郭惠琴，張建平

（西安工會(huì)醫(yī)院藥劑科，陜西 西安 710100）

目前，中國已逐步邁入老齡化社會(huì)。數(shù)據(jù)顯示，截止到2018 年，我國60 歲及以上老年人已達(dá)到2.5億，并且老齡化程度仍在不斷增長，預(yù)計(jì)2050 年這一數(shù)據(jù)可能突破4.8 億，將超過全國總?cè)丝诘?/3[1]。隨著我國老齡化的進(jìn)程不斷加快，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合也越來越受到人們的重視，已成為現(xiàn)階段熱門的話題。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合是將醫(yī)療、養(yǎng)老、康復(fù)、臨終關(guān)懷等相結(jié)合的一種新型服務(wù)方式。近年來，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的政策體系不斷完善、服務(wù)能力不斷提升，人民群眾獲得感不斷增強(qiáng)。同時(shí)，在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合發(fā)展的進(jìn)程中，衍生出的各種服務(wù)項(xiàng)目也逐步完善。藥學(xué)服務(wù)是醫(yī)院必不可少的醫(yī)療工作之一，在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合中發(fā)揮著重要的作用，如開展藥學(xué)科普活動(dòng)、參與養(yǎng)老院義診，幫助社區(qū)慢性病老人進(jìn)行藥物重整、在老年護(hù)理院開展藥物咨詢、解答老年人的用藥疑惑等。本文將我院藥師在老年護(hù)理院及安寧療護(hù)病房所開展的藥學(xué)服務(wù)進(jìn)行總結(jié)，以期為醫(yī)養(yǎng)結(jié)合形勢(shì)下藥學(xué)服務(wù)的發(fā)展探索新的方向。

1 醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的研究現(xiàn)狀

在現(xiàn)有的醫(yī)養(yǎng)服務(wù)中，以居家照護(hù)為主的養(yǎng)老服務(wù)模式已不能滿足老年人的醫(yī)療護(hù)理需求。此外，大型醫(yī)院僅提供醫(yī)療救治，無法滿足老年患者的養(yǎng)老需求。針對(duì)以上情況，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式的出現(xiàn)在我國是勢(shì)在必行的，對(duì)解決人口老齡化這一社會(huì)現(xiàn)象具有現(xiàn)實(shí)意義。同時(shí)，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的出現(xiàn)是順應(yīng)時(shí)代發(fā)展的成果，體現(xiàn)了中國特色社會(huì)主義的特點(diǎn)和優(yōu)勢(shì)。

目前，國內(nèi)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合相關(guān)研究較多，不僅涵蓋了對(duì)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式的選擇研究，并且還包括對(duì)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合面臨的問題和困難進(jìn)行的剖析。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合分為三種模式：①以養(yǎng)老機(jī)構(gòu)為基礎(chǔ)，設(shè)立醫(yī)療機(jī)構(gòu)，延伸養(yǎng)老服務(wù)、完善醫(yī)療內(nèi)容，該模式的特點(diǎn)是重視養(yǎng)老服務(wù)。②以醫(yī)療機(jī)構(gòu)為基礎(chǔ)，設(shè)立養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，延伸醫(yī)療服務(wù)、完善護(hù)理及養(yǎng)老服務(wù)，該模式的特點(diǎn)是醫(yī)療救治較為完善。③養(yǎng)老和醫(yī)療機(jī)構(gòu)共同合作，優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，將養(yǎng)老和醫(yī)療做到緊密銜接，共同發(fā)展。有學(xué)者根據(jù)發(fā)展的階段將醫(yī)養(yǎng)結(jié)合分為不同類型，如宋瀾等[2]將醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的發(fā)展分為三個(gè)步驟，認(rèn)為應(yīng)該先構(gòu)建模型，再逐漸發(fā)展，最后形成產(chǎn)業(yè)鏈條，并分別剖析了每個(gè)階段的預(yù)期目標(biāo)及發(fā)展路徑。隨著社會(huì)的不斷發(fā)展及現(xiàn)代信息科技的不斷進(jìn)步，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)也在逐步完善，有學(xué)者根據(jù)最新形式和需求，提出醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的新型服務(wù)模式，高瑩等[3]剖析了“互聯(lián)網(wǎng)+”背景下，新型醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的存在的問題，如民眾認(rèn)識(shí)不足、資金投入及醫(yī)務(wù)人員的不足等，并建議從各個(gè)層面加大資金投入，增加醫(yī)務(wù)人員的配備，利用互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)共享，保障醫(yī)養(yǎng)結(jié)合穩(wěn)定有序的發(fā)展。

醫(yī)養(yǎng)結(jié)合在國內(nèi)研究的較多，但仍存在一些問題，如缺乏配套政策和制度、相關(guān)部門職責(zé)不明確、扶持力度不足、資金和專業(yè)養(yǎng)老護(hù)理短缺、服務(wù)供需不匹配等問題[4]。有學(xué)者指出，針對(duì)這些問題應(yīng)分別從政策扶持、完善制度、資金匹配、增加人才及服務(wù)等方面改進(jìn)對(duì)策[5]。

