邱福平，王 斌，張 磊，徐士剛，田紀(jì)偉

（南通大學(xué)附屬南京江北醫(yī)院骨科中心，江蘇南京210048）

肱骨中下段骨折是臨床上較為常見的一類骨折，約占全身骨折的1%～3%［1］。近年來，高能量損傷逐漸成為肱骨中下段骨折的主要致傷原因，隨著人口老齡化的發(fā)展，骨質(zhì)疏松患者低能量損傷導(dǎo)致的肱骨中下段骨折發(fā)生率也在不斷上升［2］。肱骨中下段骨折因其保守治療可造成肘關(guān)節(jié)及肩關(guān)節(jié)僵硬、肱骨干畸形愈合等相關(guān)并發(fā)癥，加上不斷進(jìn)步的內(nèi)固定器械、手術(shù)操作技術(shù)等，越來越多的患者會選擇早期手術(shù)治療，以求更好的恢復(fù)患肢功能。有學(xué)者認(rèn)為［3］：切開復(fù)位內(nèi)固定（open reduction and internal fixation,OR?IF）是肱骨中下段骨折手術(shù)治療的金標(biāo)準(zhǔn)。但是由于橈神經(jīng)伴隨肱骨中下段下行的解剖特殊性導(dǎo)致肱骨中下段骨折的手術(shù)方法存在分歧，目前比較推崇的肱骨中下段治療多以切開復(fù)位、單鋼板螺釘內(nèi)固定治療為主，但單鋼板固定造成的并發(fā)癥層出不窮。近年來，有學(xué)者推崇肱骨中下段骨折使用雙鋼板固定技術(shù)，但其臨床療效一直備受爭議。為了分析探討雙鋼板內(nèi)固定與單鋼板內(nèi)固定治療肱骨中下段骨折的臨床療效，筆者回顧性分析2018年1月—2019年5月本院骨科中心收治63例肱骨中下段骨折患者的臨床資料，比較兩種固定方法的優(yōu)劣，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)前經(jīng)X線片或CT檢查確診為肱骨中下段骨折，且不累及關(guān)節(jié)面；（2）新鮮閉合性骨折；（3）術(shù)后至少隨訪12個月以上。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）嚴(yán)重內(nèi)科疾病不能耐受手術(shù)的患者；（2）肱骨中下段骨折累及關(guān)節(jié)面；（3）陳舊性骨折；（4）隨訪資料不全者；（5）病理性骨折者。

1.2 一般資料

2018年1月—2019年5月本院骨科中心收治的肱骨中下段骨折患者，共63例符合上述標(biāo)準(zhǔn)，納入本研究。依據(jù)術(shù)前醫(yī)患溝通結(jié)果，將患者分為兩組，雙鋼板組31例，單鋼板組32例。兩組患者一般資料詳見表1，兩組患者在性別、年齡、側(cè)別、致傷原因、骨折AO分型以及受傷至手術(shù)時間的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。本研究獲醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者均知情同意。

表1 兩組患者一般資料與比較

1.3 手術(shù)方法

所有患者均采用臂叢阻滯麻醉，取仰臥位，常規(guī)消毒、鋪無菌巾單，患肢屈肘置于胸前，以骨折斷端為中心采用前外側(cè)縱形切口，依次切開皮膚、皮下組織、筋膜，近端由肱肌與肱三頭肌外側(cè)頭肌間隙進(jìn)入，遠(yuǎn)端自肱橈肌與肱三頭肌肌間隙進(jìn)入，術(shù)中需盡量行鈍性分離，注意解剖橈神經(jīng)并保護(hù)之。

