèi)鏡監(jiān)測和初步預(yù)防結(jié)果的關(guān)系，開展了一項(xiàng)前瞻性隨訪研究，結(jié)果顯示BA 患者在接受PE 術(shù)后，可從內(nèi)鏡監(jiān)測和靜脈曲張的一級(jí)預(yù)防中受益。 在BA 的主要靜脈曲張預(yù)防方案中，基于肝臟生化、硬度和不同預(yù)測評(píng)分的靶向內(nèi)鏡檢查仍然不可靠，建議未來的研究應(yīng)該考慮PE 成功和失敗患者的不同預(yù)后。

五、腫瘤專題

腎母細(xì)胞瘤（Wilms 瘤）淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況與腫瘤分期密切相關(guān)，但淋巴結(jié)取樣范圍和數(shù)量一直存在爭議，Qureshi 等提出了規(guī)范Wilms 腫瘤淋巴結(jié)取樣的觀點(diǎn)。 作者基于腎臟腫瘤淋巴引流途徑系統(tǒng)評(píng)估淋巴結(jié)取樣的可行性，繪制了Wilms 瘤的淋巴擴(kuò)散圖，以腎血管水平、腹腔干水平為上限，以腸系膜下動(dòng)脈水平（下限，聯(lián)合以腹主動(dòng)脈和下腔靜脈兩側(cè)區(qū)域（腹主動(dòng)脈和下腔靜脈之間歸為一個(gè)取樣區(qū)域）進(jìn)行分界，共劃分出5 個(gè)淋巴結(jié)取樣區(qū)域。 本研究發(fā)現(xiàn)在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽性的患者中，腹主動(dòng)脈和下腔靜脈間淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為46．7%，且有28．6%的患者淋巴結(jié)有跳躍轉(zhuǎn)移的情況，此種情況多見于右側(cè)腎母細(xì)胞瘤，而高危腎母細(xì)胞瘤淋巴結(jié)陽性轉(zhuǎn)移的概率是中低危腎母細(xì)胞瘤的12．5 倍。 莫特兒童醫(yī)院的Ehrlich 教授對(duì)該研究做出了積極的評(píng)價(jià)，認(rèn)為該研究加深了我們對(duì)Wilms 腫瘤和淋巴結(jié)問題的認(rèn)識(shí)。 為減少術(shù)中個(gè)體差異化，劃分5 個(gè)淋巴結(jié)取樣區(qū)域是可行的，建議各個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在科研和臨床實(shí)踐中參考。

六、胸外專題

NUSS 手術(shù)目前已成為矯治漏斗胸（pectus excavatum，PE）的主流標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，但對(duì)于NUSS 手術(shù)治療PE 的最佳年齡還沒有達(dá)成共識(shí)。 日本Kuyama等回顧性分析了173 例在10 歲前行NUSS 手術(shù)的PE 患者資料，發(fā)現(xiàn)患者在接受NUSS 手術(shù)時(shí)的平均年齡為（6．1 ±1．3）歲，平均Haller 指數(shù)為（5．07 ±1．54）；而在取鋼板時(shí)平均年齡為（8．5 ±1．2）歲，在取鋼板前平均Haller 指數(shù)為（2．47 ±0．33），取鋼板后即刻胸部攝片的平均Haller 指數(shù)為（2． 75 ±0．50），取鋼板3 年后平均Haller 指數(shù)為（3． 24 ±0．64），取鋼板5 年后平均Haller 指數(shù)為（3． 46 ±0．91）。 這說明對(duì)于年幼兒，NUSS 手術(shù)在取鋼板后的生長過程中可能有復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。 NUSS 手術(shù)過程中，鋼板植入時(shí)需要人為彎曲、拔桿和反復(fù)復(fù)位操作，延長了手術(shù)時(shí)間，Munzon 等提出了一種微創(chuàng)漏斗胸矯正術(shù)（minimally invasive repair of pectus excavatum，MIRPE）改良方案，提出將3D 打印技術(shù)與影像學(xué)相結(jié)合，這一過程包括： ①術(shù)前使用三維計(jì)算機(jī)斷層掃描重建和3D 打印植入鋼板； ②植入鋼板的動(dòng)態(tài)擬合； ③基于3D 打印鋼板的定制、預(yù)彎曲度、金屬植入物數(shù)量。 該研究還分析了“植入-整合”匹配性，包括是否需要重新調(diào)整彎曲度參數(shù)、植入物曲率或形狀以及術(shù)前準(zhǔn)確的計(jì)劃鋼板數(shù)量。研究發(fā)現(xiàn)，92．3%的患者具有最佳“植入-整合”解剖匹配；5．4%的患者需要在不翻轉(zhuǎn)鋼板的情況下進(jìn)行幅度最小的彎曲；2 例（1．5%）鋼板長度太短，擠壓胸廓；1 例（0．8%）胸部不對(duì)稱，鋼板在術(shù)中取出后重新植入。 這種改良方案實(shí)現(xiàn)了漏斗胸患者個(gè)性化治療。

