寧 群，張金焱，李志運(yùn)，陳 梅，王玉斌

神經(jīng)淋巴瘤病是Lhermitte和Trelles[1]提出的概念，2010年這個概念定義為淋巴瘤細(xì)胞直接浸潤周圍神經(jīng)系統(tǒng)，以顱神經(jīng)、周圍神經(jīng)、神經(jīng)叢、神經(jīng)根損傷為主要表現(xiàn)的一種疾病[2]，因其主要侵犯外周神經(jīng)，也被稱為周圍神經(jīng)淋巴瘤病[3]。目前，對于神經(jīng)淋巴瘤病的報道主要來自國外，國內(nèi)報道少見。本文報道我院2008—2018年收治的4例以周圍神經(jīng)損傷為首發(fā)癥狀的神經(jīng)淋巴瘤病誤診病例，分析其臨床特點及誤診原因。

1 病例資料

【例1】女，55歲。因進(jìn)行性雙下肢麻木、乏力40 d入院?；颊?個多月來感雙下肢麻木，行走乏力，近1周乏力癥狀加重，為進(jìn)一步診治而來院。查體：體溫36.7℃，脈搏72/min，呼吸16/min，血壓136/80 mmHg；全身淺表淋巴結(jié)未觸及增大；心率72/min，律齊，各瓣膜區(qū)未聞及雜音；雙肺呼吸音清，未聞及干、濕性啰音；腹軟，肝脾肋下未觸及；上肢肌力正常，雙下肢肌肉無萎縮，肌力4級，感覺無異常；上肢肌腱反射陽性，雙側(cè)膝、跟腱反射陰性，病理征陰性，腦膜刺激征陰性。初步診斷為周圍神經(jīng)病變原因待查：Guillain-Barre綜合征？副腫瘤綜合征待排查。入院后檢查：血常規(guī)、甲狀腺功能、腫瘤標(biāo)志物均無異常，副腫瘤綜合征相關(guān)抗體均陰性。肌電圖提示：神經(jīng)源性損傷肌電圖，涉及雙下肢、左上肢及腰椎旁肌，尤以雙下肢為重度改變；考慮近端神經(jīng)病變所致。全脊柱CT平掃及胸腹部CT檢查未見占位性病變。腰椎穿刺檢查顯示：腦脊液壓力為190 mmH2O，細(xì)胞數(shù)7×106/L，蛋白1.13 g/L，糖、氯化物正常。根據(jù)患者癥狀、體征、實驗室檢查、肌電圖結(jié)果及腦脊液檢查呈現(xiàn)細(xì)胞-蛋白分離現(xiàn)象，病史中排除中毒、糖尿病、遺傳性疾病等因素，副腫瘤綜合征相關(guān)抗體陰性，影像檢查未發(fā)現(xiàn)腫瘤，故考慮診斷為Guillain-Barre綜合征。給予糖皮質(zhì)激素、人免疫球蛋白、營養(yǎng)神經(jīng)藥物治療24 d，癥狀改善出院，出院時雙下肢麻木程度減輕，肌力恢復(fù)到4級強(qiáng)～5級弱，平地能行走300～400 m。出院后1周患者發(fā)現(xiàn)腹股溝出現(xiàn)直徑約1 cm腫物，因無疼痛及不適，未在意。半個月后腫物增大，伴有雙側(cè)頜部包塊及牙痛、盜汗、乏力、食欲缺乏、頭暈等癥狀，肢體乏力加重，再次入院。查體：鎖骨上、腋窩、腹股溝淋巴結(jié)增大；CT檢查提示：腹股溝、雙側(cè)腎上腺、腹膜后、胸腔、雙側(cè)腋窩、頸部多發(fā)淋巴結(jié)增大。淋巴結(jié)穿刺活組織病理檢查報告非霍奇金淋巴瘤，免疫組織化學(xué)檢測結(jié)果顯示：CD10(-)、CD20(+)、CD3(-)、CD5(-)、CD79a(+)、CD99(-)、Ki-67(+95%)、PAX-5(+)。診斷為非霍奇金淋巴瘤(符合彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤)，轉(zhuǎn)腫瘤科給予化療，4個月后患者出現(xiàn)右側(cè)周圍性面癱，復(fù)查頭顱CT未見明顯異常，病情逐漸加重，于發(fā)病后8個月死亡。

