蔡冬潔，胡少丹，仕 麗 *，劉杉杉

（1.長春中醫(yī)藥大學(xué)，長春 130117；2.長春中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，長春 130021）

間質(zhì)性肺疾病（interstitial lung diseases，ILD）是以彌漫性肺實質(zhì)改變?yōu)橹饕憩F(xiàn)的一類疾病，發(fā)病機(jī)制尚未明確；診斷以肺活檢病理學(xué)檢查為金標(biāo)準(zhǔn)，但因缺乏普遍適用性，故只有少數(shù)患者具備實施條件。高分辨率CT（highresolution computed tomography，HRCT）在觀察肺部細(xì)微結(jié)構(gòu)改變方面具有優(yōu)勢，尤其是對肺部次級小葉改變情況的觀察，幾乎可達(dá)到與大體標(biāo)本顯示相似的形態(tài)學(xué)改變，這對診斷和鑒別診斷肺部彌漫性疾病具有重要意義。

本研究通過收集558 例符合研究標(biāo)準(zhǔn)的臨床有效病例，基于主成分分析法，分析間質(zhì)性肺疾病中醫(yī)證型與胸部HRCT 影像學(xué)關(guān)系，運用特點及辨治思路，探討中醫(yī)宏觀辨證與西醫(yī)微觀辨證相互關(guān)系，為間質(zhì)性肺疾病的中醫(yī)辨證論治探索新的客觀指標(biāo)，以期為今后的研究工作提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源 研究對象來源于2018 年1 月－2020年10 月就診于長春中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院肺病科診斷為間質(zhì)性肺疾病的住院患者，病例資料共558 例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《彌漫性間質(zhì)性肺疾病的中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)（2012 版）》[1]及《長春中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院肺病科中醫(yī)診療方案》擬定。

1.2.2 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)《內(nèi)科學(xué)》[2]及《實用內(nèi)科學(xué)（第14 版）》彌漫性肺疾病部分?jǐn)M定。ILD 在HRCT 的基本表現(xiàn)形式分為4 種[3]：1）網(wǎng)格狀影主要包括小葉間隔增厚、小葉間隔網(wǎng)狀影、支氣管血管周圍間質(zhì)增厚；2）結(jié)節(jié)狀影包括實性結(jié)節(jié)和間質(zhì)性結(jié)節(jié)；3）肺密度增加包括磨玻璃樣密度影和含氣腔隙實變影；4）肺密度降低包括蜂窩狀影，肺囊泡狀影等。其在HRCT 上大多混合存在，為方便圖形資料統(tǒng)計比較，概括出ILD 影像學(xué)典型特征為磨玻璃、網(wǎng)格影、蜂窩狀影、牽拉支氣管擴(kuò)張、實變；影像學(xué)資料為就診時具有我院胸部HRCT 1 周之內(nèi)有效。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 研究資料經(jīng)邏輯核對后運用SPSS21.0 統(tǒng)計軟件進(jìn)行分析，一般資料用構(gòu)成比，頻數(shù)分析，性別構(gòu)成差異用單一樣本二項式分布檢驗；計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示；間質(zhì)性肺疾病中醫(yī)證型與各因素間相關(guān)性先用獨立樣本t檢驗分析再進(jìn)行主成分分析。假設(shè)檢驗統(tǒng)一使用雙側(cè)檢驗，α=0.05；P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料分析 本研究納入的558 例ILD 患者中，男性占47.85%，女性占52.15%，其發(fā)病在性別上無差異（P＞0.05）；平均年齡（65.02±9.94）歲，以61～70 歲（39.07%）人數(shù)最多；無吸煙史患者占72.94%，有吸煙史患者占27.06%；平均病程（57.94±76.75）個月，以1～5年分布最廣泛（45.52%），其次為病程＜1 年（26.52%）；在合并呼吸系統(tǒng)疾病中，以I 型呼吸衰竭（30.11%）為主；合并心腦血管疾病中，以冠心病（46.77%）為主；合并結(jié)締組織疾病及胃食管反流病中，以類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（12.19%）為主。

2.2 中醫(yī)證型與HRCT 分布特點

2.2.1 中醫(yī)證型分布情況 間質(zhì)性肺疾病在7 證（寒飲伏肺，肺絡(luò)痹阻證、脾經(jīng)伏火，痰熱內(nèi)蘊(yùn)證、腸胃濕熱，痰飲痹肺證、肺腎虛冷，痰瘀阻絡(luò)證、肺腎陰虛，肺絡(luò)不暢證、腎精不足，肺絡(luò)痹阻證、濕熱蘊(yùn)于三焦證）中以脾經(jīng)伏火，痰熱內(nèi)蘊(yùn)證（44.27%）及寒飲伏肺，肺絡(luò)痹阻證（41.58%）人數(shù)居多，各證型間頻數(shù)分布有顯著差異（P＜0.05）。

