姜張燁，王小平

（上海市中醫(yī)醫(yī)院外二科，上海 200040）

隨著超聲的發(fā)展，甲狀腺結(jié)節(jié)（thyroid nodules）的檢出率日益增高，高達(dá)20%～50%，其中又包括囊性結(jié)節(jié)、實性結(jié)節(jié)、囊實性結(jié)節(jié)等。臨床上發(fā)現(xiàn)的甲狀腺囊性結(jié)節(jié)主要包括甲狀腺真性囊腫、濾泡囊腫，以及腺瘤囊性變較徹底時以囊性為主包含極少量實性成分的結(jié)節(jié)[1]。甲狀腺囊性結(jié)節(jié)大部分為良性病變，但也存在5.2%惡性率，因此部分存在惡變可能或已出現(xiàn)臨床癥狀的囊性結(jié)節(jié)需進(jìn)行治療。與傳統(tǒng)外科手術(shù)相比，近年興起的硬化、射頻、微波等治療方法更具優(yōu)越性，已有不少研究對不同治療方法進(jìn)行報道[2]。基于此，本研究主要觀察微波消融術(shù)聯(lián)合聚桂醇硬化治療甲狀腺囊性結(jié)節(jié)的療效，以期為臨床治療該病尋找更優(yōu)治療方案。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017 年8 月～2019 年3 月于上海市中醫(yī)醫(yī)院外二科確診并同意進(jìn)行超聲引導(dǎo)下微波消融聯(lián)合聚桂醇硬化治療的甲狀腺囊性結(jié)節(jié)患者35 例，包括純囊性結(jié)節(jié)及囊性成分占80%以上的囊實性混合性結(jié)節(jié)，其中男性8 例，女性27 例；年齡21～73 歲，平均年齡（41.58±8.36）歲；病程1 周～240個月，平均病程（25.00±16.80）個月；其中多發(fā)結(jié)節(jié)21 例，單發(fā)結(jié)節(jié)14 例，結(jié)節(jié)共63 枚；囊性結(jié)節(jié)38枚，包括純囊性結(jié)節(jié)13 枚，囊實性結(jié)節(jié)25 枚，囊性結(jié)節(jié)平均長徑（22.36±6.75）mm；合并甲狀腺功能異常者16 例。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)實施，患者均已簽署知情同意書。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合甲狀腺囊性結(jié)節(jié)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②影像學(xué)或針吸細(xì)胞學(xué)檢查或粗針穿刺活檢排除甲狀腺惡性腫瘤；③結(jié)節(jié)較大影響美觀或?qū)πg(shù)后美觀有較高要求者；④拒絕手術(shù)切除而要求微創(chuàng)手術(shù)者；⑤因甲狀腺結(jié)節(jié)過度焦慮而要求微創(chuàng)手術(shù)者；⑥年齡在18～75 歲，男女不限。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①明確診斷為甲狀腺惡性腫瘤的患者；②肝腎功能嚴(yán)重異常，超過正常標(biāo)準(zhǔn)20%；③存在其他嚴(yán)重內(nèi)科疾病，如心肺功能重大疾病、其他惡性腫瘤疾病；④居住地遠(yuǎn)，不能按時隨訪者；⑤存在重要器官嚴(yán)重?fù)p害、精神疾病、凝血功能明顯異常、妊娠者。