【例2】女，71歲。因四肢乏力2個月入院。患者近2個月來感四肢乏力，精神疲憊，自己未在意。在此期間出現(xiàn)3次短暫低熱(體溫37.5℃)伴鼻塞、流涕；在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為上呼吸道感染，口服藥物治療后，體溫恢復(fù)正常，但乏力癥狀仍持續(xù)存在，為進(jìn)一步診治而入我院。查體：體溫37.4℃，脈搏80/min，呼吸20/min，血壓140/90 mmHg；意識清楚，全身淺表淋巴結(jié)無增大；心界不大，心率80/min，律齊，各瓣膜區(qū)未聞及雜音；雙肺呼吸音清，未聞及干、濕性啰音；腹軟，未見腸蠕動波，肝脾肋下未觸及；顱神經(jīng)正常，四肢肌力5級弱，感覺無異常，生理反射減弱，病理征陰性。初步診斷為四肢乏力原因待查：Guillain-Barre綜合征？醫(yī)技檢查：①血常規(guī)：白細(xì)胞3.06×109/L、紅細(xì)胞3.15×1012/L、血紅蛋白92 g/L、血小板70×109/L；②血生化：乙肝五項、感染四項、凝血功能、肝功能均正常。③B超檢查顯示：肝脾腫大；④CT檢查提示：雙側(cè)胸腔積液，肝硬化、脾大、腹水。肝病科會診考慮肝硬化導(dǎo)致脾大，引起血小板減低、肢體乏力，遂轉(zhuǎn)肝病科治療。轉(zhuǎn)科后患者漸出現(xiàn)意識恍惚，記憶力、定向力差，并出現(xiàn)食欲減退、腹瀉。復(fù)查肝功能：天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶188 U/L，丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶23 U/L；血常規(guī)：白細(xì)胞3.4×109/L，血紅蛋白99 g/L，血小板96×109/L；凝血功能：凝血酶原時間25.7 s。考慮有肝性腦病發(fā)生的可能，加用門冬氨酸鳥氨酸治療，期間又出現(xiàn)發(fā)熱(體溫38.1℃)，尿潴留。腹部明顯壓痛及反跳痛，考慮感染性腹膜炎，加用亞胺培南-西司他丁鈉抗感染治療。5 d后患者體溫正常，記憶力、定向力恢復(fù)，轉(zhuǎn)氨酶正常，但計算力差。14 d后雙下肢肌力下降至2級，感覺遲鈍?？紤]肝性脊髓病變？隨后患者不言語，問答時只發(fā)笑聲，考慮肝性腦病？胸腰椎脊髓及頭部MRI檢查均無異常。轉(zhuǎn)神經(jīng)內(nèi)科行腰椎穿刺檢查：腦脊液清亮，壓力為170 mmH2O，細(xì)胞數(shù)5×106/L，蛋白0.45 g/L，糖和氯化物正常，副腫瘤綜合征相關(guān)抗體陰性。因患者有肝脾腫大，結(jié)合患者反復(fù)發(fā)熱史，認(rèn)為有血液系統(tǒng)腫瘤可能，故給予骨髓穿刺檢查，骨髓組織病理及流式細(xì)胞儀檢查結(jié)果考慮為B系來源的異常淋巴細(xì)胞，不除外淋巴細(xì)胞瘤骨髓侵犯。進(jìn)一步行PET檢查顯示：全身骨骼代謝不均勻性活躍，左側(cè)腮腺淋巴結(jié)增大代謝活躍，升主動脈右前方類圓形軟組織密度結(jié)節(jié)代謝活躍，肝臟多個等密度區(qū)代謝活躍，脾臟增大代謝不均質(zhì)性活躍，考慮淋巴瘤。轉(zhuǎn)入腫瘤科，淋巴穿刺病理證實為非霍奇金淋巴瘤，半個月后死亡。