波士頓兒童醫(yī)院Svetanoff 教授研究發(fā)現(xiàn)，在臨床癥狀明顯的氣管支氣管軟化癥（symptomatic Tracheobronchomalacia，TBM）的外科治療中，對(duì)于動(dòng)態(tài)支氣管鏡下左主支氣管受壓＞50%以及胸降主動(dòng)脈位于脊柱前緣＞50%的患者，應(yīng)考慮行胸主動(dòng)脈后外側(cè)降支固定術(shù)聯(lián)合經(jīng)后路氣管固定術(shù)，同時(shí)也指出在評(píng)估TBM 時(shí)，了解降主動(dòng)脈、脊柱前緣和左主支氣管的相互位置是至關(guān)重要的，血管造影和動(dòng)態(tài)氣管支氣管鏡檢查是術(shù)前評(píng)估的關(guān)鍵因素。

七、泌尿外科專題

修復(fù)陰莖近端尿道下裂的最佳方法仍存在爭議，如何在保證術(shù)后外觀的同時(shí)盡量減少并發(fā)癥和手術(shù)次數(shù)，在保留勃起功能的同時(shí)矯正不同程度的陰莖彎曲重建尿道、并使尿道口徑良好仍具有挑戰(zhàn)性。 埃及Badawy 教授分享了他們采用階段性管狀自體移植修復(fù)（staged tubularized autograft repair，STAG）治療后尿道下裂患者的經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為STAG 修補(bǔ)術(shù)可使陰莖伸直和延長，重建良好的尿道，但尿道瘺和腺體裂開仍是主要并發(fā)癥，建議通過長期隨訪來檢查陰莖屈曲情況，以評(píng)估體部切除技術(shù)在治療尿道下裂陰莖屈曲方面的療效。 汕頭市中心醫(yī)院張永海等對(duì)尿道板縱切卷管尿道成形術(shù)（TIP 術(shù)）與尿道口基底血管皮瓣法（Mathieu 術(shù)）治療尿道下裂的術(shù)后效果進(jìn)行了薈萃分析。 結(jié)果顯示兩種治療原發(fā)性尿道下裂的手術(shù)方式在瘺管、傷口裂開和皮瓣壞死方面結(jié)果相近，但與TIP 術(shù)相比，Mathieu術(shù)尿道外口狹窄發(fā)生率更低（OR ＝0．41，95%CI：0．24 ～0．73；P ＝0．002，I2＝4%）。 進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，改良Mathieu 技術(shù)和連續(xù)縫合尿道成形術(shù)可能與較低的尿道外口狹窄率有關(guān)。

葡萄牙Castro 等開展了一項(xiàng)回顧性研究，旨在評(píng)價(jià)術(shù)前手法復(fù)位在睪丸扭轉(zhuǎn)治療中的作用。 作者認(rèn)為睪丸扭轉(zhuǎn)需要迅速復(fù)位，手法復(fù)位安全簡單，可最大限度提高睪丸存活率。 同時(shí)指出手法復(fù)位成功后（疼痛完全消退，復(fù)位后彩超恢復(fù)正常），非急診固定術(shù)可以安全進(jìn)行。

