李小卷

（河南省人民政府發(fā)展研究中心，河南 鄭州 450000）

0 引言

如何實(shí)現(xiàn)老有所依、老有所養(yǎng)，讓老年人群健康的安度晚年，成為解決我國(guó)老齡化問題的重要內(nèi)容。而構(gòu)建起醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的養(yǎng)老模式就顯得尤為重要，而這一目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)，是需要充分地發(fā)揮出各界的力量，其中最為主要的就是社會(huì)保障體系的作用[1]。目前，我國(guó)的社會(huì)醫(yī)療保障體系在經(jīng)過20 多年的發(fā)展之后，已經(jīng)初見成效，而其中社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)、企業(yè)補(bǔ)充養(yǎng)老保險(xiǎn)和個(gè)人商業(yè)保險(xiǎn)三部分成為養(yǎng)老保障的支柱型體系。其中社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)起到了拖底的作用；企業(yè)補(bǔ)充養(yǎng)老保險(xiǎn)是和單位相聯(lián)系的保障制度，是需要企業(yè)資源繳費(fèi)籌資的；而商業(yè)養(yǎng)老保險(xiǎn)和這兩項(xiàng)保險(xiǎn)相比人均占有量相對(duì)較小，因此需要大力的鼓勵(lì)商業(yè)保險(xiǎn)服務(wù)整合和養(yǎng)老機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)型。

保險(xiǎn)和養(yǎng)老服務(wù)業(yè)、老齡產(chǎn)業(yè)的結(jié)合，不僅可以為我國(guó)的養(yǎng)老事業(yè)提供一定的幫助，同時(shí)也可以為保險(xiǎn)業(yè)的自身發(fā)展創(chuàng)造有利的條件，同時(shí)保險(xiǎn)業(yè)也應(yīng)該以國(guó)家推行的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合、全面開放養(yǎng)老市場(chǎng)的大趨勢(shì)為基礎(chǔ)，積極參與到養(yǎng)老服務(wù)業(yè)和老齡產(chǎn)業(yè)中，解決我國(guó)養(yǎng)老問題，實(shí)現(xiàn)保險(xiǎn)業(yè)和醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的有效發(fā)展。

1 健康老齡化介紹

1.1 健康老齡化背景介紹

健康老齡化最早出現(xiàn)是在20 世紀(jì)80 年代末在世界衛(wèi)生大會(huì)上提出的，當(dāng)時(shí)把健康老齡化決定性因素列入到了老齡化研究項(xiàng)目的主要研究課題中。1994 年健康老齡化的概念正式被提出[2-3]。針對(duì)健康老齡化研究背景來看，從個(gè)體的角度上來說，主要是為了延長(zhǎng)健康生命的周期，減少一些帶病的生命周期，提高老年人群的生活質(zhì)量，讓個(gè)體老人可以在老年時(shí)期盡可能地保持健康的身體情況和獨(dú)立的生活能力；此外，從整體上來說，如果老年人群身體健康的比重有所提升，那么也會(huì)降低人口老齡化帶來的負(fù)面影響，同時(shí)，也會(huì)提高我國(guó)人口的平均壽命，讓更多的老年人能夠?yàn)樯鐣?huì)做出貢獻(xiàn)。

1.2 健康老齡化視域下醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老政策的變遷

隨著醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式的發(fā)展，國(guó)家和一些地方政府推出了一系列的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合發(fā)展的政策，如《關(guān)于加快發(fā)展養(yǎng)老服務(wù)業(yè)的若干意見》（以下簡(jiǎn)稱《意見》），《意見》中提出要加快健康養(yǎng)老服務(wù)的快速發(fā)展，推動(dòng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的強(qiáng)強(qiáng)聯(lián)合發(fā)展，鼓勵(lì)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行合作發(fā)展，在城市中形成一種健康、快速、便捷的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。此外國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)的《中醫(yī)藥健康服務(wù)發(fā)展規(guī)劃（2015-2020 年）》中提出要對(duì)中醫(yī)藥特色養(yǎng)老機(jī)構(gòu)進(jìn)行發(fā)展，推動(dòng)中醫(yī)醫(yī)院和老年護(hù)理院的聯(lián)合發(fā)展，支持一些有條件的中醫(yī)醫(yī)院和社區(qū)結(jié)合，對(duì)建立起老年人的健康檔案，定期對(duì)社區(qū)老年人進(jìn)行醫(yī)療保健服務(wù)[4]。此外，國(guó)家政策還號(hào)召，一些地方政府加大力度推進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的發(fā)展，如北京民政局出臺(tái)的《關(guān)于進(jìn)一步推進(jìn)本市養(yǎng)老機(jī)構(gòu)和養(yǎng)老照料中心建設(shè)工作的通知》提出了全力推進(jìn)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)和養(yǎng)老照料中心建設(shè)，本市所有養(yǎng)老機(jī)構(gòu)和養(yǎng)老照料中心都要具備醫(yī)療條件，構(gòu)建“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”服務(wù)模式。

