廖云強(qiáng)，蘭江華，李小生，唐楊#（.贛南醫(yī)學(xué)院09級(jí)碩士研究生，江西 贛州4000；.尋烏縣中醫(yī)院，江西 贛州400；.贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院，江西 贛州4000）

隨著慢性腎臟疾病發(fā)病率的不斷增高，我國有超過1億人患有慢性腎臟疾病，其中有相當(dāng)部分的患者已進(jìn)入終末期階段需要進(jìn)行腎臟替代治療。腹膜透析因具有操作簡便、不受場地限制等特點(diǎn)，且與血液透析相比，對(duì)保護(hù)患者殘腎功能、保持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定更具優(yōu)勢(shì)，使得腹膜透析已成為我國終末期腎臟病病人的主要替代療法之一［1～3］。隨著腹膜透析患者的增多與患者透析時(shí)間的延長，患者的生活質(zhì)量與透析療效逐漸受到重視，影響患者生活質(zhì)量與透析療效的因素主要包括殘余腎功能、營養(yǎng)狀況、腹膜炎、腹膜功能等相關(guān)并發(fā)癥［4］。許多臨床研究證實(shí)［5，6］，中醫(yī)藥在腹膜透析患者透析相關(guān)并發(fā)癥防治上與提高療效方面均具有重要意義。目前，在臨床上中醫(yī)藥也逐步應(yīng)用于腹膜透析患者，并取得了一定的臨床療效?，F(xiàn)將近年來中醫(yī)藥改善腹膜透析患者各項(xiàng)功能的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 中醫(yī)藥在腹膜透析患者殘余腎功能的保護(hù)作用

殘余腎功能（RRF）是指發(fā)生腎損害后所殘余的部分腎功能，對(duì)于腹膜透析（PD，Peritoneal dialysis）患者來說RRF意義重大，不僅能夠清除小分子物質(zhì)、調(diào)節(jié)鈣磷代謝、降低心血管事件的發(fā)生等，同時(shí)也是判斷PD患者透析療效、生存預(yù)后的重要指標(biāo)，對(duì)患者的營養(yǎng)狀態(tài)及生活質(zhì)量更是有積極作用［7］。

目前中醫(yī)藥的臨床研究證實(shí)，中醫(yī)藥在腹膜透析患者殘余腎功能的保護(hù)方面有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。中醫(yī)認(rèn)為隨著慢性腎衰的進(jìn)展，腎臟逐漸失去分清泌濁的功能，使得濕濁溺毒貯留體內(nèi)，故而中醫(yī)多以益氣活血、補(bǔ)腎利溫之法來使邪濁排泄，延緩殘余腎功能的下降。國內(nèi)研究者對(duì)中醫(yī)藥在腹膜透析患者殘余腎功能的保護(hù)作用主要體現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：（1）補(bǔ)腎祛毒丸在膜透析患者殘余腎功能的保護(hù)作用。鄭登勇等［8］通過觀察脾腎氣虛型腹膜透析患者脾腎氣虛癥狀積分、殘余尿量、殘余腎腎小球?yàn)V過率（eGFR）、殘余腎尿素清除指數(shù)（rKT/V）及殘余腎肌酐清除率（rCcr）的變化等情況，研究補(bǔ)腎祛毒丸（組成：桑寄生、生地黃、山萸肉、懷牛膝、潞黨參、白茯苓、生黃芪等）對(duì)脾腎氣虛型腹膜透析患者RRF及脾腎氣虛癥狀的影響，將60例脾腎氣虛型腹膜透析患者隨機(jī)分為對(duì)照組與觀察組各30例，對(duì)照組給予常規(guī)透析治療，觀察組在此基礎(chǔ)上加用補(bǔ)腎祛毒丸，結(jié)果表明觀察組患者RRF的丟失速率及脾腎氣虛癥狀積分均低于對(duì)照組（P＜0.05），表明補(bǔ)腎祛毒丸不僅能夠改善PD患者的脾腎氣虛癥狀，還能延緩PD患者RRF下降速率。（2）健脾益腎活血方在膜透析患者中殘余腎功能的保護(hù)作用。李交等［9］則通過回顧性分析觀察健脾益腎活血方干預(yù)維持性腹膜透析患者的臨床療效，將口服健脾益腎活血方(黃芪30g、仙靈脾15g、茯苓12g、黃精12g、杜仲15g、丹參30g、葛根15g、川芎12g、夏枯草12g、白蒺藜12g、白芥子15g、制大黃9g等）的腹膜透析患者納入治療組47例，未口服健脾益腎活血方的腹膜透析患者納入對(duì)照組44例，結(jié)果顯示治療12個(gè)月時(shí)治療組殘余腎功能及24h尿量丟失均優(yōu)于對(duì)照組，且能夠降低腹透相關(guān)性腹膜炎的發(fā)生率(P=0.044)。（3）復(fù)方黃芪當(dāng)歸湯在膜透析患者中殘余腎功能的保護(hù)作用。陶海燕等［10］用復(fù)方黃芪當(dāng)歸湯（組方：黃芪30g，當(dāng)歸10g，紅棗10g）治療慢性腎衰竭腹膜透析患者39例，療程為6個(gè)月，結(jié)果顯示服用復(fù)方黃芪當(dāng)歸湯后的中醫(yī)組殘余腎功能明顯高于常規(guī)治療組（P＜0.05），且中藥組治療總有效率達(dá)87.2%，顯著高于常規(guī)治療組（P＜0.05），表明復(fù)方黃芪當(dāng)歸湯能夠有效保護(hù)腹膜透析患者殘余腎功能。