1.4 方法 患者取仰臥位，在肩及頸后墊枕，頭向后仰，充分暴露頸前區(qū)域。術(shù)中彩超全面探查雙側(cè)甲狀腺及頸部淋巴結(jié)，選擇穿刺點(diǎn)和進(jìn)針路徑，做好體表標(biāo)記。常規(guī)消毒鋪巾，利多卡因局部麻醉。在超聲引導(dǎo)下，將注射器穿入甲狀腺結(jié)節(jié)中，抽取囊性部分的液體，同時注入硬化劑原液。注射甲狀腺液體隔離帶，選用10 ml 注射器，在彩超引導(dǎo)下根據(jù)患者甲狀腺結(jié)節(jié)的位置沿著頸前既定的途徑經(jīng)皮膚穿刺進(jìn)針，于甲狀腺被膜外與周圍組織間隙中注入生理鹽水，形成寬度不小于5 mm 的“液體隔離帶”，將甲狀腺與頸動脈間隙、甲狀腺與食管間隙、甲狀腺與氣管間隙分離，進(jìn)而對上述結(jié)構(gòu)進(jìn)行保護(hù)。經(jīng)皮將消融針在超聲引導(dǎo)下刺入甲狀腺結(jié)節(jié)中，以功率40 W，每處1～2 s，釋放能量，消融覆蓋結(jié)節(jié)。經(jīng)皮穿刺將18G 活檢槍穿刺入甲狀腺結(jié)節(jié)處取組織，留作病檢。靜脈注射造影劑，超聲檢測甲狀腺結(jié)節(jié)消融完全。制作泡沫硬化劑，注入消融后的甲狀腺結(jié)節(jié)內(nèi)，并稍作按壓。術(shù)后頸部冰袋壓迫，觀察患者30 min，如無不適，返回病房。

1.5 觀察指標(biāo)

1.5.1 甲狀腺結(jié)節(jié)改變情況 術(shù)后立即進(jìn)行超聲造影，評估結(jié)節(jié)的滅活情況。結(jié)節(jié)滅活率=術(shù)后無血流灌注體積/術(shù)前原結(jié)節(jié)血流灌注體積×100%。另外，在術(shù)前及術(shù)后1、3、6 個月彩超檢查患者甲狀腺結(jié)節(jié)大小、結(jié)節(jié)內(nèi)部及周邊血流信號。測量結(jié)節(jié)直徑（a、b、c）并計算其體積，計算其有效率。結(jié)節(jié)體積V=π×abc/6[3]。有效率=（術(shù)前結(jié)節(jié)體積-術(shù)后結(jié)節(jié)體積）/術(shù)前結(jié)節(jié)體積×100%，體積縮小2/3 及以上為有效。

1.5.2 甲狀腺功能改變情況 術(shù)前、術(shù)后第1 天及術(shù)后1、3、6 個月檢測游離三碘甲腺原氨酸（FT3）、游離甲狀腺素（FT4）、總?cè)饧紫僭彼幔═3）、總甲狀腺素（T4）、促甲狀腺激素（TSH）、抗甲狀腺球蛋白抗體（TgAb）、抗甲狀腺過氧化物酶抗體（TPOAb）、促甲狀腺激素受體抗體（TSHAb）、甲狀腺球蛋白（Tg）變化。

1.5.3 安全性 記錄患者手術(shù)前后血常規(guī)、肝腎功能、凝血功能、心電圖等情況；觀察患者有無聲音嘶啞、吞咽困難、飲水嗆咳、手術(shù)部位出血等并發(fā)癥及全身不適癥狀。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 21.0 統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計量資料以（）表示，方差齊時采用配對t檢驗，方差不齊采用秩和檢驗，多組比較采用方差分析，當(dāng)方差分析結(jié)果為P＜0.05 時，進(jìn)行多個均數(shù)之間的多重比較，即SNK-q檢驗。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 甲狀腺結(jié)節(jié)

2.1.1 甲狀腺滅活情況 術(shù)后即時結(jié)節(jié)無血流灌注體積為（5782.45±8546.12）mm3，與術(shù)前原結(jié)節(jié)血流灌注體積（5811.82±5420.15）mm3比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

2.1.2 甲狀腺結(jié)節(jié)體積改變情況 術(shù)后即時、1、3、6 個月甲狀腺結(jié)節(jié)體積分別為（5782.45±5420.15）mm3、（1984.56 ±3478.94）mm3、（1273.67 ±3290.18）mm3、（996.32±2456.06）mm3，與術(shù)前結(jié)節(jié)體積比較，術(shù)后1、3、6 個月結(jié)節(jié)縮小，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。術(shù)前結(jié)節(jié)平均體積為（5.81±8.54）ml，術(shù)后1個月縮小至（1.98±3.48）ml，術(shù)后3 個月縮小至（1.27±3.29）ml，術(shù)后6 個月縮小至（0.10±2.46）ml，術(shù)后1、3、6 個月兩兩比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