雙鋼板組：顯露骨折斷端并清理嵌入的軟組織，直視下復(fù)位骨折斷端，可予克氏針臨時固定，選取較短的鋼板放置于前側(cè)合適位置，鋼板遠(yuǎn)近端各予1～2枚螺釘固定以穩(wěn)定骨折端，再選取較長的鋼板放置于肱骨外側(cè)，使之螺釘與短鋼板螺釘近似垂直，遠(yuǎn)近端各置入1～2枚螺釘固定，術(shù)中透視見鋼板長度、位置及骨折復(fù)位滿意后，依次置入剩余螺釘，再次透視見螺釘長短合適后，予大量生理鹽水、碘伏沖洗切口，無活動性出血后依照原解剖層次縫合切口。

單鋼板組：顯露骨折斷端并清理嵌入的軟組織，直視下復(fù)位骨折斷端，予克氏針臨時固定，選取大小合適鋼板放置于肱骨外側(cè)，于鋼板遠(yuǎn)近端各置入1～2枚螺釘，術(shù)中透視見鋼板長度、位置及骨折復(fù)位滿意后，依次置入剩余螺釘，再次透視見螺釘長短合適后，予大量生理鹽水、碘伏沖洗切口，無活動性出血后依照原解剖層次縫合切口。

術(shù)后48 h內(nèi)常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用抗生素；術(shù)后常規(guī)懸吊患肢前臂3周；術(shù)后次日囑患者可進(jìn)行指間關(guān)節(jié)活動，術(shù)后3周可適當(dāng)進(jìn)行腕、肘、肩關(guān)節(jié)功能鍛煉；術(shù)后創(chuàng)面定期換藥，12～14 d拆線。

1.4 評價指標(biāo)

記錄兩組患者圍手術(shù)期資料，采用患肢完全負(fù)重時間、肘關(guān)節(jié)屈伸活動度（range of motion,ROM）、Mayo肘關(guān)節(jié)功能評分、Neer肩關(guān)節(jié)功能評分評價臨床療效。行影像檢查，評估骨折復(fù)位質(zhì)量，解剖復(fù)位為優(yōu)；側(cè)方移位≤3 mm，無成角移位為良；側(cè)方移位>3 mm，或伴成角移位為差。定期影像檢查，以X線片顯示骨折端有連續(xù)性骨痂形成時間為骨折愈合時間。觀察內(nèi)固定物的改變。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析處理。計(jì)量數(shù)據(jù)以±s表示，資料符合正態(tài)分布時，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)兩時間點(diǎn)間比較采用配對T檢驗(yàn)；資料不符合正態(tài)分布時，采用秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用x2檢驗(yàn)或Fisher精確檢驗(yàn)。等級資料兩組間比較采用Mann-whitney U檢驗(yàn)。P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 圍手術(shù)期情況

所有患者均順利完成手術(shù)。雙鋼板組術(shù)后有2例患者出現(xiàn)伸腕無力，單鋼板組術(shù)后有1例伸腕無力，此3例患者經(jīng)營養(yǎng)神經(jīng)等對癥治療，于術(shù)后3～6周恢復(fù)正常伸腕和伸指功能，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。兩組患者圍手術(shù)期資料見表2。雙鋼板組切口長度、術(shù)中失血量和手術(shù)時間均大于單鋼板組，住院時間稍少于單鋼板組，但差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），兩組均有1例患者切口出現(xiàn)乙級愈合，但差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。術(shù)后雙鋼板組恢復(fù)主動活動時間顯著早于單鋼板組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組在切口愈合和住院時間的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

表2 兩組患者圍手術(shù)期資料與比較

2.2 隨訪結(jié)果

所有患者均隨訪12～18個月，平均（15.25±1.84）個月。隨訪期間，因制動時間過長導(dǎo)致肘關(guān)節(jié)僵硬，雙鋼板組1例，單鋼板組2例。單鋼板組1例出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)僵硬，兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.628）。兩組患者均無再次外傷發(fā)生，均未行翻修手術(shù)。