2 中醫(yī)藥在腹膜透析患者炎癥狀態(tài)中的改善作用

微炎癥狀態(tài)是PD患者普遍存在的一種狀態(tài)，其實(shí)質(zhì)是免疫性炎癥，在臨床上除表現(xiàn)為炎性因子的升高外，患者并無明顯的感染征象［11］，但微炎癥狀態(tài)與PD患者的多種并發(fā)癥，尤其是心血管疾病的發(fā)生有著密切聯(lián)系，所以改善PD患者微炎癥狀態(tài)就顯得十分重要。

國內(nèi)研究者對(duì)中醫(yī)藥在腹膜透析患者炎癥狀態(tài)的改善作用主要體現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：（1）尿毒清顆粒在治療膜透析患者中的應(yīng)用。焦娟芳等［12］通過予以腹膜透析病人尿毒清顆粒治療，分析其對(duì)微炎癥狀態(tài)的有效性，發(fā)現(xiàn)尿毒清顆?？捎行Ы档透鼓ね肝霾∪搜宄鬋反應(yīng)蛋白（Hs-CRP）、腫瘤壞死因子α（TNF-α）、白細(xì)胞介素6（IL-6）水平，減輕腹膜透析病人的微炎癥狀態(tài)。（2）白芍總苷（tgp）膠囊在治療膜透析患者中的應(yīng)用。陳文莉等［13］則研究白芍總苷對(duì)維持性腹膜透析患者微炎癥狀態(tài)的影響，發(fā)現(xiàn)給予白芍總苷（tgp）膠囊治療后腹膜透析患者的Hs-CRP、TNF-α、IL-6水平均明顯降低（P＜0.05），同時(shí)發(fā)現(xiàn)白芍總苷具有一定的改變患者大便性狀的功能，能夠減少腹透患者因便秘所致的飄管、堵管等情況的出現(xiàn)，表明白芍總苷膠囊能夠明顯改善腹透患者的微炎癥狀態(tài)，改善患者預(yù)后。（3）排毒保腎丸在治療膜透析患者中的應(yīng)用。王金象等［14］發(fā)現(xiàn)在予以48例腹膜透析患者排毒保腎丸（組成熟大黃300g、干地黃300g、桃仁60g、煅干漆30g、炒蟲30g、炒蠐螬60g、炒水蛭60g、黃芩60g、赤芍60g、杏仁60g、甘草90g）治療8周后，外周IL-6、TNF-1、hs-CRP、血清淀粉樣蛋白A（SAA）、纖維蛋白原（Fg）水平均顯著降低，治療前后相比差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），表明排毒保腎丸對(duì)改善腹透患者微炎癥狀態(tài)效果明顯。（4）益氣養(yǎng)陰方在治療膜透析患者中的應(yīng)用。王瑾等［15］則將106例慢性腎衰竭腹膜透析患者隨機(jī)分為兩組，治療組和對(duì)照組各53例，對(duì)照組予以前列地爾治療，觀察組在對(duì)照組治療的基礎(chǔ)上服用益氣養(yǎng)陰方（方劑:黃芪30g、黨參15g、麥冬15g、玄參15g、熟地黃15g、山茱萸10g、山藥10g、茯苓15g、澤瀉15g）治療，療程均為8周，結(jié)果顯示觀察組患者血清IL-6、hs-CRP和IL-10水平顯著低于對(duì)照組（P＜0.01），提示益氣養(yǎng)陰方能夠糾正腹膜透析患者微炎癥狀態(tài)。