2.2.2 中醫(yī)證型與HRCT 征象分布情況 如表1，將ILD 7 種中醫(yī)證型分別編以序號1～7，經(jīng)兩獨立樣本t檢驗后，寒飲伏肺，肺絡(luò)痹阻證與脾經(jīng)伏火，痰熱內(nèi)蘊(yùn)證在磨玻璃、蜂窩、實變分布之間有差異（P＜0.05）；腸胃濕熱，痰飲痹肺證與肺腎虛冷，痰瘀阻絡(luò)證在牽拉支氣管擴(kuò)張分布上有差異（P＜0.05）；腎精不足，肺絡(luò)痹阻證與濕熱蘊(yùn)于三焦證在網(wǎng)格、牽拉支氣管擴(kuò)張分布上有差異（P＜0.05），其余各證型HRCT 征象類型兩兩比較無統(tǒng)計學(xué)意義。

表1 中醫(yī)證型與HRCT 征象差異比較

2.3 主成分分析

2.3.1 樣本量估算 根據(jù)多因素分析樣本含量≥5 倍變量計算，對兩證（寒飲伏肺，肺絡(luò)痹阻證及脾經(jīng)伏火，痰熱內(nèi)蘊(yùn)證）和兩期（邪盛痹重期及邪微痹緩期）進(jìn)行HRCT 征象主成分分析。

2.3.2 寒飲伏肺，肺絡(luò)痹阻證 1）進(jìn)行適用性檢驗，KMO 與Bartlett 檢驗得出KMO 統(tǒng)計量=0.525，Bartlett 球形檢驗P=0，可進(jìn)行主成分分析。2）確定主成分?jǐn)?shù)目，以λ ＞1 為入選標(biāo)準(zhǔn)，篩選出公因子3個，這3 個主成分的累積方差貢獻(xiàn)率可反映原始數(shù)據(jù)71.716%的數(shù)據(jù)信息。見表2。3）主成分的表達(dá)式及其所含具體信息 根據(jù)最大方差法進(jìn)行旋轉(zhuǎn)（選用具有Kaiser 標(biāo)準(zhǔn)化的正交旋轉(zhuǎn)法）得到旋轉(zhuǎn)成分矩陣，并且以載荷系數(shù)＞0.5 提取每個成分條目，得成分1為網(wǎng)格、牽拉支氣管擴(kuò)張、蜂窩；成分2 為實變；成分3 為磨玻璃。見表3。

表2 寒飲伏肺，肺絡(luò)痹阻證總方差解釋

表3 寒飲伏肺，肺絡(luò)痹阻證旋轉(zhuǎn)成分矩陣a

2.3.3 脾經(jīng)伏火，痰熱內(nèi)蘊(yùn)證 1）進(jìn)行適用性檢驗，通 過 KMO 與Bartlett 檢 驗 得KMO 統(tǒng) 計 量=0.418，Bartlett 球形檢驗P=0，可認(rèn)為5 個指標(biāo)不獨立，取值有聯(lián)系，可進(jìn)行主成分分析。2）確定主成分?jǐn)?shù)目，以λ ＞1 為入選標(biāo)準(zhǔn)，選取3 個主成分，累積方差貢獻(xiàn)率75.965%。見表4。3）主成分的表達(dá)式及其所含具體信息，旋轉(zhuǎn)成分矩陣以載荷系數(shù)＞0.5 為標(biāo)準(zhǔn)，分別提取各成分條目。成分1 為實變、蜂窩；成分2 為磨玻璃；成分3 為牽拉支氣管擴(kuò)張、網(wǎng)格。見表5。

表4 脾經(jīng)伏火，痰熱內(nèi)蘊(yùn)證總方差解釋

表5 脾經(jīng)伏火，痰熱內(nèi)蘊(yùn)證旋轉(zhuǎn)成分矩陣a

2.3.4 邪盛痹重期 1）進(jìn)行適用性檢驗，通過 KMO與Bartlett 檢驗可得KMO 統(tǒng)計量=0.453，Bartlett球形檢驗P=0，認(rèn)為各指標(biāo)間有聯(lián)系的，可進(jìn)行主成分分析。2）確定主成分?jǐn)?shù)目，按特征值＞1 確定主成分?jǐn)?shù)量，可提取3 個主成分。其中第1 主成分的方差貢獻(xiàn)率為25.666%，3 個主成分條目累積方差貢獻(xiàn)率為70.191%。見表6。3）主成分的表達(dá)式及其所含具體信息，旋轉(zhuǎn)成分矩陣以載荷系數(shù)＞0.5 為要求提取出3 個成分條目：成分1 為牽拉支氣管擴(kuò)張、蜂窩；成分2 為磨玻璃；成分3 為實變。見表7。

