黃冬梅

（崇左復(fù)退軍人醫(yī)院,廣西 南寧,530219）

胎盤早剝是指妊娠20周后或分娩期，處于正常位置的胎盤在胎兒娩出前部分或全部由子宮壁剝離[1]。胎盤早剝發(fā)生后可導(dǎo)致孕產(chǎn)婦失血性休克、產(chǎn)后出血及孕產(chǎn)婦死亡等，同時(shí)還將導(dǎo)致新生兒不良結(jié)局概率增加，如早產(chǎn)兒、胎兒窘迫、新生兒窒息等，對(duì)母嬰生命健康造成嚴(yán)重威脅。目前臨床推薦應(yīng)用胎盤早剝分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)并結(jié)合孕婦與胎兒實(shí)際情況對(duì)病情進(jìn)行評(píng)估與判斷，但尚無(wú)一種準(zhǔn)確、理想的方法預(yù)測(cè)胎盤早剝的發(fā)生[2]。而胎盤早剝的預(yù)后與早期診斷與及時(shí)的治療存在密切關(guān)聯(lián)，因此，如何盡早預(yù)測(cè)胎盤早剝并選擇合理的方式進(jìn)行治療一直是產(chǎn)科醫(yī)生關(guān)注的問(wèn)題。

1.胎盤早剝相關(guān)概述

胎盤早剝是女性妊娠晚期最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，具有發(fā)病急驟、進(jìn)展迅速的特點(diǎn)，若不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并治療，即有可能誘發(fā)如彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）、腎功能衰竭、產(chǎn)后出血等嚴(yán)重并發(fā)癥[3]。目前對(duì)于胎盤早剝國(guó)外應(yīng)用Sher分類法分為I-III度，即：(1)I度：輕癥，多以外出血為主，一般可見(jiàn)于分娩期，胎盤剝離面積相對(duì)較小。腹部可見(jiàn)子宮軟、大小與妊娠周數(shù)相符且胎位清晰、胎心正常，產(chǎn)后檢查可見(jiàn)胎盤母體面見(jiàn)血凝塊及壓跡即可診斷[4]。（2）II度：中間型，可見(jiàn)胎盤剝離面積約1/3，患者可見(jiàn)持續(xù)性腹痛、腰背疼痛或腰酸等，其疼痛程度與胎盤后積血量成正比，同時(shí)可見(jiàn)間歇宮縮，可捫及胎位，胎兒存活。（3）III度：重癥，胎盤剝離面積超過(guò)胎盤面積一半，臨床癥狀較II級(jí)更為嚴(yán)重，患者甚至出現(xiàn)惡心、嘔吐、四肢濕寒、血壓下降等休克癥狀，休克程度多于患者失血成正比。腹部檢查可示子宮硬，間期宮縮無(wú)法放松、胎位不清且胎心消失[5]。目前，我國(guó)多將胎盤早剝分為輕、重兩種類型，輕型約為SherI度，重型則為SherII度或SherIII度[6]。輕型主要是指以陰道出血及輕度腹痛為主要癥狀，胎盤剝離面一般不超過(guò)胎盤面積1/3；分娩過(guò)程中可見(jiàn)陰道出血量較多，血液呈暗紅色并伴有輕微腹痛癥狀。重型胎盤早剝則多以內(nèi)出血及混合型出血為主，胎盤剝離面積超過(guò)胎盤面積1/3并伴有較大胎盤后血腫，臨床表現(xiàn)多為突發(fā)性持續(xù)性腹痛及腰背酸痛等，嚴(yán)重時(shí)患者可出現(xiàn)休克癥狀[7]；對(duì)于部分患者無(wú)陰道出血或少量出血癥狀，其貧血程度與外出血癥狀不相符時(shí)則應(yīng)考慮為隱性胎盤早剝[8]。因此，對(duì)于胎盤早剝患者來(lái)說(shuō)，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)對(duì)疾病特點(diǎn)及病征進(jìn)行詳細(xì)探討與分析，并及時(shí)對(duì)疾病盡早做出判斷，對(duì)后續(xù)及時(shí)制定治療方案并采取處理措施，挽救產(chǎn)婦及胎兒生命，改善其生活質(zhì)量軍具有積極重要的意義。

2.胎盤早剝?cè)\斷

胎盤早剝征兆與鑒別 一般來(lái)說(shuō)，前置胎盤早剝無(wú)明顯早期征象。對(duì)于子宮后壁胎盤早剝的患者來(lái)說(shuō)，其腹部征象不明顯，與前置胎盤早剝鑒別存在一定困難，但可通過(guò)超聲影像檢查進(jìn)行鑒別[9]。重度胎盤早剝具有較為典型的臨床表現(xiàn)，與前置胎盤進(jìn)行鑒別較為容易。其次，先兆性子宮破裂一般多發(fā)生在分娩過(guò)程中，患者多可表現(xiàn)為宮縮嚴(yán)重、腹痛、煩躁、少量陰道出血及胎兒窘迫等癥狀，但這些癥狀與重度胎盤早剝相似，因此區(qū)分較為困難。但一般來(lái)說(shuō)，子宮破裂患者多有既往頭盆不稱、分娩障礙或剖宮產(chǎn)史[10]。通過(guò)檢查可及時(shí)發(fā)現(xiàn)子宮病理性縮窄環(huán)，導(dǎo)尿過(guò)程中可見(jiàn)血尿；胎盤早剝患者則多為妊高癥患者，其顯著特征為子宮呈硬板狀[11]。