3 中醫(yī)藥在腹膜透析患者營養(yǎng)狀態(tài)中的改善作用

營養(yǎng)不良是腹膜透析患者常見的并發(fā)癥之一，嚴(yán)重影響患者的預(yù)后及生活質(zhì)量，在中醫(yī)理念中營養(yǎng)不良多與脾腎虧損相關(guān)，脾為先天之本，生血在脾，腎藏精，精血同源，所以中醫(yī)對(duì)營養(yǎng)不良的治療方法多以健脾益腎、溫補(bǔ)腎脾為主。

脾為后天之本，氣血生化之源，脾健則水谷運(yùn)，氣血充。腎如薪火，脾如鼎釜，脾的運(yùn)化功能，必得腎陽的溫煦蒸化才能化生氣血精微。結(jié)合腹膜透析患者的中醫(yī)證型分布特點(diǎn)的研究，中藥可通過健脾益腎的方法改善患者營養(yǎng)不良。（1）健脾益腎化瘀泄?jié)岱ǖ闹兴幏絼┰诟鼓ね肝龌颊郀I養(yǎng)狀態(tài)中的改善作用。范偉等［16］根據(jù)腹膜透析病人的病情特點(diǎn)，確立了健脾益腎化瘀泄?jié)岱ǖ闹兴幏絼ㄋ幬锝M成：黃芪30g，黨參15g，白術(shù)10g，當(dāng)歸10g，淫羊藿30g，制大黃(后下)12g，山藥20g，山茱萸10g，炒枳殼10g，川芎10g，茯苓10g，陳皮10g，砂仁6g)。并探究此治療方劑對(duì)腹膜透析患者營養(yǎng)不良的影響，將60例腹膜透析患者隨機(jī)分為對(duì)照組與治療組各30例，對(duì)照組予常規(guī)治療，治療組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用以上述中藥方劑，并根據(jù)患者出現(xiàn)的其他癥狀給予相應(yīng)中藥對(duì)癥治療，發(fā)現(xiàn)治療組的血漿白蛋白（ALB）、血紅蛋白（Hb）、前白蛋白（PA）、改良主觀綜合性營養(yǎng)(SGA)評(píng)分及臨床癥狀積分均明顯優(yōu)于對(duì)照組(P＜0．05)，表明健脾益腎化瘀泄?jié)岱軌蚋纳芇D患者營養(yǎng)不良及部分臨床癥狀癥狀。（2）補(bǔ)腎祛毒丸在腹膜透析患者營養(yǎng)狀態(tài)中的改善作用。黃琳等［17］采用補(bǔ)腎祛毒丸（藥方：土茯苓25g，寄生、黃芪、黨參、醋鱉甲、茯苓、牛膝、丹參各15g，當(dāng)歸2g，北柴胡、生大黃、山茱萸9g，生地、炮山甲6g，三七粉2g）治療持續(xù)性不臥床腹膜透析（CAPD）營養(yǎng)不良患者，將82例接受CAPD且出現(xiàn)營養(yǎng)不良的患者隨機(jī)分為對(duì)照組與觀察組各41例，對(duì)照組給予常規(guī)對(duì)癥支持治療，觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用補(bǔ)腎祛毒丸治療，療程均為3個(gè)月，發(fā)現(xiàn)治療后觀察組中醫(yī)癥狀積分明顯低于對(duì)照組(P＜0.05)，觀察組SCG評(píng)分及營養(yǎng)狀況指標(biāo)（Hb、ALB、PA）均高于對(duì)照組(P＜0.05)，且觀察組總有效率達(dá)85.37%與對(duì)照組的63.41%相比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，推測補(bǔ)腎祛毒丸各方相互配伍在具有利濕祛毒、泄?jié)峄龅裙δ艿耐瑫r(shí)能夠調(diào)節(jié)各臟腑的功能，糾正PD患者的營養(yǎng)不良狀態(tài)。（3）排毒保腎丸在腹膜透析患者營養(yǎng)狀態(tài)中的改善作用。徐媖等［18］則使用在大黃蟲丸基礎(chǔ)上所研制的排毒保腎丸（藥物組成：大黃(熟)300g，干地黃300g，桃仁60g，干漆30g(煅)，蟲30g(炒)，蠐螬60g(炒)，水蛭60g(炒)，黃芩60g，赤芍60g，杏仁60g，甘草90g）治療CAPD營養(yǎng)不良患者，通過觀察治療前后患者體重指數(shù)(BMI)、中臂肌圍(MAMC)、上臂肌圍(AMC)、主觀綜合營養(yǎng)評(píng)估(改良法SGA)、血清前白蛋白(PA)、白蛋白(Alb)、肌酐(Scr)和尿素氮(BUN)的變化，證實(shí)排毒保腎丸能夠改善CAPD患者營養(yǎng)不良。（4）參苓白術(shù)散加味在腹膜透析患者營養(yǎng)狀態(tài)中的改善作用。張建等［19］研究證實(shí)了參苓白術(shù)散加味可明顯改善CAPD患者的營養(yǎng)不良，并推測與參苓白術(shù)散加味能夠調(diào)節(jié)胃腸道功能、改善患者微炎癥狀態(tài)有關(guān)。朱敏等［20］則運(yùn)用中國傳統(tǒng)療法穴位溫灸治療CAPD脾腎陽虛證患者，發(fā)現(xiàn)通過溫灸中脘、神闕和關(guān)元穴位可使患者營養(yǎng)不良及脾腎陽虛證相關(guān)癥狀有所改善。