八、創(chuàng)傷專題

復(fù)蘇性主動(dòng)脈球囊阻斷術(shù)（resuscitative endovascular balloon occlusion of the aorta，REBOA）作為控制創(chuàng)傷后大出血的一種替代技術(shù)，在成人中的應(yīng)用已經(jīng)十分規(guī)范和成熟。 Alexis 等總結(jié)了7 例青少年創(chuàng)傷患者接受REBOA 治療的經(jīng)驗(yàn)，包括4 例鈍性創(chuàng)傷大出血和3 例穿透創(chuàng)傷大出血，年齡最小者14 歲。 球囊主要放置在胸主動(dòng)脈遠(yuǎn)端（Ⅰ區(qū)）和腹主動(dòng)脈遠(yuǎn)端（Ⅲ區(qū)），其中3 例患者放置12Fr 鞘、4例放置7Fr 鞘。 4 例在放置REBOA 時(shí)已心跳停止，通過持續(xù)CPR 使其恢復(fù)自主循環(huán)，并能存活到手術(shù)室接受外科手術(shù)干預(yù)。 僅2 例出院存活。 因本研究病例較少，沒有收集到管鞘大小與血管最小直徑、患者年齡的相關(guān)數(shù)據(jù)，但該研究還是認(rèn)為REBOA在非壓縮性軀干出血的暫時(shí)性治療中是可行的。

陳暉等首次評(píng)價(jià)了在膀胱三角區(qū)注射A 型肉毒毒素（botulinum toxin A，BTX-A）治療脊髓損傷后神經(jīng)逼尿肌過度活動(dòng)（neurological detrusor overactivity，NDO）患者的療效和安全性。 研究發(fā)現(xiàn)，無膀胱輸尿管反流（vesicoureteral reflflux，VUR）發(fā)生的情況下，最大逼尿肌壓力（PdetmaxFNDO）和NDO 持續(xù)時(shí)間分別減少29．8%和31．8%，而注射BTX-A 后12 周NDO 體積增加50．5%，平均尿失禁次數(shù)減少31．7%，排尿量和尿失禁生活質(zhì)量問卷評(píng)分分別增加52．9%和23．3%。 僅3 例患者在注射后一周內(nèi)出現(xiàn)輕度短暫性血尿。

超聲造影又稱對(duì)比增強(qiáng)超聲（Contrast-enhanced Ultrasound，CEUS），在兒童急性腎損傷中的應(yīng)用比CT 增強(qiáng)檢查更具優(yōu)勢，CEUS 在創(chuàng)傷病患中比普通超聲檢查敏感性更高，可清晰描述損傷器官血流灌注情況，發(fā)現(xiàn)腎實(shí)質(zhì)損傷的程度，確定血流動(dòng)態(tài)參數(shù)及有無活動(dòng)性出血；且CEUS 無電離輻射及腎毒性造影劑損害，不良事件發(fā)生率較低，腎功能不全患者也能安全利用，對(duì)鎮(zhèn)靜的需求也有所減少，但CEUS 能否夠替代增強(qiáng)CT 還需進(jìn)一步確定。

九、結(jié)直腸專題

肛門直腸畸形（anorectal malformations，ARM）是一種常見的先天性疾病，通常在出生后不久接受多次手術(shù)治療，手術(shù)治療的目的是恢復(fù)泌尿生殖系統(tǒng)和胃腸系統(tǒng)的正常解剖結(jié)構(gòu)。 研究表明，盡管進(jìn)行了充分的外科手術(shù)修復(fù)，但60%～70%的ARM 患者在兒童時(shí)期會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的便秘和／或大便失禁，23%～40%大便失禁患者將持續(xù)到成年。 肛門直腸畸形的分型以及骶骨和是否存在脊髓異常均與控便情況相關(guān)，以往結(jié)果研究顯示，患者隨訪的頻率、便秘／大便失禁持續(xù)時(shí)間等存在差異，沒有統(tǒng)一的評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)。 美國兒科結(jié)直腸和盆腔學(xué)習(xí)聯(lián)盟（The Pediatric Colorectal and Pelvic Learning Consortium，PCPLC）針對(duì)肛腸畸形術(shù)后便秘和／或大便失禁患者，提出應(yīng)根據(jù)年齡和是否存在脊髓／骶骨異常，制定特定的腸道管理方案。 在對(duì)418 例ARM 患者進(jìn)行研究后發(fā)現(xiàn)，術(shù)后便秘占80．2%，僅40%患者會(huì)有如廁訓(xùn)練，48．5%的患者會(huì)報(bào)告日間便秘／大便失禁情況，再次手術(shù)患者中14．5%的采取可控性順行性灌腸治療策略，但其開展情況收到年齡和解剖是否異常的影響，進(jìn)而指出在ARM 兒童術(shù)后腸道功能恢復(fù)的過程中需個(gè)體化精細(xì)管理。