2 藥學(xué)工作在新型醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)中發(fā)揮的作用

2.1 藥師參與老年護(hù)理院工作 我院老年護(hù)理院是一所醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型公立性養(yǎng)老院，入住老人180 余人，90%以上需長期服用多種藥物。為了提高老年患者用藥的便捷性及服藥的依從性，藥師積極深入到老年護(hù)理院的日常工作中，從以下幾個(gè)方面開展藥學(xué)服務(wù)：①建立門診醫(yī)生工作站，提高購藥便捷性：以往老人所用藥物都需自行購買或者由家人代買，為了治療的安全性，提高老年人用藥的依從性，由醫(yī)務(wù)部、信息科、藥劑科共同協(xié)作下在老年護(hù)理院建立門診醫(yī)生工作站。醫(yī)生通過每天查房定期為有需求的老人開具藥物，門診藥房藥師對(duì)處方進(jìn)行審核集中調(diào)配，并由藥師送至護(hù)理院與護(hù)士交接，由護(hù)士為老人發(fā)放每日藥，藥師為老人提供特殊用藥交代，醫(yī)護(hù)藥三方協(xié)作解決護(hù)理院老年人購藥問題，促進(jìn)了藥物的合理使用。②開展藥學(xué)科普，促進(jìn)合理用藥：對(duì)于入住護(hù)理院的慢性病患者，一般需要長期服藥、多重用藥，藥師對(duì)其進(jìn)行用藥教育及用藥干預(yù)能減少潛在的不適當(dāng)用藥，降低用藥率[6,7]。目前的“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”模式多由醫(yī)師和護(hù)士組成的醫(yī)療團(tuán)隊(duì)，為老年人提供健康管理服務(wù)[8，9]，關(guān)于藥師在該模式中提供藥學(xué)服務(wù)的研究鮮有報(bào)道。而老年患者又迫切需求藥學(xué)服務(wù)，如提供藥物咨詢、服藥指導(dǎo)、健康咨詢等服務(wù)[10]。資料顯示，對(duì)多重用藥老年人實(shí)施“藥師-醫(yī)師”藥物治療合作管理可節(jié)省醫(yī)療資源，增加老年人的臨床受益[11]。

因此，為滿足老年人對(duì)藥學(xué)服務(wù)的需求，體現(xiàn)藥師在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)中的價(jià)值，我院藥師為老年人提供了一系列的藥學(xué)服務(wù)，如定期到護(hù)理院征求老年人的用藥需求和合理使用需求，依據(jù)需求配備常用藥物，開展藥學(xué)科普講座、現(xiàn)場(chǎng)藥物咨詢、用藥指導(dǎo)等，所開展的藥學(xué)科普活動(dòng)在全國科普日活動(dòng)中獲得優(yōu)秀活動(dòng)。在開展活動(dòng)中發(fā)現(xiàn)，老年人非常需要藥學(xué)服務(wù)，并且希望依據(jù)病種分類建立健康檔案，能夠隨時(shí)獲得藥物咨詢和指導(dǎo)，這也是藥學(xué)服務(wù)在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式中更深層次發(fā)展的方向。

2.2 藥師參與安寧療護(hù)工作 安寧療護(hù)模式是以人道主義為核心，尊重人的價(jià)值，對(duì)臨終前和無治療希望的晚期患者不依賴于痛苦的無效治療方法，而是致力于科學(xué)的心理關(guān)懷和精湛的護(hù)理手段，最大限度地減輕患者的痛苦，使患者平靜地離開人間。安寧療護(hù)對(duì)處于終末期的患者具有一定的積極作用，可以緩解終末期老年患者及家屬的悲觀情緒，減輕患者疼痛，提高患者的生存質(zhì)量[12,13]。藥物治療是維持及改善終末期患者的重要治療手段，藥師的參與可以優(yōu)化藥物治療方案，改善終末期患者的生命質(zhì)量。于曉紅等[14]建立的腸外營養(yǎng)藥學(xué)監(jiān)護(hù)新模式可有效提升腫瘤終末期患者的營養(yǎng)狀況，提高患者的免疫力。Tai PA 等[15]認(rèn)為藥師可以通過對(duì)終末期患者獨(dú)特的藥物管理來提高患者的生命質(zhì)量，有效的藥物管理和團(tuán)隊(duì)協(xié)作可以減輕終末期患者的痛苦，給垂危的患者及其家屬帶來安慰。陳建英[16]發(fā)現(xiàn)，對(duì)終末期腎病血液透析并伴高血壓患者實(shí)施藥學(xué)監(jiān)護(hù)，可以明顯提高降壓、降脂效果。