4 中醫(yī)藥在腹膜透析患者腹膜纖維化中的營養(yǎng)狀態(tài)

長期腹膜透析會(huì)引起腹膜形態(tài)與功能的改變，導(dǎo)致腹膜纖維化的形成，目前認(rèn)為引起腹膜纖維化的原因主要包括腹膜炎的反復(fù)發(fā)作，腹透液的生物不相容性，某些細(xì)胞因子的活化等，但這些原因背后的機(jī)制在很大程度上仍不清楚［21，22］，大量研究證實(shí)在西醫(yī)常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，給予患者中醫(yī)藥干預(yù)，能夠有效延緩腹膜纖維化的發(fā)展，減少透析失敗發(fā)生機(jī)率。

國內(nèi)研究者對(duì)中醫(yī)藥在腹膜透析患者腹膜纖維化中的營養(yǎng)狀態(tài)，主要體現(xiàn)在以下幾個(gè)方面。孟立峰等［23］認(rèn)為PD患者的微炎癥狀態(tài)能夠誘導(dǎo)腹膜纖維化的產(chǎn)生，因此中醫(yī)的健脾益氣方在改善患者微炎癥狀態(tài)的同時(shí)也可以抑制腹膜纖維化的發(fā)生，通過動(dòng)物實(shí)驗(yàn)探究健脾益氣方改善腹膜透析患者微炎癥狀態(tài)所誘導(dǎo)的腹膜損傷的作用及機(jī)制，發(fā)現(xiàn)健脾益腎方可能通過調(diào)控內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激通路IRE1α－XBP1，降低相應(yīng)標(biāo)志蛋白，來延緩腹膜間皮細(xì)胞間充質(zhì)轉(zhuǎn)分化（EMT）進(jìn)程，延緩腹膜纖維化的發(fā)展。趙俊麗等［24］證實(shí)高糖PDF可通過影響α-SMA、E-cadherin蛋白表達(dá)和轉(zhuǎn)化生長因子（TGF-β1）的濃度來誘導(dǎo)腹膜纖維化的形成，姜黃素則對(duì)該過程有一定的抑制作用，從而對(duì)腹膜纖維化的發(fā)生起到防治作用。王荔等［25］則通過制作CAPD小鼠模型用來探究腎康注射液對(duì)腹膜間皮細(xì)胞的保護(hù)作用，分別給予三組小鼠低、中、高劑量的腎康注射液干預(yù)，觀察4周，結(jié)果顯示三組小鼠相比腹透對(duì)照組TNF-α、TGF-β1、血管內(nèi)皮生長因子（VEGF）、結(jié)締組織生長因子（CTGF）均有降低，但隨著腎康注射液的劑量增加，效果減低，說明在一定劑量范圍內(nèi)的腎康注射液能夠延緩腹膜纖維化的進(jìn)展，但這一效果不與所用的腎康注射液劑量成正比，應(yīng)考慮腎康注射液對(duì)腹膜間皮細(xì)胞的保護(hù)作用存在最適濃度。唐閣等［26］研究扶腎顆粒對(duì)終末期糖基化產(chǎn)物（AGEs）生成的影響，發(fā)現(xiàn)扶腎顆粒能夠減少AGEs的產(chǎn)生蓄積，從而抑制AGEs-RAGE（終末糖基化產(chǎn)物受體）信號(hào)通路的激活，達(dá)到改善CAPD患者腹膜纖維化的作用。姚素花等［27］用蟲草制劑（百令膠囊）治療CAPD患者30例，結(jié)果發(fā)現(xiàn)治療組患者腹透液中TGF-β1、VEGF水平明顯低于治療前，且與給予常規(guī)治療的對(duì)照組相比差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，說明蟲草制劑對(duì)CAPD患者腹膜纖維化有一定的抑制作用。