3.胎盤早剝?cè)蚍治?/h2>

3.1 血管病變

妊娠高血壓、慢性腎病或有全身血管疾病的孕婦多在妊娠過(guò)程中存在末梢毛細(xì)血管變性、基底膜螺旋小動(dòng)脈硬化等，嚴(yán)重者甚至破裂出血。出血后將在基底膜與胎盤間形成胎盤后血腫并造成胎盤與子宮壁分離。

3.2 子宮內(nèi)壓驟降

足月妊娠前胎膜早破或雙胎妊娠過(guò)程中第一胎分娩過(guò)快或人工破膜厚羊水流出過(guò)快導(dǎo)致子宮內(nèi)壓迅速下降均有可能造成胎盤與子宮壁剝離。

3.3 機(jī)械損傷

外傷，尤其是腹部直接遭到撞擊或擠壓導(dǎo)致子宮收縮及胎盤與子宮錯(cuò)位將發(fā)生急性胎盤早剝；臍帶繞頸、分娩過(guò)程中胎兒下降時(shí)對(duì)臍帶造成牽拉，羊水穿刺過(guò)程中胎盤前壁附著血管被刺破均將導(dǎo)致胎盤早剝。

4.胎盤早剝治療

4.1 及時(shí)糾正休克

對(duì)產(chǎn)婦生命體征進(jìn)行嚴(yán)格監(jiān)測(cè)與記錄，及時(shí)做好輸血與補(bǔ)液工作，維持集體血液循環(huán)系統(tǒng)穩(wěn)定。

4.2 胎兒宮內(nèi)情況監(jiān)測(cè)

對(duì)胎心率進(jìn)行連續(xù)監(jiān)測(cè)，判斷胎兒宮內(nèi)實(shí)際情況。對(duì)外傷產(chǎn)婦懷疑出現(xiàn)胎盤早剝則應(yīng)進(jìn)行至少4h胎心監(jiān)測(cè)有助于及時(shí)發(fā)現(xiàn)胎盤早剝。

4.3 終止妊娠

陰道分娩：對(duì)于確定已死亡的胎兒應(yīng)對(duì)產(chǎn)婦身體情況進(jìn)行評(píng)估后優(yōu)先選擇陰道分娩終止妊娠。盡快進(jìn)行人工破膜減壓促進(jìn)產(chǎn)程進(jìn)展并盡可能的減少產(chǎn)婦出血情況。值得注意的是，在選擇治療手段與藥物時(shí)均應(yīng)嚴(yán)格根據(jù)產(chǎn)婦自身情況進(jìn)行選擇。對(duì)于產(chǎn)婦身體情況良好的，一般可在較短時(shí)間內(nèi)終止妊娠；對(duì)于人工破膜厚經(jīng)陰道分娩的產(chǎn)婦應(yīng)在分娩過(guò)程中對(duì)其血壓、脈搏、宮縮及出血等情況進(jìn)行密切觀察并對(duì)胎兒胎心情況進(jìn)行全程電子監(jiān)測(cè)，同時(shí)注意配備充足的血液制品[12-13]。

剖宮產(chǎn)：對(duì)于妊娠已超過(guò)32周且胎兒存活，胎盤早剝II級(jí)以上的產(chǎn)婦應(yīng)盡快進(jìn)行剖宮產(chǎn)達(dá)到降低新生兒死亡率的目的[14]。對(duì)于陰道分娩出現(xiàn)胎兒窘迫或胎膜破裂后產(chǎn)程無(wú)進(jìn)展的情況也應(yīng)盡快轉(zhuǎn)為剖宮產(chǎn)。

一般來(lái)說(shuō)對(duì)于妊娠34周前的產(chǎn)婦可考慮應(yīng)用皮質(zhì)類固醇藥物促進(jìn)胎肺成熟；28-32周或小于28周的產(chǎn)婦若出現(xiàn)明顯陰道出血、子宮松弛等情況可考慮在促胎肺成熟的同時(shí)進(jìn)行保守治療。治療過(guò)程中注意密切對(duì)胎盤早剝情況進(jìn)行觀察，一旦出現(xiàn)自公告呀、凝血功能障礙等情況盈利及考慮終止妊娠。

5.小結(jié)

胎盤早剝是目前臨床產(chǎn)科常見(jiàn)并發(fā)癥，對(duì)產(chǎn)婦及新生兒生命安全造成不利。臨床工作中應(yīng)對(duì)導(dǎo)致胎盤早剝的各類因素進(jìn)行詳細(xì)分析并與臨床表現(xiàn)及各類檢查相結(jié)合，盡早對(duì)疾病進(jìn)行預(yù)測(cè)并做好早期診斷鑒別工作，為后續(xù)制定針對(duì)性治療方案提供參考依據(jù)，最大程度的降低母嬰不良結(jié)局并為母嬰安全提供保障[15]。同時(shí)，我們也期待未來(lái)有更多大樣本的臨床研究，可找到判斷胎盤早剝的有效指標(biāo)，將預(yù)測(cè)胎盤早剝提高到新的階段并為胎盤早剝的早期診斷及預(yù)防奠定基礎(chǔ)，真正達(dá)到降低胎盤早剝產(chǎn)婦及新生兒發(fā)病率及死亡率的目的。