先天性巨結(jié)腸病（Hirschsprung disease，HSCR）是一種具有遺傳傾向的腸神經(jīng)發(fā)育障礙疾病。 在亞洲人中，NRG1 基因變異是常見導(dǎo)致HSCR 的原因，并發(fā)現(xiàn)罕見的ERBB2 和ITGB4 變異與HSCR 有關(guān)。 ERBB2 和ITGB4 是Nrg1／ErbB 通路的受體，在HSCR 發(fā)病機(jī)制中起重要作用。 為研究NRG1、ERBB2 和ITGB4 中的常見變異是否與中國漢族人群的HSCR 有關(guān)，中國學(xué)者對(duì)420 例HSCR 患者和1 665 例對(duì)照組患者的NRG1、ERBB2 和ITGB4 的17 個(gè)單核苷酸多態(tài)性（single nucleotide polymorphism，SNP）進(jìn)行基因型分析，驗(yàn)證了NRG1 SNPs rs7835688 和rs16879552，ITGB4 rs3744000 與HSCR患病風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)，ITGB4 和NRG1 的共同變異提高了中國漢族人群患HSCR 的風(fēng)險(xiǎn)，這進(jìn)一步證明了Nrg-1／ErbB 通路參與了HSCR 的發(fā)病機(jī)制。

十、其他

江西省兒童醫(yī)院張守華等通過回顧性分析2014 年1 月至2019 年6 月該單位住院患者腸梗阻的資料，發(fā)現(xiàn)保守治療成功的兒童與需要手術(shù)治療的兒童血液中的36 項(xiàng)指標(biāo)存在顯著差異。 由年齡、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、肌酸激酶、肌鈣蛋白I、肌紅蛋白、C 反應(yīng)蛋白和纖維蛋白原等7 個(gè)變量組成的模型，可用于預(yù)測腸梗阻患者保守治療失?。ㄆ骄A(yù)測準(zhǔn)確率為83．50%，假陽性率為16．67%，敏感性和特異性分別為83．20%和92．70%）。 而基于白細(xì)胞計(jì)數(shù)、肌酸激酶、肌鈣蛋白I 和肌紅蛋白的預(yù)測模型可以預(yù)測腸道壞死的發(fā)生（平均預(yù)測準(zhǔn)確率為73．70%，假陽性率4．49%，敏感性和特異性分別為71．70%和64．70%）。

前皮神經(jīng)阻滯綜合征（anterior cutaneous nerve entrapment syndrome，ACNES）被認(rèn)為是兒童慢性疼痛的可能影響因素。 然而，ACNES 的確切病理生理學(xué)尚不清楚，可能是由肋間神經(jīng)皮神經(jīng)分支的壓迫或牽引引起，也可能是感染所致。 因此，Markus 等提出了根據(jù)組織病理學(xué)證據(jù)來確定ACNES 的病理特征，結(jié)果并不支持ACNES 是由炎癥或感染引起，而是由神經(jīng)壓迫引起。

在常規(guī)胸腔鏡手術(shù)（conventional thoracoscopic plication，CTP）中，患者肋骨限制了trocar 的位置和活動(dòng)范圍，使術(shù)者難以縫合、打結(jié)，華中科技大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院開展了da Vinci 機(jī)器人輔助胸腔鏡（robot-assisted thoracoscopic plication，RATP） 手 術(shù) 與CTP 手術(shù)治療兒童膈膨升的療效對(duì)比研究。 研究發(fā)現(xiàn)，RATP 手術(shù)組縫合時(shí)間短于CTP 手術(shù)組，但CTP手術(shù)組有1 例復(fù)發(fā)，而RATP 組無一例復(fù)發(fā)。 作者認(rèn)為RATP 手術(shù)和CTP 手術(shù)對(duì)兒童膈膨升都具有微創(chuàng)和良好的效果， 而RATP 克服了肋間限制，有助于術(shù)者更加精細(xì)地縫合和打結(jié)。