兩組患者隨訪結(jié)果見表3。雙鋼板組恢復(fù)完全負(fù)重時間顯著早于單鋼板組（P<0.05）。與術(shù)后6個月相比，末次隨訪時兩組肘關(guān)節(jié)屈伸ROM、Mayo肘關(guān)節(jié)功能評分以及Neer肩關(guān)節(jié)功評分均增加，兩時間點(diǎn)兩組間ROM的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），而兩組Mayo時評分和Neer評分的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。術(shù)后6個月和末次隨訪時，雙鋼板組的肘關(guān)節(jié)屈伸ROM、Mayo肘關(guān)節(jié)功能評分和Neer肩關(guān)節(jié)功評分均顯著優(yōu)于單鋼板組（P<0.05）。

表3 兩組患者隨訪結(jié)果（±s）與比較

表3 兩組患者隨訪結(jié)果（±s）與比較

時間點(diǎn)指標(biāo)完全負(fù)重活動時間（周）肘伸屈R O M（°）M a y o肘評分（分）0.0 0 8 0.0 2 0 0.0 4 2 0.0 3 8 N e e r肩評分（分）術(shù)后6個月末次隨訪P值術(shù)后6個月末次隨訪P值術(shù)后6個月末次隨訪P值雙鋼板組（n=3 1）1 2.3 9±3.3 6 1 2 0.3 4±1 0.2 3 1 2 7.6 4±1 2.7 5 0.0 1 6 8 5.5 6±4.6 7 8 6.7 4±4.4 6 0.3 1 3 8 5.6 4±5.6 9 8 6.3 9±3.4 6 0.5 3 4單鋼板組（n=3 2）1 4.5 2±2.8 3 1 1 4.6 7±1 1.2 6 1 2 0.7 1±1 1.8 6 0.0 4 1 8 3.3 4±3.7 2 8 4.6 3±3.3 1 0.1 4 8 8 1.6 1±5.9 1 8 4.0 3±4.3 7 0.0 6 8 P值0.0 0 4 0.0 4 1 0.0 3 0

2.3 影像評估

兩組影像評估結(jié)果見表4。術(shù)后影像顯示雙鋼板組骨折復(fù)位質(zhì)量優(yōu)于單鋼板組（P<0.05）。兩組的影像骨折愈合時間的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。至末次隨訪時，雙鋼板組無鋼板螺釘折斷患者，無延遲愈合；單鋼板組中2例出現(xiàn)螺釘折斷，無鋼板折斷患者，1例患者骨折延遲愈合，予制動等非手術(shù)治療后于術(shù)后24周時骨折愈合。典型病例影像見圖1、2。

圖1 患者，女，38歲，右側(cè)肱骨干骨折，行切開復(fù)位雙鋼板內(nèi)固定術(shù)治療 1a,1b:術(shù)前X線片示右側(cè)肱骨中下段骨折1c,1d:術(shù)后復(fù)查X線片示骨折解剖復(fù)位，鋼板螺釘有效固定在位

表4 兩組患者影像評估結(jié)果［例（%）］與比較

3 討論

肱骨中下段伴行諸多血管神經(jīng)，尤其以橈神經(jīng)的解剖更為特殊，因而大大增加了肱骨中下段骨折的治療難度［4］。如何使骨折堅(jiān)強(qiáng)固定，降低并發(fā)癥發(fā)生率，一直困擾著臨床醫(yī)師［5～7］。

雙鋼板的放置需要對肱骨前外側(cè)和后外側(cè)組織進(jìn)行分離暴露術(shù)野，而單鋼板的放置僅需要對肱骨外側(cè)組織進(jìn)行分離即可較滿意的暴露術(shù)野，因而雙鋼板組患者所需要的手術(shù)切口偏長，術(shù)中顯露所需要的手術(shù)時間較長；然而，雙鋼板組在術(shù)野暴露完成后可先予一塊短鋼板初步復(fù)位、固定骨折斷端，小鋼板放置后可使骨折斷端初步穩(wěn)定，后再放置另一塊長鋼板對骨折端進(jìn)行調(diào)整、加強(qiáng)固定，使其達(dá)到解剖復(fù)位，降低復(fù)位固定難度，減少術(shù)中復(fù)位時間，也可降低因反復(fù)復(fù)位骨折端造成的橈神經(jīng)損傷［8］，因而其術(shù)中復(fù)位固定所需的復(fù)位時間較短。綜合上述兩種原因可能使兩組患者手術(shù)時間上差異并無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這與趙義磊等［9］的研究結(jié)果基本一致。單鋼板組術(shù)中復(fù)位固定時間長會造成骨折斷端髓腔內(nèi)出血較多，雙鋼板組需要更多的螺釘來固定骨折，因而釘?shù)莱鲅^多；兩者各有優(yōu)缺，這也解釋了兩組患者術(shù)中出血量無差異的原因。

