劉小雷，王 炎，孫中儀，汪海濱，丁志勇，田紀(jì)偉

（南通大學(xué)附屬南京江北醫(yī)院骨科中心，江蘇南京210048）

我國已邁入老齡化階段，老年股骨粗隆間骨折發(fā)生率已占髖部骨折的50%［1］。由于保守治療致死致殘率高，因此除非絕對禁忌證都應(yīng)手術(shù)治療［2］。股骨近端抗旋轉(zhuǎn)髓內(nèi)釘（proximal femoral nail anti-rota?tion,PFNA）符合生物力學(xué)要求，已是股骨粗隆間骨折主要治療方式［3］。由于PFNA為髓內(nèi)固定，術(shù)后出血特別是隱性失血多致醫(yī)源性貧血，不僅增加術(shù)后輸血率及影響術(shù)后康復(fù)，更增加了圍術(shù)期死亡相關(guān)的并發(fā)癥［4］。據(jù)報道稱30%～45%的髖部骨折圍術(shù)期會有不同程度的貧血，10%的患者重度貧血［5］。因此，近年來學(xué)者們發(fā)現(xiàn)髓內(nèi)固定并不能減少手術(shù)創(chuàng)傷，術(shù)中擴髓及纖溶亢進(jìn)造成的隱性失血量可達(dá)到圍術(shù)期總失血量的83.3%［6］。同時高齡患者由于常合并冠心病、腦梗死等多種基礎(chǔ)疾病及各種介入支架術(shù)后，長期口服阿司匹林、氯吡格雷等抗凝藥物，機體呈凝血功能異常，進(jìn)一步加重圍術(shù)期出血及血栓風(fēng)險。因此，減少老年股骨粗隆間骨折圍術(shù)期失血特別是隱性失血，一直是臨床醫(yī)師重視的問題。氨甲環(huán)酸（tranexamic acid,TXA）是一種賴氨酸衍生物，具有良好的止血效果，可用于創(chuàng)傷性出血［7］，其止血機制是通過阻斷纖溶酶原表面的賴氨酸結(jié)合位點從而發(fā)揮抗纖溶作用，TXA目前廣泛用于髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中并取得良好的止血效果［8，9］。為此，本研究回顧性分析150例行PFNA的老年股骨粗隆間骨折患者的臨床資料，以探討TXA是否減少圍術(shù)期失血及影響凝血功能、以及增加血栓形成風(fēng)險。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）新鮮、單側(cè)閉合性骨折；（2）術(shù)前血栓彈力圖檢查提示機體高凝狀態(tài)（凝血因子、纖維蛋白原、血小板功能等高凝狀態(tài)等）；（3）手術(shù)無絕對禁忌證。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）保守治療、陳舊性骨折等；（2）術(shù)前下肢彩超有血栓形成（深靜脈血栓、肌間靜脈血栓等）；（3）明顯凝血功能障礙。

1.2 一般資料

回顧性分析2017年4月—2020年7月150例長期抗凝的老年股骨粗隆間骨折行PFNA的臨床資料，依據(jù)術(shù)前醫(yī)患溝通結(jié)果，將患者分為三組，每組50例。三組患者術(shù)前一般資料見表1，三組患者在年齡、性別、骨折AO分型、術(shù)前血紅蛋白 （hemoglo?bin,Hb）、紅細(xì)胞壓積（hematocrit,Hct）、血小板（platelet,PLT）、凝血酶原時間（prothrombin time,PT）、活化部分凝血酶時間（activated partial thrombo?plastin time,APTT）、損傷至手術(shù)時間方面差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。本研究獲醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者均知情同意。

