陳秋葉，盧雯平

（1.北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 100029；2.中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院腫瘤科，北京 100053）

孫桂芝為首都國醫(yī)名師，中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院腫瘤科教授，主任醫(yī)師，博士研究生導(dǎo)師，享受國務(wù)院特殊津貼。孫教授從醫(yī)60余年，強調(diào)辨病論治，中西醫(yī)結(jié)合綜合治療惡性腫瘤，在乳腺癌的中西醫(yī)診療方面積累了豐富的臨床經(jīng)驗。盧雯平系中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院腫瘤科主任醫(yī)師，教授，博士研究生導(dǎo)師，從事中西醫(yī)結(jié)合防治腫瘤工作20余年，以孫教授的核心學(xué)術(shù)經(jīng)驗為指導(dǎo)，提出發(fā)展三辨論治治療思路，臨床治療乳腺癌療效頗佳。

近年來，全球女性乳腺癌的發(fā)病率和病死率均居女性惡性腫瘤首位[1]。目前乳腺癌的臨床治療方法較為完善，西醫(yī)治療主要有手術(shù)、化療、放療、靶向治療、內(nèi)分泌治療以及免疫治療，極大提高了乳腺癌的治愈率，延長了生存周期。中醫(yī)治療無論在癌前周期的預(yù)防、急病周期的增效減毒以及慢病周期的鞏固維持方面都發(fā)揮了重要的作用。筆者有幸跟隨盧教授門診學(xué)習(xí)，現(xiàn)結(jié)合所學(xué)所悟，探究盧教授基于孫教授治療乳腺癌的學(xué)術(shù)經(jīng)驗。

1 病因病機

乳腺癌中醫(yī)多歸屬于“乳巖”“乳石癰”范疇，為本虛標(biāo)實，虛實夾雜之疾。正氣不足、氣血陰陽失衡、臟腑功能失調(diào)是乳腺癌的發(fā)病基礎(chǔ)，飲食不節(jié)、七情內(nèi)傷、起居失常是發(fā)病的重要因素。乳腺癌病機復(fù)雜，歷代醫(yī)家對此多有記述，清·高思敬在《外科醫(yī)鏡》中記載有“凡乳巖一癥……憂郁傷肝，思慮傷脾而成”；宋·陳自明《婦人大全良方》中提及“婦人病有三十六種，皆由沖任勞損所致”；明·張景岳在《景岳全書》中論述“凡脾腎不足及虛弱失調(diào)之人，多有積聚之病”。與肝、脾、腎3臟功能失調(diào)最為密切。氣血逆亂，沖任失調(diào)，肝氣郁滯是基本病機特點。女子以血為本，以氣為用，以肝為先天，沖為血海，任主胞胎，若腎中精氣虧虛，沖任失養(yǎng)，氣血逆亂，后天脾胃運化失?？芍職鉁鲎栌谌橹邪l(fā)病，癌毒侵襲，機體正氣虛弱，產(chǎn)生痰、瘀、毒等病理產(chǎn)物[2]，且貫穿整個疾病過程。

2 三辨論治

辨病為先，辨證為主，孫教授強調(diào)辨病與辨證相結(jié)合。所謂辨病，先是辨西醫(yī)的病，西醫(yī)辨病建立在現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)基礎(chǔ)上，可以給出精準(zhǔn)的診斷。受時代限制，中醫(yī)辨病多建立在經(jīng)驗基礎(chǔ)上，診斷具有局限性，但也強調(diào)了疾病的基本矛盾。所謂辨證是通過望、聞、問、切四診，綜合分析，辨清病因、性質(zhì)、部位，以及邪正的關(guān)系，結(jié)合季節(jié)、年齡等情況，反映疾病某一階段變化的本質(zhì)，概括為某種性質(zhì)的證的過程，從而進行階段性、個體化治療[3]。概括地說，辨病是基本矛盾，辨證是主要矛盾，病證結(jié)合，相互為用。