表6 邪盛痹重期總方差解釋

表7 邪盛痹重期旋轉(zhuǎn)成分矩陣a

2.3.5 邪微痹緩期 1）進(jìn)行適用性檢驗，通過KMO 與Bartlett 檢驗可得KMO 統(tǒng)計量=0.575，Bartlett 球形檢驗P=0.023，可進(jìn)行主成分分析。2）確定主成分?jǐn)?shù)目，按特征值＞1 確定主成分?jǐn)?shù)量，可提取2 個主成分。方差貢獻(xiàn)率第1 主成分36.939%，第2 主成分為27.259%，累積方差貢獻(xiàn)率64.198%。見表8。3）主成分的表達(dá)式及其所含具體信息，以載荷系數(shù)＞0.5 為標(biāo)準(zhǔn)，從旋轉(zhuǎn)成分矩陣提取2 個成分條目：成分1 為網(wǎng)格、蜂窩；成分2 為磨玻璃。見表9。

表8 邪微痹緩期總方差解釋

表9 邪微痹緩期旋轉(zhuǎn)成分矩陣a

3 討論

中醫(yī)對ILD的病名診斷更傾向于“肺痹”“肺痿”；對于疾病的認(rèn)識及治療，中醫(yī)以辨證論治為準(zhǔn)則，辨證方可施治，如《臨證指南醫(yī)案》所言：“醫(yī)道在乎識證、立法、用方，此為三大關(guān)鍵……然三者之中，識證尤為緊要?！睔v代醫(yī)家關(guān)于ILD 的中醫(yī)辨證研究頗多，但目前尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，多為各家經(jīng)驗之談，觀點各異，開展多中心、多樣本的可重復(fù)性研究困難。

目前國內(nèi)外對ILD 性別患病率報道不一，我國缺乏全國范圍的流調(diào)學(xué)數(shù)據(jù)作比對，或提示本病性別發(fā)病率差異不顯著。在本次研究中病程以1～5 年分布最廣泛（45.52%），其次為病程＜1 年（26.52%），說明ILD 雖起病隱匿但隨著HRCT 技術(shù)的廣泛應(yīng)用，以及人們就醫(yī)觀念增強(qiáng)，ILD 正被早發(fā)現(xiàn)，故病程逐漸縮短，這對ILD 的治療及預(yù)后具有重要意義。持續(xù)低氧將增加本病急性加重及病死的風(fēng)險，這是因為當(dāng)?shù)脱鯛顟B(tài)持續(xù)而未得到有效處理可使FN 及α-SMA 的表達(dá)逐漸升高，進(jìn)一步明確了低氧參與了肺纖維化的發(fā)病過程[4]。感染是觸發(fā)ILD 急性加重的重要誘因[5]。在ILD 病因研究中，有確鑿證據(jù)表明胃食管反流病與特發(fā)性肺纖維化的存在和進(jìn)展有強(qiáng)關(guān)聯(lián)，但因果關(guān)系尚未闡明[6]。結(jié)締組織病是引起ILD的重要病因之一，其一旦累及呼吸系統(tǒng)并發(fā)ILD 后，生存率明顯降低，研究[7]顯示15%的ILD 都由其引起，因此及早發(fā)現(xiàn)結(jié)締組織相關(guān)間質(zhì)性肺疾病對患者的治療及預(yù)后至關(guān)重要。

間質(zhì)性肺疾病以脾經(jīng)伏火，痰熱內(nèi)蘊(yùn)證及寒飲伏肺，肺絡(luò)痹阻證人數(shù)居多，這2 種證型代表了肺痹的偏寒、偏熱兩大類型，是肺痹較為常見的證型。根據(jù)主成分貢獻(xiàn)率及其載荷值得出：1）寒飲伏肺，肺絡(luò)痹阻證HRCT 主要征象為網(wǎng)格、牽拉支氣管擴(kuò)張、蜂窩及實變；次要征象為磨玻璃。2）脾經(jīng)伏火，痰熱內(nèi)蘊(yùn)證HRCT 主要征象為實變、蜂窩及磨玻璃；次要征象為牽拉支氣管擴(kuò)張、網(wǎng)格。3）邪盛痹重期HRCT主要征象為牽拉支氣管擴(kuò)張、蜂窩及磨玻璃；次要征象為實變。4）邪微痹緩期HRCT主要征象為網(wǎng)格、蜂窩；次要征象為磨玻璃。