表1 三組患者術(shù)前一般資料與比較

1.3 手術(shù)與用藥方法

麻醉成功后，在C形臂X線機透視下牽引復(fù)位滿意后將患肢內(nèi)收15°，常規(guī)消毒、鋪單。在股骨大粗隆頂點位置做長約5 cm手術(shù)切口，顯露梨狀窩。開髓，插入導(dǎo)針至骨折遠(yuǎn)端，沿導(dǎo)針用彈性鉆擴髓。沿導(dǎo)針置入合適的PFNA主釘，透視下確認(rèn)導(dǎo)釘位置良好，安裝瞄準(zhǔn)器，于股骨頸中下1/3位置、前傾15°左右鉆入導(dǎo)針，透視見位置滿意，骨折復(fù)位良好，后擴大釘?shù)?，將螺旋刀片打入，位于股骨頸正中或偏下。最后鎖入遠(yuǎn)端鎖釘及近端尾帽，透視檢查確認(rèn)骨折復(fù)位滿意后用生理鹽水、碘伏反復(fù)沖洗手術(shù)切口，逐層縫合。

藥物使用：對照組50例，圍術(shù)期未使用TXA。單次給藥組50例，僅術(shù)前靜脈滴注TXA 20 mg/kg。多次給藥組50例，術(shù)前靜脈滴注TXA 20 mg/kg，術(shù)后靜脈滴注20 mg/kg連用2 d。

抗生素預(yù)防感染至術(shù)后第2 d。術(shù)后均予以質(zhì)子泵抑制劑預(yù)防消化道應(yīng)激等；術(shù)后囑患者主動咳嗽咳痰，必要時化痰等支持治療，預(yù)防肺部感染；術(shù)后均以非甾體類止痛藥止痛；術(shù)后主動進(jìn)行屈伸踝膝關(guān)節(jié)功能鍛煉及每日4 000 IU低分子肝素皮下注射，輔助雙下肢氣壓治療等預(yù)防深靜脈血栓。輸血依據(jù)：當(dāng)Hb<80 g/L，立即予以輸血。

1.4 評價指標(biāo)

記錄圍手術(shù)期資料，包括手術(shù)時間、切口長度、術(shù)中失血量、總失血量、隱性失血量、術(shù)后有無輸血。臨床失血量指標(biāo)：通過Nadler公式計算術(shù)前血容量 （blood volume,BV）［10］，通過 Gross方程計算總失血量，總失血量=術(shù)前BV×（術(shù)前Hct?術(shù)后Hct）/術(shù)前 Hct［11］。隱性失血量=總失血量? 顯性失血量（術(shù)中出血量）。行實驗室檢查，檢測Hb、Hct、PLT、PT和APTT等。行雙下肢彩超檢查有無靜脈血栓形成。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 臨床結(jié)果

三組手術(shù)均順利完成，無血管、神經(jīng)損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥。三組患者在手術(shù)時間、切口總長度的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。術(shù)中失血量空白對照組顯著多于單次給藥組和多次給藥組（P<0.05），而后兩組間的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）?？偸а坑啥嘀列∫来螢椋嚎瞻讓φ战M>單次用藥組>多次用藥組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。隱性失血量由多至小依次為：空白對照組>單次用藥組>多次用藥組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。圍手術(shù)期輸血率，空白對照組為76.00%，單次用藥組為64.00%，多次給藥組為48.00%，三組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

早期并發(fā)癥方面，空白對照組，肺部感染1例，急性心功能不全2例，譫妄2例，急性腦梗死1例；單次用藥組，急性心功能不全1例，肺部感染1例，譫妄1例，壓瘡1例；多次用藥組，肺部感染1例，急性心功能不全2例，譫妄1例；三組早期并發(fā)癥發(fā)生率的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。上述并發(fā)癥經(jīng)相應(yīng)處理，均無嚴(yán)重不良后果。