基于孫教授的病證結(jié)合思路，盧教授發(fā)展提出辨體論治，即辨人體體質(zhì)。體質(zhì)是人體生命過程中，在先天遺傳與后天獲得的基礎(chǔ)上形成的形態(tài)結(jié)構(gòu)、生理功能和心理狀態(tài)方面綜合的、相對穩(wěn)定的固有特質(zhì)，一定程度上決定了疾病的易感性和發(fā)病的傾向性[4]。19世紀(jì)末的“種子-土壤”，學(xué)說認為，腫瘤細胞與人體微環(huán)境好比“種子”與“土壤”，腫瘤的形成、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸和預(yù)后，都與土壤是否滿足種子生長的條件相關(guān)[5]。這與中醫(yī)的體質(zhì)理論不謀而合，通過后天調(diào)節(jié)體質(zhì)，改變?nèi)梭w微觀環(huán)境，改變土壤性質(zhì)，從根本上預(yù)防腫瘤的發(fā)生并防治其復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移。乳腺癌的偏頗體質(zhì)主要有氣郁、血瘀、氣虛體質(zhì)。氣郁、血瘀體質(zhì)，平素肝氣郁結(jié)，氣血運行不暢而致病，在運用疏肝理氣活血藥物的同時要囑患者保持心情愉快，情志暢達；氣虛體質(zhì)正氣不足，邪毒趁虛而入遂發(fā)病，降低機體抗腫瘤的能力，與預(yù)后相關(guān)。

3 中西匯通

在腫瘤的長期治療過程中，孫教授及盧教授都強調(diào)中西結(jié)合治療乳腺癌。在乳腺癌全方位、全周期管理模式的指導(dǎo)下，腫瘤健康管理覆蓋3大周期，分別為癌前周期、急病周期和慢病周期。通過西醫(yī)對乳腺癌發(fā)病、治療、預(yù)后、轉(zhuǎn)歸的認識，結(jié)合中醫(yī)整體觀、動態(tài)觀，及早開始中醫(yī)藥干預(yù)配合西醫(yī)進行治療，并充分將三辨論治思路融合其中。

3.1 癌前周期 指對乳腺癌高危人群進行預(yù)防，預(yù)防方法包括預(yù)防性乳腺切除、內(nèi)分泌藥物和傳統(tǒng)療法，傳統(tǒng)療法包括調(diào)節(jié)房室、飲食、起居等方面，避免意外災(zāi)傷，暢達情志，強身健體以及中藥調(diào)理。在中醫(yī)“治未病”理論的指導(dǎo)下，將三辨論治結(jié)合到中藥調(diào)理中，其中辨體質(zhì)是中醫(yī)治未病主要切入點之一，調(diào)整改善偏頗體質(zhì)，在癌前周期給予有效的干預(yù)，可以明顯降低乳腺癌的發(fā)生率。

3.2 急病周期 此階段西醫(yī)已逐漸形成了全程多學(xué)科綜合診療的成熟模式，提高了治愈率，但也有很多并發(fā)癥。中醫(yī)強調(diào)辨證論治，有效改善治療不良反應(yīng)，并增強抗瘤解毒療效。乳癌患者術(shù)后常有傷口愈合困難、上肢淋巴水腫、皮瓣壞死等并發(fā)癥，加以黃芪、當(dāng)歸、紫草、大黃、金銀花、紫花地丁等調(diào)補氣血、祛瘀生肌、消炎解毒促進傷口愈合；取桂枝、桑枝、澤蘭、羌活、獨活等溫陽通絡(luò)、利水消腫以緩解水腫。化療毒副作用如胃腸道反應(yīng)、骨髓功能抑制等，常用健脾和胃、補肝益腎之劑緩解癥狀，增強體質(zhì)，提高療效，如四君子湯、保和丸、歸脾湯、龜鹿二仙湯等加減。放療常引起放射性肺炎，中醫(yī)認為放療屬熱毒，最耗傷津氣，故用蘆根、半枝蓮、生石膏、麥門冬、山藥、女貞子、墨旱蓮、枸杞子、桑椹等養(yǎng)陰清肺、健脾養(yǎng)氣。治療期間受多重壓力影響，情緒波動大，治療應(yīng)關(guān)注情志變化。中醫(yī)認為情志不舒多與肝脾相關(guān)，治療多以疏肝健脾為主，常用逍遙丸等加減調(diào)節(jié)情志，改善負面情緒，療效顯著。