【例3】男，36歲。因雙足部疼痛1個月，發(fā)熱4 d入院?；颊哂?個月前爬山后出現(xiàn)雙足中趾、第4趾疼痛，漸波及雙足，先后在兩家醫(yī)院骨科就診，診斷腰椎間盤突出癥。近4 d出現(xiàn)發(fā)熱，體溫38℃，外院行胸部、雙足X線檢查均未見異常；血常規(guī)顯示：白細(xì)胞16.91×109/L、中性粒細(xì)胞比例0.238、淋巴細(xì)胞比例0.589，抗鏈球菌溶血素“O”試驗275 U/ml，超敏C反應(yīng)蛋白88.40 mg/L，紅細(xì)胞沉降率48 mm/h，抗核抗體陽性為1∶640。外院按感染、結(jié)締組織病予以抗炎治療，無好轉(zhuǎn)。遂轉(zhuǎn)入我院治療，患者足部疼痛以夜間為重，冷敷癥狀可減輕。查體：體溫37.5℃，脈搏88/min，呼吸22/min，血壓106/65 mmHg；全身皮膚散在暗紅色皮疹，淺表淋巴結(jié)未觸及增大；心界不大，心率88/min，律齊，各瓣膜區(qū)未聞及雜音；雙肺呼吸音稍粗，未聞及干、濕性啰音；腹部平坦，未見腸蠕動波，腹軟，無壓痛，肝肋下未觸及，脾肋下可觸及，雙足痛覺過敏，皮溫增高。初步診斷為雙足疼痛原因待查：紅斑肢痛癥？血液系統(tǒng)腫瘤？腰椎穿刺檢查：腦脊液壓力及常規(guī)生化均無異常，骨髓穿刺涂片檢查未見明顯異常，建議行流式細(xì)胞儀進(jìn)一步檢查。腹部B超示：①脂肪肝；②脾大；③腹水；④肝門淋巴結(jié)增大，考慮“淋巴瘤”的可能性大。腦脊液流式細(xì)胞儀檢查顯示：可疑來自B系異型淋巴細(xì)胞。轉(zhuǎn)天津醫(yī)科大學(xué)血液病研究所確診為非霍奇金淋巴瘤，2個月后患者死亡。

【例4】男，51歲。因進(jìn)行性雙下肢乏力10 d入院?；颊哂谕庠簷z查肌電圖顯示：四肢多發(fā)周圍神經(jīng)損傷?？紤]不排除Guillain-Barre綜合征，給予口服甲鈷胺等藥物治療無效。遂來我院就診，查體：體溫36.8℃，脈搏75/min，呼吸19/min，血壓110/70 mmHg；意識清楚，對答流利；全身淺表淋巴結(jié)未觸及增大；心率75/min，律齊，各瓣膜區(qū)未聞及雜音；雙肺叩擊呈清音，聽診未聞及干、濕性啰音；腹部柔軟，無壓痛反跳痛，肝脾肋下未觸及；顱神經(jīng)無異常，左下肢肌力3級、右下肢肌力2級，雙上肢肌力5級稍弱，生理反射存在，病理征未引出?；颊?年前因鼻部腫塊行病理檢查診斷為NK/T細(xì)胞淋巴瘤，在腫瘤醫(yī)院行放化療，腫塊消失。初步診斷為淋巴瘤神經(jīng)系統(tǒng)浸潤？急性Guillain-Barre綜合征？腰椎穿刺檢查顯示：腦脊液顏色為淡黃色，壓力為200 mmH2O、細(xì)胞數(shù)200×106/L、蛋白1.87 g/L、葡萄糖2.34 mmol/L。腦脊液細(xì)胞學(xué)檢查：可見異型淋巴細(xì)胞。最后診斷：淋巴瘤合并周圍神經(jīng)病變，患者目前隨訪中。