“網(wǎng)格”“蜂窩”“牽拉支氣管擴(kuò)張”為主要的肺絡(luò)痹阻之像，考慮其為“痹”的主要影像學(xué)病變基礎(chǔ)。肺痹的形成本于肺腎虛冷，肺中氣血津液運行不暢，阻于肺絡(luò)，日久不化，血聚成瘀，津液化飲，形成寒飲伏肺，肺絡(luò)痹阻證，此證候是肺痹基本證型，其HRCT 主要征象為：網(wǎng)格（主成分1，0.768）、牽拉支氣管擴(kuò)張（主成分1，0.670）、蜂窩（主成分1，0.655）及實變（主成分2，0.956）；次要征象為磨玻璃（主成分3，0.949）。即以“網(wǎng)格”“蜂窩”“牽拉支氣管擴(kuò)張”占比較高，故為主要的肺絡(luò)痹阻之像，考慮其為“痹”的主要影像學(xué)病變基礎(chǔ)。

兩證相比，寒飲伏肺，肺絡(luò)痹阻證HRCT 以網(wǎng)格樣改變?yōu)橹饕飨?；脾?jīng)伏火，痰熱內(nèi)蘊(yùn)證HRCT 征象以實變?yōu)樘禺愋员憩F(xiàn)。究其原因，寒飲伏肺，肺絡(luò)痹阻證以寒邪為主要矛盾，寒主收引、凝滯、攣縮，牽引脈絡(luò)，脈絡(luò)拘急，故肺內(nèi)可見網(wǎng)格樣改變。而脾經(jīng)伏火，痰熱內(nèi)蘊(yùn)證HRCT 主要征象為：實變（主成分1，0.855）、蜂窩（主成分1，0.816）及磨玻璃（主成分2，0.847）；次要征象為牽拉支氣管擴(kuò)張（成分3，0.883）、網(wǎng)格（成分3，0.614），故脾經(jīng)伏火，痰熱內(nèi)蘊(yùn)證HRCT 征象以實變?yōu)樘禺愋员憩F(xiàn)。脾經(jīng)伏火，痰熱內(nèi)蘊(yùn)證屬于肺痹的熱化變證，其形成源于肺腎虛冷，肺金之病變牽連脾土，子病及母，加之陽虛脾土失于溫煦，中焦運化無力，脾不升清，胃不降濁，中焦郁滯，蘊(yùn)為伏火；脾胃傳化失常，胃腸積滯，結(jié)為熱實；同時脾虛痰濁內(nèi)生，遇火煎灼，煉液成痰；痰瘀、熱實互結(jié)于脈絡(luò)，加重氣血凝滯，阻于局部，則影像學(xué)可見實變。

兩期相比，邪微痹緩期HRCT 表現(xiàn)多見磨玻璃樣改變，少見實變；邪盛痹重期HRCT 表現(xiàn)多見磨玻璃、實變樣改變；邪盛痹重期臨床表現(xiàn)以病情重、急為特點，此時體內(nèi)邪盛正虛，寒濕、痰飲、熱實、瘀血等病理產(chǎn)物大量快速產(chǎn)生，滯留于肺，痹結(jié)尤甚，誘發(fā)本病或致其病情加重，故在HRCT表現(xiàn)上除“網(wǎng)格”“蜂窩”“牽拉支氣管擴(kuò)張”等常見表現(xiàn)外，還可見磨玻璃、實變樣改變。邪微痹緩期臨床表現(xiàn)以病情緩慢為特點，此時體內(nèi)雖留有邪，但正邪相當(dāng)，趨于穩(wěn)定，痰、飲、瘀等病理產(chǎn)物較少，故HRCT 表現(xiàn)僅見磨玻璃樣改變，少見實變。

雖然間質(zhì)性肺疾病中醫(yī)證型復(fù)雜，西醫(yī)HRCT 影像學(xué)表現(xiàn)各異，但本研究通過主成分分析法可得出中醫(yī)兩期兩證與西醫(yī)HRCT 影像學(xué)的變化具有一定相關(guān)性，其影像學(xué)變化在中醫(yī)各期的側(cè)重為推測中醫(yī)證型變化提供線索，中醫(yī)宏觀辨證“結(jié)合”西醫(yī)微觀辨證的觀點實為有跡可循，其內(nèi)涵在精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)大力發(fā)展的今天，具有深入研究價值。