圖2 患者，男，左側(cè)肱骨干骨折，行切開復(fù)位單鋼板內(nèi)固定治療 2a,2b:術(shù)前X線片示左側(cè)肱骨干骨折 2c,2d:術(shù)后復(fù)查X線片示骨折端對位對線可，鋼板螺釘有效固定在位

雙鋼板可以更加牢固的固定骨折端，進(jìn)一步減少骨折斷端的微動，從而為骨折愈合提供有利條件［10］。國外有學(xué)者認(rèn)為，骨折的愈合需要保存骨折斷端的血液供應(yīng)、良好的軟組織覆蓋、堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定［11，12］。近年來有實(shí)驗(yàn)證明雙鋼板具有更高的生物力學(xué)強(qiáng)度，在抗扭轉(zhuǎn)以及抗彎曲方面表現(xiàn)出色［13］。有研究表明，雙鋼板內(nèi)固定肱骨中下段骨折較單鋼板具有更強(qiáng)的抗扭轉(zhuǎn)力，雙鋼板在側(cè)方應(yīng)力加載時其穩(wěn)定性也優(yōu)于單鋼板［14，15］。Lee 等［16］采用雙鋼板治療肱骨遠(yuǎn)端骨折獲得了臨床愈合及功能恢復(fù)，并指出采用雙鋼板進(jìn)行肱骨中下段骨折內(nèi)固定手術(shù)并沒有明顯增加手術(shù)時間和手術(shù)出血量，與傳統(tǒng)觀念相反，采用2塊鋼板反而可以減少術(shù)中對軟組織剝離，降低對骨折處血供地影響。各項(xiàng)相關(guān)研究均表明［17，18］，雙鋼板的固定更牢靠，因而術(shù)后活動時間及負(fù)重時間均較早。雙鋼板患者術(shù)后能夠早期進(jìn)行肩肘關(guān)節(jié)功能鍛煉，因而可以避免因長時間制動所造成的肩肘關(guān)節(jié)僵硬［19］。但本次研究兩組患者的關(guān)節(jié)僵硬發(fā)生率比較差異并無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這可能與本次研究樣本量小有關(guān)。

如何微創(chuàng)且高效的復(fù)位肱骨中下段骨折仍值得臨床醫(yī)師不斷思考及探索，近年來推崇的MIPO技術(shù)可減少手術(shù)過程的創(chuàng)傷［20，21］，3D打印技術(shù)可提前做好精準(zhǔn)的術(shù)前規(guī)劃、減少術(shù)中粗暴的復(fù)位、降低醫(yī)源性橈神經(jīng)損傷的發(fā)生率［22］，改良不顯露橈神經(jīng)的微創(chuàng)手術(shù)可進(jìn)一步減少橈神經(jīng)損傷［23］、術(shù)前輔助彩超定位橈神經(jīng)位置以便術(shù)中避開或保護(hù)之［24］，相信諸如此類創(chuàng)新性的進(jìn)步可進(jìn)一步顯著提高肱骨中下段骨折患者生活質(zhì)量，提高患者滿意率。

綜上所述，雙鋼板內(nèi)固定治療肱骨中下段骨折可以獲得更好的臨床效果，術(shù)后患肢功能恢復(fù)更佳。