1.3 醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)現(xiàn)有模式劃分

一般來說醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)現(xiàn)有的模式主要分為六種。

第一，由醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)開設(shè)的老年康復(fù)科或者是建立起的養(yǎng)老康復(fù)機(jī)構(gòu)，這種服務(wù)模式主要發(fā)揮出了醫(yī)的作用，老年人群可以得到更加專業(yè)的醫(yī)療服務(wù)，例如山西長(zhǎng)治市第二人民醫(yī)院醫(yī)養(yǎng)開設(shè)養(yǎng)老院，為入住的老人提供全程的拖護(hù)服務(wù)[5]。

第二，由衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和養(yǎng)老院服務(wù)機(jī)構(gòu)共同構(gòu)建的養(yǎng)老服務(wù)模式，例如中南大學(xué)湘雅三院和湖南康乃馨養(yǎng)老社區(qū)綜合運(yùn)營(yíng)有效公司合作的養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)，對(duì)老年群體進(jìn)行雙向的照料。

第三，由高層次醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和基層醫(yī)院合作建設(shè)的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，如山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院太岳醫(yī)養(yǎng)醫(yī)院，這種服務(wù)模式和醫(yī)聯(lián)體模式比較接近，高層次醫(yī)療機(jī)構(gòu)為基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供醫(yī)療技術(shù)服務(wù)，在基層醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)無法滿足老年群體相關(guān)的健康養(yǎng)老需求時(shí)，會(huì)轉(zhuǎn)送到高層次醫(yī)療機(jī)構(gòu)中。

第四，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)開設(shè)醫(yī)療科室或者是建立起醫(yī)療機(jī)構(gòu)，而這種模式中強(qiáng)調(diào)了養(yǎng)的作用，例如北京市第一社會(huì)福利院，在養(yǎng)老的基礎(chǔ)上，建立起了醫(yī)療機(jī)構(gòu)，從而保障了老年人群的醫(yī)療服務(wù)和養(yǎng)老。

第五，醫(yī)療、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)工建共營(yíng)模式，例如青島膠州實(shí)施的兩院一長(zhǎng)共同管理的方式，新建衛(wèi)生院和養(yǎng)老院共同服務(wù)老年人群。

第六，基層社區(qū)聯(lián)合模式；主要是在基層政府協(xié)調(diào)的基礎(chǔ)上讓社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)中心和社區(qū)醫(yī)療服務(wù)中心實(shí)施合作，為老年人提供醫(yī)療和養(yǎng)老服務(wù)。

2 健康老齡化視域下“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”模式的困境

2.1 缺乏合理地運(yùn)行模式

醫(yī)療機(jī)構(gòu)和養(yǎng)老機(jī)構(gòu)共同開設(shè)的模式，會(huì)受到醫(yī)院等級(jí)的影響，一般都是三級(jí)甲等醫(yī)院的醫(yī)療資源，這樣就會(huì)因?yàn)楦叻?wù)費(fèi)的原因造成選擇入住老人的高額開支，提高了一些非必要的支付，造成醫(yī)保費(fèi)用的提高，加重了老年人群的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)；而在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)開設(shè)醫(yī)療科室或者是建立起醫(yī)療機(jī)構(gòu)，會(huì)受到衛(wèi)生主管部門的審批因素的影響，造成建設(shè)周期長(zhǎng)，人才招募和醫(yī)療設(shè)備購置資金壓力增大，加重了養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的負(fù)擔(dān)；而醫(yī)療機(jī)構(gòu)和養(yǎng)老機(jī)構(gòu)簽約模式和基層社區(qū)聯(lián)合模式會(huì)造成責(zé)任模糊的問題，甚至是出現(xiàn)責(zé)任推脫的問題，此外因?yàn)榛鶎臃?wù)能力的限制，也會(huì)對(duì)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合產(chǎn)生一些不良的影響；醫(yī)療、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)一體化模式也會(huì)因?yàn)楣芾砭Φ南拗?，形成管理上的問題，出現(xiàn)院區(qū)分離的情況，影響到資源配置的效率?，F(xiàn)有醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)模式的選擇各有利弊，所以，需要在對(duì)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)模式進(jìn)行科學(xué)的研究和調(diào)整，制定出適合各種人群的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)模式[6]。