表2 三組患者圍手術(shù)期失血指標(biāo)與比較

2.2 輔助檢查結(jié)果

三組患者血液檢驗結(jié)果見表3。隨術(shù)后1～5 d的時間推移，三組患者的Hb和Hct均顯著下降，不同時間點間的差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。各時間點Hb和Hct由低至高排序均為：空白對照組<單次用藥組<多次用藥組，三組間差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。與術(shù)后1d相比較，術(shù)后3 d時三組的PT、APTT、PLT均無明顯變化（P>0.05）。相應(yīng)術(shù)后時間點，三組間PT、APTT和PLT的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

表3 三組患者術(shù)后血液檢驗結(jié)果（±s）與比較

表3 三組患者術(shù)后血液檢驗結(jié)果（±s）與比較

對照組（n=5 0）單次給藥組（n=5 0）多次給藥組（n=5 0）P值9 2.5 2±8.4 5 8 6.3 5±7.8 3 8 3.8 2±8.5 4 0.0 2 7 9 9.4 8±8.0 6 9 3.7 4±8.3 8 9 0.8 5±7.6 7 0.0 2 9 1 0 6.6 3±7.5 4 1 0 0.1 2±8.4 8 9 8.5 7±6.9 3 0.0 3 2<0.0 0 1<0.0 0 1<0.0 0 1 2 7.5 4±2.4 1 2 5.7 6±2.3 2 2 3.5 3±2.1 6 0.0 3 7 3 0.6 3±2.3 9 2 8.4 3±2.2 6 2 6.8 4±2.2 3 0.0 3 5 0.0 1 9 0.0 2 3 0.0 3 4 3 3.0 6±2.3 7 3 0.7 4±2.4 4 2 8.6 4±2.1 9 0.0 3 1 0.6 4 8 0.7 3 7 1 2.3 8±0.9 6 1 2.8 9±0.9 9 0.6 4 2 1 2.4 2±1.0 4 1 3.0 7±0.9 8 0.4 8 2 1 2.6 2±1.1 2 1 2.9 3±1.0 9 0.7 0 5 0.6 1 2 0.6 9 3 3 2.5 6±6.5 4 3 3.3 7±7.1 3 0.7 2 4 3 3.4 3±6.2 3 3 4.7 7±5.7 4 0.5 3 1 3 2.7 8±5.9 3 3 3.9 7±6.8 2 0.7 5 4 0.3 0 8 0.3 1 9指標(biāo)H b（g/L）術(shù)后1 d術(shù)后3 d術(shù)后5 d P值H c t（%）術(shù)后1 d術(shù)后3 d術(shù)后5 d P值P T（s）術(shù)后1 d術(shù)后3 d P值A(chǔ) P T T（s）術(shù)后1 d術(shù)后3 d P值P L T（1 0 9/L）術(shù)后1 d術(shù)后3 d P值1 9 2.3 9±5 6.7 8 1 8 8.6 1±4 9.4 3 0.4 8 4 1 9 6.7 1±5 0.7 4 1 9 3.8 3±4 6.4 1 0.3 7 5 1 9 8.5 2±5 4.3 2 1 9 1.7 3±5 1.0 4 0.3 7 2

至出院時，雙下肢彩色超聲檢查顯示，肌間靜脈血栓發(fā)生率，空白對照組為11/50（22.00%），單次用藥組為9/50（18.00%），多次用藥組為8/50（16.00%）；三組間的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。三組均未見深靜脈或大靜脈血栓。

3 討論

股骨粗隆間骨折為關(guān)節(jié)囊外骨折，股骨髓腔寬大及潛在組織間隙多，骨折后極易出血滲透組織間隙及髓腔而成為不參與血液循環(huán)的第三間隙液體，出血量較囊內(nèi)骨折更多［12］；同時PFNA由于術(shù)中需擴髓而損傷股骨近端骨髓造血能力，極易出現(xiàn)隱性失血及術(shù)后貧血［13］。由于圍術(shù)期失血量大及嚴(yán)重創(chuàng)傷、手術(shù)等應(yīng)激激活凝血系統(tǒng)，大量凝血因子和血小板易丟失及消耗［14］，甚至出現(xiàn)創(chuàng)傷性凝血?。?5］，極易造成機體凝血與抗凝失衡，易出現(xiàn)出血及血栓等風(fēng)險。因此，探討如何減少PFNA術(shù)后隱性失血及避免血栓形成具有重要臨床意義。