2 討論

2.1疾病概述 神經(jīng)淋巴瘤病為原發(fā)或繼發(fā)于非霍奇金淋巴瘤和白血病的惡性疾病，是淋巴瘤細(xì)胞直接侵犯周圍神經(jīng)的一種疾病[4-5]。90%的神經(jīng)淋巴瘤病與非霍奇金淋巴瘤有關(guān)，10%左右與急性白血病相關(guān)[6]。在臨床中，該病男性多于女性，平均年齡約55歲[7]；臨床癥狀主要為肢體乏力、疼痛、麻木；多侵犯脊神經(jīng)，少數(shù)侵犯顱神經(jīng)，多數(shù)患者為多神經(jīng)病變，也可為單神經(jīng)病變，還有累及自主神經(jīng)的相關(guān)報道[8]。神經(jīng)淋巴瘤病根據(jù)癥狀可分為4種類型：①痛性多神經(jīng)病或多神經(jīng)根病；②無痛性周圍神經(jīng)病；③痛性或無痛性顱神經(jīng)??；④痛性或無痛性單神經(jīng)病。該病侵犯顱神經(jīng)時可出現(xiàn)面癱、聽力障礙、聲音嘶啞等癥狀。我國報道神經(jīng)淋巴瘤病的病例數(shù)很少，以“周圍神經(jīng)淋巴瘤病”為關(guān)鍵詞搜索中國知網(wǎng)只有17例報道，以“周圍神經(jīng)淋巴瘤”擴(kuò)大搜索，共有97篇文章。仔細(xì)閱讀上述文章，發(fā)現(xiàn)神經(jīng)淋巴瘤病診斷可以成立的報道有16篇，有迷走及臂叢神經(jīng)淋巴瘤病、侵犯坐骨神經(jīng)致坐骨神經(jīng)痛、侵犯肋間神經(jīng)致背痛及馬尾綜合征[9-12]。而報道多發(fā)對稱性神經(jīng)病變病例更為罕見[13]，MRI檢查可見相關(guān)神經(jīng)增粗，而PET檢查可見相應(yīng)神經(jīng)根或神經(jīng)走行區(qū)放射性攝取增高。

2.2診斷、治療及預(yù)后 神經(jīng)淋巴瘤病的診斷比較困難，目前沒有公認(rèn)的診斷標(biāo)準(zhǔn)，確診需要神經(jīng)活組織病理檢查或尸檢。目前，有學(xué)者總結(jié)出以下診斷要點[6,14-15]：①慢性周圍神經(jīng)受累的癥狀體征；②病理檢查證實患者患有淋巴瘤或白血??；③MRI可見相應(yīng)的神經(jīng)增粗強(qiáng)化，PET-CT提示相應(yīng)神經(jīng)示蹤劑攝取增高；④活組織病理檢查證實神經(jīng)束膜及其周圍結(jié)構(gòu)淋巴瘤細(xì)胞浸潤；⑤排除其他可能疾病。由于神經(jīng)活組織病理檢查開展很少，而一些炎癥性或感染性疾病也可導(dǎo)致神經(jīng)增粗，所以只要符合①②⑤便可臨床診斷。本研究的病例均符合該診斷標(biāo)準(zhǔn)。因為病例數(shù)少，無大樣本的隨機(jī)對照依據(jù)，所以無統(tǒng)一的治療方案，主要包括全身化療和局部放療，有些病例嘗試鞘內(nèi)注射化療藥物治療。神經(jīng)淋巴瘤病患者總體預(yù)后不佳，平均生存期10個月，少部分病例化療后可以部分緩解，極少數(shù)病例可以暫時穩(wěn)定[16-17]。