2.2 醫(yī)療資源匱乏

現(xiàn)階段，相關(guān)的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)在實(shí)際的發(fā)展中，出現(xiàn)醫(yī)療資源匱乏的問題，各個(gè)部門之間的協(xié)調(diào)工作出現(xiàn)問題，造成很多的醫(yī)療資源無法實(shí)現(xiàn)科學(xué)有效的合理利用。此外，因?yàn)橐恍┕芾硎掷m(xù)比較麻煩，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)需要涉及衛(wèi)健委、醫(yī)療保障局、人社局等多個(gè)部分，而醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)模式的實(shí)施需要這些部門的共同配合，但是在實(shí)際的運(yùn)行過程中，因?yàn)橐恍贤ú患皶r(shí)和障礙，造成一些醫(yī)療資源沒有辦法及時(shí)地應(yīng)用到醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)中，導(dǎo)致醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)模式運(yùn)行中，出現(xiàn)醫(yī)療設(shè)備資源匱乏問題。

2.3 專業(yè)水平參差不齊，服務(wù)質(zhì)量有待提高

受到各個(gè)城市和地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展和醫(yī)療水平發(fā)展限制，造成地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展差距比較大，不同的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)主體、投入資金以及人才管理、管理制度、各項(xiàng)基礎(chǔ)性設(shè)施設(shè)備等都有所不同。而就目前我國(guó)的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)總體的發(fā)展和運(yùn)行水平上來看，整體水平并不高。在醫(yī)療、護(hù)理、心理疏導(dǎo)、護(hù)理以及精神慰藉等方面都比較滯后，尤其是一些醫(yī)護(hù)人員的匱乏，很難保障對(duì)老年人提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)。另外根據(jù)相關(guān)的報(bào)道發(fā)現(xiàn)，一些老年人在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)中經(jīng)常性的臥床不起，因?yàn)橐恍┳o(hù)理人員知識(shí)水平的限制和處理方法的缺乏，導(dǎo)致老年人患上皮膚病，出現(xiàn)潰瘍、滲液的現(xiàn)象，對(duì)老年人的生活質(zhì)量和健康產(chǎn)生了非常嚴(yán)重的影響[7]。

2.4 醫(yī)保政策不健全

現(xiàn)階段，我國(guó)的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)處在醫(yī)療機(jī)構(gòu)和養(yǎng)老機(jī)構(gòu)兩者之間的模糊地帶，很多醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)都是由民政局部門審批設(shè)立的，在養(yǎng)老的范疇中，但是并沒有納入到醫(yī)保計(jì)算的范圍內(nèi)，不能享受到醫(yī)保報(bào)銷的待遇，這樣就在無形中加重了老年人就醫(yī)的費(fèi)用負(fù)擔(dān)。其次，一些高齡的老年人，會(huì)患有一些失智、失能、慢性疾病，需要長(zhǎng)期進(jìn)行護(hù)理工作，這樣就會(huì)消耗大量的衛(wèi)生服務(wù)成本，而這些問題的出現(xiàn)主要是因?yàn)獒t(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)下，醫(yī)保政策不健全造成的。

3 健康老齡化視域下“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”模式優(yōu)化建議

3.1 因地制宜選擇醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)模式

科學(xué)的定位醫(yī)養(yǎng)結(jié)合中主體的職能地位是建立起科學(xué)有效的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)模式的關(guān)鍵性步驟。政府應(yīng)該充分地發(fā)揮出主體的引導(dǎo)作用和監(jiān)督作用。引導(dǎo)醫(yī)療部門和人社部門以及民政部門等根據(jù)當(dāng)?shù)氐膶?shí)際情況來合理地選擇科學(xué)有效的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)模式。完善醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)體系，衛(wèi)生部門、人社局以及民政部門應(yīng)該加強(qiáng)溝通和協(xié)調(diào)，對(duì)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)實(shí)施調(diào)查，征集老年人人群的意見和建議，配合當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)發(fā)展的情況，建立起合適的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)模式，為老年人的晚年生活提供重要的保障。