2.1.3 甲狀腺結(jié)節(jié)治療總有效率 術(shù)后即時甲狀腺結(jié)節(jié)治療有效率為60.53%（38 個結(jié)節(jié)中體積縮小2/3以上的為23 個），術(shù)后1 個月甲狀腺結(jié)節(jié)治療有效率76.32%（38 個結(jié)節(jié)中體積縮小2/3 以上的為29個），術(shù)后3 個月有效率為97.37%（38 個結(jié)節(jié)中體積縮小2/3 以上的為37 個），術(shù)后6 個月有效率為100.00%（38 個結(jié)節(jié)體積均縮小2/3 及以上）。

2.1.4 甲狀腺血流、頸部淋巴結(jié)情況 術(shù)前38 枚結(jié)節(jié)彩超下有血流的結(jié)節(jié)數(shù)為34 枚（占89.47%），術(shù)后即時超聲38 枚結(jié)節(jié)內(nèi)均未見血流信號，術(shù)后1 月1枚結(jié)節(jié)（占2.63%）周邊見點(diǎn)狀血流信號，與術(shù)前比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。35 例患者中，術(shù)前伴淋巴結(jié)腫大者3 例（占8.57%），術(shù)后2 例出現(xiàn)頸部淋巴結(jié)腫大（占5.71%），與術(shù)前比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

2.2 甲狀腺功能 術(shù)后1 天患者T4、FT4、Tg、TgAb、TPoAb、TSHAb、TSH 與術(shù)前比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），術(shù)后1 個月與術(shù)前比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療前后患者T3、FT3、Tg 水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 治療前后甲狀腺功能（）

2.3 安全性 35 例患者未發(fā)生皮膚燒傷、出血或水腫、食管穿孔、氣管損傷、飲水嗆咳、聲音嘶啞等并發(fā)癥。術(shù)后1 例覺咽部不適，短期中藥外治后癥狀緩解。所有患者均無無血常規(guī)、肝腎功能、凝血功能異常，無心電圖異常。

3 討論

甲狀腺結(jié)節(jié)傳統(tǒng)手術(shù)治療因其切除了部分甲狀腺組織，創(chuàng)傷較大，易損傷神經(jīng)血管，易感染，術(shù)后需長期口服藥物、費(fèi)用較高等缺點(diǎn)，目前應(yīng)用逐漸減少[4，5]。微創(chuàng)消融術(shù)在治療肝臟囊腫、卵巢囊腫、腎臟囊腫、肺結(jié)節(jié)等疾病方面，已展現(xiàn)出其特定的優(yōu)勢及確切的臨床療效，其針對病灶進(jìn)行處理，治療范圍小，不會損傷正常組織，外觀上無明顯創(chuàng)傷，大大降低了感染的風(fēng)險[6]，患者術(shù)后恢復(fù)快，接受度更高。