2.3臨床特征 本組病例男2例，女2例；年齡36～71歲，病程7～40 d。全部病例行腰椎穿刺、骨髓穿刺、淋巴結(jié)活組織病理檢查或腫塊病理檢查確診，誤診時間為5～45 d。本組病例有以下幾個臨床特征：①神經(jīng)淋巴瘤病致周圍神經(jīng)損傷以肢體乏力多見，尤其是雙下肢乏力，共有3例，也可累及顱神經(jīng)(1例)；4例均表現(xiàn)為周圍多神經(jīng)損傷，且為對稱性，表現(xiàn)為運(yùn)動和感覺障礙。②神經(jīng)系統(tǒng)癥狀可先于淋巴瘤出現(xiàn)，在出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀初期，可伴或不伴發(fā)熱、淋巴結(jié)增大、肝脾腫大等體征。③容易誤診，從發(fā)病到確診時間有2例超過1個月；多數(shù)誤診為Guillain-Barre綜合征、腰椎間盤突出癥、末梢神經(jīng)炎等疾病，無發(fā)熱患者更易誤診。④神經(jīng)淋巴瘤病的病理類型以非霍奇金淋巴瘤為主，本組有3例為非霍奇金淋巴瘤，1例為NK/T細(xì)胞淋巴瘤，這與相關(guān)文獻(xiàn)報道一致[18-19]。鼻NK/T細(xì)胞淋巴瘤表現(xiàn)為周圍神經(jīng)損傷更是少見報道[20]。有文獻(xiàn)報道，非霍奇金淋巴瘤更易出現(xiàn)周圍神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，主要浸潤神經(jīng)叢和外周神經(jīng)，而霍奇金淋巴瘤主要表現(xiàn)為副腫瘤綜合征[18]。⑤腰椎穿刺顯示腦脊液壓力多正常，蛋白高常見，其次細(xì)胞數(shù)增高，細(xì)胞學(xué)檢查可見到異型淋巴細(xì)胞。⑥本組病例神經(jīng)影像學(xué)檢查未見異常，可能與未行增強(qiáng)掃描有關(guān)。⑦預(yù)后較差，3例在出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀8個月內(nèi)死亡，比文獻(xiàn)報道的平均10個月短[6]；1例正在隨訪中，證實神經(jīng)淋巴瘤病預(yù)后不良。

2.4誤診原因分析

2.4.1病例少見：一篇報道641例非霍奇金淋巴瘤的臨床分析中，未提及周圍神經(jīng)受累情況[21]。有臨床報道顯示，一組13例淋巴瘤合并周圍神經(jīng)病變，時間跨度達(dá)21年(1985—2006年)[18]。本組4例的時間跨度是10年(2008—2018年)。說明神經(jīng)淋巴瘤病臨床少見，導(dǎo)致臨床醫(yī)師對淋巴瘤的周圍神經(jīng)損傷關(guān)注不足，特別是對其概念不熟悉。從我國文獻(xiàn)報道僅有十幾篇文章可以看出，多數(shù)臨床工作者對這一概念較陌生。

2.4.2未重視相關(guān)癥狀、體征及病史：例1出院后才出現(xiàn)淋巴結(jié)增大，難以及時確診，但例2和例3病程中有發(fā)熱、肝脾腫大，胸腔積液或腹水，例4在1年前有淋巴瘤病史，但患者首診就醫(yī)時，并沒有考慮到神經(jīng)淋巴瘤病的可能。

2.4.3診斷思維狹隘：一元論的臨床診斷思維樹立不夠(多個癥狀或病史分開考慮)。例2中，脾腫大考慮是肝硬化所致，發(fā)熱是感染性腹膜炎，出現(xiàn)意識改變癥狀時考慮為肝性腦病，沒有考慮血液系統(tǒng)疾病可以引發(fā)上述所有癥狀的可能。例3把雙足燒灼樣疼痛和發(fā)熱分開考慮。例4在已有明確淋巴瘤史的情況下，就診的兩家醫(yī)院依然沒有考慮下肢乏力可能與淋巴瘤有關(guān)。

2.5防范誤診措施 對于外周神經(jīng)損傷的患者，如果未查到常規(guī)的明確原因，要想到淋巴瘤或血液系統(tǒng)腫瘤的可能，應(yīng)積極尋找腫瘤的相關(guān)證據(jù)(發(fā)熱、肝脾腫大、淋巴結(jié)增大等)，加強(qiáng)對淋巴瘤周圍神經(jīng)侵犯的認(rèn)識，建立神經(jīng)淋巴瘤病的概念，樹立一元論的臨床思維。對于外周神經(jīng)損傷的患者同時伴發(fā)熱、肝脾腫大、淋巴結(jié)增大時，尤其要注意排除血液系統(tǒng)腫瘤的可能性，爭取盡快明確診斷。