3.2 橫縱整合資源，實(shí)現(xiàn)強(qiáng)強(qiáng)聯(lián)合

為了提高老年人人群的晚年生活的質(zhì)量，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)應(yīng)該以推動(dòng)醫(yī)療和養(yǎng)老的良性循環(huán)為目標(biāo)，但最終的落腳點(diǎn)要在滿足老年人群體的多元化需求上。此外，政府部門還需要做橫向的協(xié)調(diào)統(tǒng)一，各個(gè)部門之間要及時(shí)地進(jìn)行溝通協(xié)作，建立起統(tǒng)一的信息交流平臺(tái)，從而實(shí)現(xiàn)醫(yī)療和養(yǎng)老供求信息資源的工程；建立起統(tǒng)一的服務(wù)渠道，為實(shí)現(xiàn)居民醫(yī)療和養(yǎng)老基礎(chǔ)設(shè)施資源的共享提供保障。另外，各個(gè)參與主體還應(yīng)該對(duì)各自的職責(zé)范圍進(jìn)行規(guī)劃和明確，形成科學(xué)有效的服務(wù)權(quán)責(zé)體系，減少在提供服務(wù)過程中權(quán)責(zé)交叉和越權(quán)服務(wù)問題的出現(xiàn)，減少一些責(zé)任漏洞問題的出現(xiàn)。而養(yǎng)老機(jī)構(gòu)、社保部門以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)等應(yīng)該充分地發(fā)揮出各自的服務(wù)優(yōu)勢(shì)，對(duì)不同的老年人的不同需求提供有效的資源。

3.3 完善醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)項(xiàng)目，提高服務(wù)水平

醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)需要以提供連續(xù)、有效的服務(wù)為基礎(chǔ)，形成有病治病、無病養(yǎng)老的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)體系。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)應(yīng)該針對(duì)不同身體情況的老年人群體進(jìn)行評(píng)估，并針對(duì)不同特點(diǎn)的老年人群制定出個(gè)性化的服務(wù)側(cè)重點(diǎn)。對(duì)于身體健康的老年人，可以提供日常生活照料、預(yù)防保健、精神慰藉等服務(wù)；而對(duì)于那些身體素質(zhì)比較差，具有一些疾病的老年人要進(jìn)行醫(yī)療治療服務(wù)；對(duì)于失能失智的老年人群體要以康復(fù)服務(wù)和護(hù)理服務(wù)為主。為不同的老年人群體提供針對(duì)性、個(gè)性化的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)，以此來保障醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的有效性，提高高品質(zhì)的服務(wù)質(zhì)量。

3.4 健全醫(yī)療保險(xiǎn)政策，支持醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的開展

需要建立起醫(yī)療保險(xiǎn)扶持政策，對(duì)一些公立和民營(yíng)的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)進(jìn)行平等的對(duì)待，對(duì)那些具備服務(wù)資質(zhì)和達(dá)到醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)，政府部門應(yīng)該把其納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋的范圍內(nèi)。此外，醫(yī)保政策還應(yīng)該向醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)部門進(jìn)行適當(dāng)?shù)膬A斜，從而提高醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)的服務(wù)報(bào)銷比重，減輕老年人群的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和壓力，通過醫(yī)保杠桿來推動(dòng)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)機(jī)構(gòu)的健康可持續(xù)發(fā)展[8]。

綜上所述，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)模式是現(xiàn)階段我國(guó)政策支持和鼓勵(lì)的一種新型的養(yǎng)老服務(wù)模式，其對(duì)解決我國(guó)老齡化所帶來的問題具有一定的作用，因此需要針對(duì)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)模式中的問題采取有效的措施和方法，以老年人群體的需求、養(yǎng)老體系和醫(yī)療體系、財(cái)政能力等多方面為基礎(chǔ)，選擇科學(xué)有效的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)模式，凸顯出我國(guó)國(guó)情和特色的醫(yī)療養(yǎng)老照護(hù)體系的優(yōu)勢(shì)。