甲狀腺結(jié)節(jié)的微創(chuàng)治療是近年來的熱點(diǎn)，臨床應(yīng)用較多的是微波消融（MAT）、射頻消融（RFA）、激光消融（LAT）[7]。射頻消融主要利用熱能損毀腫瘤細(xì)胞，是利用射頻針產(chǎn)熱使得電極針周圍的離子高速運(yùn)動，互相碰撞發(fā)熱，從而殺死腫瘤細(xì)胞[8]。射頻消融在肝癌的應(yīng)用甚至已超過傳統(tǒng)外科手術(shù)，多用于大器官大體積的腫瘤，對于甲狀腺結(jié)節(jié)來說，存在損傷喉返神經(jīng)的可能，對操作者的經(jīng)驗要求較高。另外報道顯示，射頻消融術(shù)可引起不同程度的疼痛，加速本已存在的自身免疫性甲狀腺炎的進(jìn)展[9]。激光消融是通過高溫加熱殺死腫瘤細(xì)胞，因其溫度較高，可迅速使組織發(fā)生凝固性壞死，滅活周圍10～12 mm深度的組織。根據(jù)其治療特點(diǎn)，該法的并發(fā)癥較明顯，如頸部皮膚疼痛伴燒灼感[10]。另外，激光燒灼范圍小，如結(jié)節(jié)較大則需要多根消融針同時消融，或一根光纖多次消融，但往往存在消融重疊而出現(xiàn)消融不完全的情況，并且消融過程中產(chǎn)生的氣體較射頻消融、微波消融更多，會增加氣體栓塞的可能性，且價格昂貴。激光消融術(shù)中，甲狀腺結(jié)節(jié)消融灶的大小是有限的，采用疊加的方法制作更大的毀損灶延長了手術(shù)時間，不適合結(jié)節(jié)體積較大者。另外，消融區(qū)病灶結(jié)節(jié)炭化程度越輕消散得越快，激光消融引起的結(jié)節(jié)碳化相對延長了患者術(shù)后恢復(fù)時間[11]。

微波消融不受電流傳導(dǎo)、組織干燥、炭化及血流灌注等的影響，具有熱效率高、組織受熱均勻、熱穿透性適度、短時炭化不明顯、凝固范圍易調(diào)控、消融范圍大等特點(diǎn)，可以減少組織滲液，利于消腫、緩解炎癥，適用于較大體積的甲狀腺結(jié)節(jié)治療[12]。另外，利用水冷微波消融針其尖端呈現(xiàn)類球型能量釋放，針桿溫度低，避免了對周圍組織的灼傷，利于患者術(shù)后恢復(fù)。而微波消融術(shù)只破壞腫瘤組織，最大限度地保留了正常腺體，對甲狀腺功能幾乎沒有影響。所以有經(jīng)驗的操作者往往更推薦采用微波消融，因其消融時間短、患者痛苦相對小[13]。

硬化治療甲狀腺囊性結(jié)節(jié)也是近年來的熱點(diǎn)。硬化治療的原理是通過注射硬化劑使囊腫壁上皮細(xì)胞變性，繼而發(fā)生粘連、纖維化使得囊壁閉合，從而達(dá)到治療目的[14]。目前臨床上常用來治療甲狀腺囊性結(jié)節(jié)的硬化劑有無水乙醇、聚桂醇注射液。無水乙醇價格低廉，療效肯定，但乙醇滲透到周圍組織會引起劇烈疼痛。聚桂醇注射液作為一種新型的硬化劑，相較無水乙醇作用更溫和，患者的不適感更低。有研究表明[15]，聚桂醇注射液對甲狀腺功能無明顯影響，而甲狀腺組織炎癥及纖維化程度明顯高于對照組，提示聚桂醇注射液能促進(jìn)甲狀腺結(jié)節(jié)組織纖維化從而進(jìn)行治療。

本研究表明，微波消融術(shù)結(jié)合聚桂醇硬化治療甲狀腺囊性結(jié)節(jié)療效確切，術(shù)后即時有效率可達(dá)60.53%，術(shù)后6 個月有效率達(dá)100.00%，并且可有效滅活甲狀腺，阻斷甲狀腺血流。同時不會對甲狀腺功能造成影響，不良反應(yīng)及術(shù)后復(fù)發(fā)概率小，療效值得肯定。但本研究樣本量少，并考慮相關(guān)倫理要求，未行對照試驗，后續(xù)研究可補(bǔ)充完善。

綜上所述，微波消融術(shù)結(jié)合聚桂醇硬化治療甲狀腺囊性結(jié)節(jié)療效確切，可有效滅活甲狀腺，阻斷甲狀腺血流，同時不會對甲狀腺功能造成影響，安全可靠。