為提高終末期患者的生活質(zhì)量，減少其痛苦，我院藥師在安寧療護(hù)病房開展藥學(xué)查房，參與藥物治療方案的制定，并對(duì)患者實(shí)施藥學(xué)監(jiān)護(hù)，提高藥物治療效果，規(guī)避不良風(fēng)險(xiǎn)。在參與安寧療護(hù)工作中發(fā)現(xiàn)，終末期患者的生理機(jī)能和代謝狀態(tài)與其他患者不同，藥物治療的效果往往與預(yù)期結(jié)果不符，如腫瘤晚期患者營養(yǎng)狀況、CKD-5 期藥物的選擇、多重耐藥菌感染等，因此在制定藥物治療方案時(shí)應(yīng)綜合考慮患者的病情，最大限度的減輕患者痛苦。

3 總結(jié)

近年來，隨著醫(yī)改政策的不斷深入，藥師的工作性質(zhì)也在不斷變化，單純的藥品供應(yīng)及簡(jiǎn)單的用藥交代已不能滿足患者的需求，加之藥品取消加成，藥品集中采購等政策的實(shí)施都對(duì)醫(yī)院藥學(xué)的發(fā)展提出了更高的要求，尋求多元化發(fā)展是醫(yī)院藥學(xué)面臨的嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式的出現(xiàn)是現(xiàn)今應(yīng)對(duì)人口老齡化進(jìn)程的重要舉措，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合形式下藥學(xué)服務(wù)的參與是醫(yī)院藥學(xué)尋求多元化發(fā)展的探索之一。與醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)不同，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合形勢(shì)下的藥學(xué)服務(wù)面對(duì)的人群較為廣泛，如老年護(hù)理院慢性病、失能及半失能患者、安寧療護(hù)中處于終末期的患者，因此藥師要根據(jù)不同的服務(wù)人群開展不同的藥學(xué)服務(wù)。

我院藥師參與到老年護(hù)理院及安寧療護(hù)工作中，發(fā)揮藥師的價(jià)值，提高患者的治療效果，并針對(duì)不同患者提供不同的藥學(xué)服務(wù)，對(duì)于老年護(hù)理院有基本生活自理能力的慢性病患者，藥師的工作的重心為藥學(xué)科普宣傳，用藥咨詢，用藥隨訪及藥物重整等健康管理，以此來提高老年人用藥的依從性，促進(jìn)用藥的合理性；對(duì)于安寧療護(hù)的終末期患者，藥師根據(jù)患者的病情及治療期望進(jìn)行綜合評(píng)估，優(yōu)化治療方案，減輕患者痛苦，達(dá)到臨床受益最大化。

此外，隨著社區(qū)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)受到越來越受多的社會(huì)關(guān)注，藥學(xué)服務(wù)也發(fā)揮著巨大的優(yōu)勢(shì)，因簽約對(duì)象主要為患者慢性病的老年人，該人群對(duì)合理用藥知識(shí)的缺乏和需求尤為突出。而藥師的作用就是對(duì)藥品的適應(yīng)癥、用法用量、相互作用、不良反應(yīng)、配伍禁忌等知識(shí)的專業(yè)指導(dǎo)，這是家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)中其他成員無法取代的。尤其是長處方的推出，更需要藥師為長期服藥的慢性病患者提供專業(yè)的合理用藥指導(dǎo)，對(duì)所用的多種藥物進(jìn)行重整，防范用藥偏差，減少不良反應(yīng)的發(fā)生，節(jié)約醫(yī)療支出。藥師參與家庭藥師簽約服務(wù)，可以更加優(yōu)化家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)組成，發(fā)揮藥學(xué)專業(yè)優(yōu)勢(shì)，為簽約的老年人提供特色化的藥學(xué)服務(wù)。藥師通過上門回訪和定期現(xiàn)場(chǎng)宣教相結(jié)合的服務(wù)模式，可提高患者對(duì)合理用藥的重視和用藥的依從性。社區(qū)服務(wù)作為醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式的一個(gè)重要內(nèi)容，家庭醫(yī)生簽約發(fā)揮著重要的作用，同時(shí)在家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)簽約服務(wù)中應(yīng)鼓勵(lì)藥師的參與，為長期用藥慢性病患者提供必要的藥學(xué)服務(wù)，如用藥隨訪、藥物咨詢、藥物重整等工作，為社區(qū)慢性病老人提供專業(yè)的藥學(xué)服務(wù)，保障醫(yī)療安全。

藥學(xué)服務(wù)在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式中發(fā)揮著重要的作用，同時(shí)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合形式下的藥學(xué)服務(wù)對(duì)藥師的專業(yè)水平提出了更高的要求，作為藥學(xué)人員，應(yīng)該加強(qiáng)自身的專業(yè)水平和服務(wù)能力，保持藥學(xué)工作的積極性和主動(dòng)性，提高藥學(xué)服務(wù)的整體水平。