十一、實(shí)驗(yàn)專題

源自皮膚的前體細(xì)胞（skin-derived precursor cells，SKPs）是多能祖細(xì)胞，可以在體外分化為神經(jīng)元和神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞，并在嚙齒動(dòng)物中產(chǎn)生腸神經(jīng)節(jié)樣結(jié)構(gòu)。 斯坦福大學(xué)Dunn 教授從人類包皮中分離培養(yǎng)hSKPs，并將其注射到先天性巨結(jié)腸豬模型的結(jié)腸中，該實(shí)驗(yàn)證明異種移植到無神經(jīng)節(jié)細(xì)胞結(jié)腸的人類SKPs 可以顯現(xiàn)出神經(jīng)膠質(zhì)祖細(xì)胞的免疫表型，表明它們對(duì)先天性巨結(jié)腸具有潛在治療價(jià)值。

壞死性小腸結(jié)腸炎（neonatal necrotizing enterocolitis，NEC）是最常見的胃腸道急癥，土耳其的Cerit等通過構(gòu)建新生大鼠NEC 模型，首次探討了Nesfatin-1 對(duì)NEC 的潛在治療作用。 研究表明Nesfatin-1可以通過調(diào)節(jié)氧化／抗氧化狀態(tài)、微生物群系構(gòu)成和Claudin-3 的表達(dá)來改善NEC 誘導(dǎo)的新生兒腸道氧化損傷，但尚需進(jìn)一步研究驗(yàn)證Nesfatin-1 預(yù)防和治療新生兒NEC 的效果。

腸缺血再灌注損傷（intestinal ischemia reperfusion injury，IIRI）會(huì)嚴(yán)重影響腸上皮屏障的完整性。耿磊等研究發(fā)現(xiàn)富氫生理鹽水（hydrogen-rich saline，HRS）可以顯著降低IIRI 的Chiu 評(píng)分以及血清IFABP、TNF-α、IL-1β 水平，同時(shí)可以抑制ERS 以及ERS 誘導(dǎo)的細(xì)胞凋亡，并提高TJ 蛋白o(hù)ccludin 和ZO-1 的表達(dá)，該研究認(rèn)為HRS 可能通過抑制過度的ERS 及ERS 誘導(dǎo)的細(xì)胞凋亡，以減輕IIRI 大鼠腸上皮細(xì)胞損傷，對(duì)IIRI 大鼠腸屏障具有潛在的保護(hù)作用。

十二、手術(shù)技巧

在胸腔鏡手術(shù)中，如何識(shí)別小的或位于肺實(shí)質(zhì)深處的肺結(jié)節(jié)，是胸外科醫(yī)生不可回避的挑戰(zhàn)。 加拿大Heran 等介紹了在胸腔鏡手術(shù)前使用商用乙烯-乙烯醇聚合物（ethylene-vinyl alcohol polymer，EVOH）作為肺結(jié)節(jié)定位的替代技術(shù)的可行性，其優(yōu)點(diǎn)是既能在透視下觀察病變部位，也可以通過胸腔鏡直接觀察病變部位，并認(rèn)為EVOH 可能是小兒患者胸腔鏡手術(shù)前定位肺結(jié)節(jié)安全、精確的選擇。

分離連體雙胞胎是一項(xiàng)罕見的極具挑戰(zhàn)性的手術(shù)，休斯頓Villarreal 等回顧性分析了3D 打印模型在聯(lián)體雙胞胎分離術(shù)中應(yīng)用的文獻(xiàn)，因聯(lián)體雙胞胎分離患者需要進(jìn)行多維度的術(shù)前影像學(xué)檢查，他們建議在可能的情況下使用3D 打印模型，以便幫助外科醫(yī)生更好地了解復(fù)雜可變的解剖結(jié)構(gòu)。

本期《Journal of Pediatric Surgery》內(nèi)容豐富，涉及多個(gè)專業(yè)的最新研究進(jìn)展，為臨床實(shí)踐和開展進(jìn)一步研究提供了思路，值得各位同行深入研讀。（閱讀原文請(qǐng)登錄官網(wǎng)，網(wǎng)址：https：／ ／www． jpedsurg．org／issue／S0022 -3468（20）X0011 -X）