3.3 慢病周期 即康復(fù)階段，包括早期鞏固和復(fù)發(fā)后晚期維持。早期鞏固階段主要防復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移，以辨病與辨體為主，辨證為輔。研究發(fā)現(xiàn)不同分子類型轉(zhuǎn)移特點不同，防治側(cè)重點也不同，如激素受體（HR）陽性患者轉(zhuǎn)移發(fā)展慢，易骨轉(zhuǎn)移；HR陰性患者易肺轉(zhuǎn)移、腦轉(zhuǎn)移[6]；人類表皮生長因子受體2（HER-2）陽性患者容易腦轉(zhuǎn)移。防治骨轉(zhuǎn)移從虛從寒論治，多加溫補藥；防治腦轉(zhuǎn)移從風(fēng)痰論治，多加風(fēng)藥；防治肺轉(zhuǎn)移從痰從虛論治。晚期維持階段目的是延緩疾病進展，提高患者生存質(zhì)量。中醫(yī)認為此階段大多是正氣不足，余毒未清。晚期乳腺癌患者采用低毒、高效的藥物維持治療，能夠有效延長患者無病生存期并改善其生活質(zhì)量[7]。隨著靶向治療的療效逐漸確切，雙靶聯(lián)合治療應(yīng)用增多，靶向治療的心臟毒性風(fēng)險也隨之增加。邱瑞瑾[8]發(fā)現(xiàn)中醫(yī)聯(lián)合靶向治療可以顯著改善赫賽汀治療引起的心臟癥狀。此外，還要根據(jù)患者體質(zhì)情況評估預(yù)后，如氣虛體質(zhì)，病程綿長，治療時需注重患者的生活質(zhì)量；痰濕體質(zhì)、血瘀體質(zhì)，復(fù)發(fā)概率較高，中藥療程長至數(shù)年；平和體質(zhì)，復(fù)發(fā)概率低，療程短。同時通過對其預(yù)后的判斷，調(diào)整用藥劑量、劑型、周期，延緩腫瘤進展，提高生活質(zhì)量，延長壽命。

4 專方經(jīng)方

孫教授研制了專方“乳癌消”[9]，組成：炮山甲6 g，山慈菇 9 g，浙貝母 10 g，龍骨 15 g，牡蠣 15 g。功效：清熱解毒，化痰活血，軟堅散結(jié)。盧教授的經(jīng)驗方——疏肝益腎方[10]，組成：黃芪30 g，白術(shù)15 g，山藥 15 g，三棱 6 g，莪術(shù) 9 g，南柴胡 12 g，白芍 20 g，女貞子 15 g，海藻 15 g，山慈菇 12 g，炮山甲 6 g，紫草12 g，白花蛇舌草15 g。功效：疏肝益腎，調(diào)理沖任，扶正祛邪。

專方專藥治病主要是針對疾病的基本病機，屬辨病論治范疇。經(jīng)方治病主要是根據(jù)不同證型選用經(jīng)方化裁，屬辨證論治范疇。常見證型及經(jīng)方：肝郁氣滯型，逍遙蔞貝散加減；脾虛痰濕型，六君子湯合蜂穿不留湯加減；瘀毒蘊結(jié)型，桃紅四物湯合五味消毒飲加減；氣血雙虧型，人參養(yǎng)榮湯加減；肝腎虧虛型，左歸丸加減。此外，盧教授在臨床隨癥用藥的運用上十分靈活，如乳房、脅肋部脹痛明顯加蒲公英、柴胡、郁金、香附、延胡索等；眠差、心悸、易驚加遠志、酸棗仁、珍珠母等；大便溏加炒白術(shù)，便干、排便無力加白術(shù)；汗出較多者加浮小麥、地骨皮等；化療時出現(xiàn)惡心、嘔吐、納差、反酸，加竹茹、陳皮、山楂、清半夏、枇杷葉、吳茱萸以清降止嘔；化療引起白細胞數(shù)值下降則加黃芪、當(dāng)歸、阿膠等；防治出現(xiàn)肺轉(zhuǎn)移加白僵蠶、鼠婦、九香蟲、沙參、麥門冬、桔梗、川貝母；加丹參、人參、炙甘草、麥門冬、五味子減輕靶向治療引起的心臟毒性；淫羊藿、補骨脂、葛根、山茱萸、杜仲改善骨質(zhì)疏松癥狀；防治肝轉(zhuǎn)移加炮山甲、鱉甲、八月札、凌宵花、九香蟲等；有骨轉(zhuǎn)移加骨碎補、鹿含草、附子等；有腦轉(zhuǎn)移加山慈菇、全蝎、蜈蚣、白僵蠶、天麻等；有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移加龍骨、牡蠣、浙貝母、夏枯草等。

5 典型病案

患者女性，57歲。2004年7月2日初診，右側(cè)乳腺癌保乳術(shù)后半年余，因體弱未行化療及放療。病理診斷：髓樣癌，腫瘤大小2.8 cm×1.5 cm×1.8 cm，切緣（-），淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（0/22），pT2N0。免疫組化檢測：雌激素受體（ER，-），孕激素受體（PR，-）。既往史：乙型肝炎?？贪Y：乏力，右脅不適，便溏，1～2次/d，舌暗紅，苔薄黃，脈沉細數(shù)。西醫(yī)辨病：乳腺癌。中醫(yī)辨病：乳巖。辨證：脾胃氣虛，瘀毒互結(jié)。辨體：氣虛質(zhì)兼血瘀質(zhì)。治法：益氣健脾，活血化瘀解毒。方劑：四君子湯加減。處方：太子參15 g，炒白術(shù) 15 g，茯苓 15 g，炙甘草 10 g，蓮子肉 12 g，山藥20 g，三七 5 g，水紅花子 10 g，炮山甲 10 g，九香蟲8 g，地龍 10 g，桃仁 6 g，山慈菇 10 g，炒枳殼 10 g，凌霄花15 g，白花蛇舌草15 g，綠萼梅10 g，半枝蓮30 g，雞內(nèi)金30 g，生麥芽30 g。服藥1個月后癥狀減輕。此后規(guī)律復(fù)診，一直服用中藥，病情穩(wěn)定。