本研究中，三組隱性失血約占總失血量的75%左右，高于既往報道稱由手術(shù)創(chuàng)傷引起的纖溶反應(yīng)增強所致的失血約占總失血量的60%［16］。因此減少手術(shù)和創(chuàng)傷導(dǎo)致的體內(nèi)纖溶系統(tǒng)激活進(jìn)而發(fā)展為纖溶亢進(jìn)是減少術(shù)后隱性失血的關(guān)鍵。2019年歐洲指南指出應(yīng)早期應(yīng)用氨甲環(huán)酸以實施抗纖溶措施可減少出血，改善預(yù)后［17，18］。

目前氨甲環(huán)酸應(yīng)用在骨科手術(shù)的有效性、安全性已經(jīng)被很多學(xué)者證實［19～21］。TXA局部或全身用藥能顯著降低髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后顯性、隱性失血量，明顯降低輸血率，且不增加血栓性疾病發(fā)生率［22］。但氨甲環(huán)酸給藥的最佳劑量、時間、途徑、頻次仍然存在爭議，仍缺乏更為長期的隨訪證據(jù)［23］。一些骨科醫(yī)師提出氨甲環(huán)酸可能會增加術(shù)后血栓的發(fā)生率，不能單獨、長期使用，目前只能術(shù)中短暫使用。但TXA作用機制是通過阻斷纖溶酶原與纖維蛋白的結(jié)合，阻礙纖維蛋白降解，穩(wěn)定血凝塊發(fā)揮止血效果。在一些高凝體質(zhì)的老年病人中應(yīng)用氨甲環(huán)酸劑量、時間、途徑、頻次仍無相關(guān)的指南及文獻(xiàn)報道。有研究認(rèn)為老年粗隆間骨折患者術(shù)后隱性失血持續(xù)至術(shù)后第2 d［24］。但本研究中顯示復(fù)查血常規(guī)比較第3、5 d的血紅蛋白仍有下降趨勢，可能與納入的老年患者長期服用抗凝藥物有關(guān)。因此，對于高凝體質(zhì)的老年患者，PFNA術(shù)前及術(shù)后2 d持續(xù)應(yīng)用氨甲環(huán)酸可有效降低圍術(shù)期出血。

三組圍術(shù)期術(shù)后均主動進(jìn)行屈伸踝膝關(guān)節(jié)功能鍛煉及每日4 000 IU低分子肝素皮下注射，輔助雙下肢氣壓治療等預(yù)防深靜脈血栓。本研究中三組術(shù)后凝血指標(biāo)差異無統(tǒng)計學(xué)意義，均無深靜脈血栓形成，在肌間靜脈血栓方面差異也無統(tǒng)計學(xué)意義，說明圍術(shù)期應(yīng)用氨甲環(huán)酸對于老年高凝體質(zhì)機體的凝血功能并無明顯影響。這與TXA作用機制有關(guān)，TXA與纖溶酶原結(jié)合位點結(jié)合，阻止纖溶酶降解纖維蛋白，其本身不參與合成纖維蛋白，不會影響機體凝血功能及導(dǎo)致術(shù)后凝血功能亢進(jìn)，從而不會增加深靜脈血栓形成。

綜上所述，術(shù)前及術(shù)后2 d連續(xù)應(yīng)用TXA可明顯減少PFNA治療老年股骨粗隆間骨折圍術(shù)期的隱性失血，且不影響凝血功能，不增加血栓形成風(fēng)險。但由于本研究樣本量較少，存在偏差。在以后的研究中，有待于增大樣本量，進(jìn)一步完善本研究。