5 中醫(yī)藥在腹膜透析患者胃腸道功能中的改善作用

腹膜透析患者常會(huì)出現(xiàn)胃腸功能紊亂，其病因復(fù)雜，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)主要通過上、下消化道器質(zhì)性病變及PD相關(guān)性（如腹膜炎、情志誘發(fā)）等方面闡述其發(fā)病機(jī)理［28，29］，而祖國醫(yī)學(xué)認(rèn)為慢性腎功能衰竭患者濕濁中阻，使脾胃升降失常，不能升清降濁，故出現(xiàn)惡心嘔吐、腹脹等消化道不適癥狀。

在臨床上，使用中醫(yī)療法來治療PD患者胃腸功能紊亂往往能取得良好效果，如劉美英等［30］以扶腎顆粒（陳皮、半夏、黃芪、仙靈脾、當(dāng)歸、丹參、熟軍、鬼箭羽等）治療腹膜透析合并腸道功能障礙患者20例，療程為4周，以腸功能評(píng)分來評(píng)價(jià)患者腸功能情況，結(jié)果顯示給予扶腎顆粒治療的治療組腸功能評(píng)分明顯優(yōu)于常規(guī)西藥治療的對(duì)照組（P＜0.05），提示扶腎顆粒具有改善腹膜透析患者腸功能障礙的療效。王文哲等［31］則通過觀察腹膜透析患者胃運(yùn)動(dòng)節(jié)律、胃動(dòng)力診斷結(jié)果及胃腸道癥狀（如惡心嘔吐、腹脹腹瀉等）研究健脾益腎方加減治療PD患者胃腸道功能紊亂的療效，將80例腹膜透析胃腸功能紊亂分為西醫(yī)組與中西醫(yī)組各40例，西醫(yī)組給予常規(guī)西醫(yī)治療，中西醫(yī)組則在此基礎(chǔ)上聯(lián)合健脾益腎方加減治療，結(jié)果顯示中西醫(yī)組胃動(dòng)力狀況、臨床癥狀變化情況及總有效率均優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），表明健脾益腎方加減治療能夠有效改善患者胃腸道功能，減輕胃腸道不適癥狀。劉莉?qū)幍龋?2］應(yīng)用隔姜灸、“老十針”（針灸上脘、中脘、下脘、氣海、天樞、內(nèi)關(guān)、足三里（均雙側(cè)）等十處穴位）兩種方法治療腹膜透析合并腸功能紊亂患者，發(fā)現(xiàn)兩種治療方法均能顯著明顯升高胃動(dòng)素水平，改善PD患者腸功能紊亂癥狀，且兩者聯(lián)合使用效果更佳。

6 小結(jié)

綜上所述，中醫(yī)藥在改善PD患者生活質(zhì)量及防治并發(fā)癥方面療效確切，但同時(shí)也存在一些不足：（1）中醫(yī)理論往往建立于臨床實(shí)踐基礎(chǔ)之上，缺乏現(xiàn)代實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)，許多藥物作用機(jī)制尚未明確，這也就在一定水平上限制了中醫(yī)藥在PD患者治療中的應(yīng)用；（2）在實(shí)際臨床操作中對(duì)中醫(yī)藥療效的判定、長期使用的安全性、有效的治療方法等方面仍缺乏統(tǒng)一明確的標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范；（3）現(xiàn)有實(shí)驗(yàn)研究中樣本量均較小，且對(duì)實(shí)驗(yàn)對(duì)象觀察時(shí)間多較短，缺乏大樣本、多中心的臨床隨機(jī)對(duì)照與長期續(xù)貫性深入研究，故今后在對(duì)中醫(yī)藥干預(yù)PD患者治療的研究探索中應(yīng)當(dāng)著重于上述方面，致力于在腹膜透析這一領(lǐng)域中形成完整的中醫(yī)藥治療體系。