2014年8月31日復(fù)診。2014年5月原發(fā)左側(cè)乳腺癌并手術(shù)，未行放化療。病理診斷：浸潤性導(dǎo)管癌，非特殊，Ⅲ級，大小 1.5 cm×1.0 cm× 1.1 cm，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（0/3），pT1N0。免疫組化檢測：ER（-），PR（-），Her-2（+++），Ki-67（40%）?？贪Y：眠差，大便不成形，1～2次/d，尿頻，舌淡，苔薄，脈沉細。辨病辨體同上，辨證：肝腎不足，痰瘀毒結(jié)。治法：疏肝益腎，化痰祛瘀解毒。方劑：疏肝益腎方加減。處方：酸棗仁 30 g，女貞子 15 g，枸杞子 15 g，石斛 30 g，石韋30 g，鱉甲 12 g，桃仁 9 g，烏梅 15 g，五味子 12 g，白蒺藜 12 g，法半夏 9 g，川芎 9 g，全蝎 6 g，黃芪 30 g，炒白術(shù)15 g，山藥15 g，蜂房6 g，青皮9 g，王不留行15 g，白花蛇舌草15 g。服藥1個月后，癥狀減輕，現(xiàn)晨起偶有干咳，上方加桔梗10 g宣肺化痰，后隨診調(diào)方至今病情穩(wěn)定。

按語：孫教授通過多年臨證，總結(jié)出了病證結(jié)合、中西匯通的治療思路，并研制了專方“乳癌消”方。隨著現(xiàn)代科學(xué)的進步，乳腺癌的治療進入了“慢病治療”時代。盧教授發(fā)展創(chuàng)新提出以辨證論治為核心的“三辨論治”思想，倡導(dǎo)中西匯通思路治療乳腺癌。

該病例中，2004年患者右側(cè)乳腺癌術(shù)后初診，2014年原發(fā)左側(cè)乳腺癌并手術(shù)?；颊咭蛎庖吡Φ拖挛葱蟹暖熂盎?，堅持中醫(yī)藥治療，病情穩(wěn)定?；颊呶麽t(yī)病理診斷明確，孫教授中醫(yī)辨病為乳巖，辨證為脾胃氣虛，瘀毒互結(jié)。孫教授以乳癌消方為基礎(chǔ)解毒抗瘤，并辨證論治合經(jīng)方化裁，常用四君子湯、沙參麥冬湯、歸脾湯、小柴胡湯、六味地黃丸等。患者素體虛弱，病情相對緩和，扶正祛邪并重，標(biāo)本兼治，常以黃芪、太子參、熟地黃、白術(shù)、茯苓、枸杞子補益肝腎，再以白花蛇舌草、夏枯草、蜂房、蒲黃、八月札、路路通、凌霄花消壅散結(jié)、解毒抗瘤、活血祛瘀，再以雞內(nèi)金、半枝蓮、生麥芽、焦神曲、焦山楂、焦麥芽等顧護脾胃之氣。期間堅持中藥治療，服藥療程較長，患者病情已進入慢病周期，盧教授在孫教授病證結(jié)合基礎(chǔ)上更強調(diào)辨體質(zhì)論治。辨本例患者體質(zhì)為氣虛氣郁兼血瘀質(zhì)，治療時以疏肝益腎、益氣活血為主，常用基礎(chǔ)方有疏肝益腎方、補中益氣湯、逍遙散、八珍湯等，并且根據(jù)患者分型屬HER-2過表達易發(fā)生腦轉(zhuǎn)移的特點，結(jié)合腦為髓海的傳統(tǒng)中醫(yī)理論，以“先安未受邪之地”原則[11]，多加枸杞子、全蝎、蜈蚣、山慈菇、石菖蒲等補腎通絡(luò)祛風(fēng)藥防治腦轉(zhuǎn)移。同時及時調(diào)整用藥周期，2018年后囑患者隨節(jié)氣服藥，定期復(fù)查至今，指標(biāo)正常，癥狀改善，生活質(zhì)量亦大有提高。