張亞欣，于海雁，李耀雙，蘇文凌

患者，女，74歲。因“腹瀉3 d,乏力伴惡心、嘔吐1 d”于2019年11月5日入院。入院前3 d無明顯誘因出現(xiàn)腹瀉，為黃色稀便，3～4次/日，未行診治，1 d前出現(xiàn)乏力，伴惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，伴口干。于當?shù)蒯t(yī)院查FPG 33 mmol/L，尿酮(++)，為求進一步診治轉(zhuǎn)入我院。既往體健，否認糖尿病史及家族史。查體：T 37.0℃，P 96次/min，R 24次/min，BP 112/70 mmHg，BMI 23.43 kg/m2。神志清晰，深大呼吸，呼氣中稍有爛蘋果味，余無特殊。血常規(guī)：WBC 17×109/L，N 84.4%，Hb 142 g/L；hs-CRP 28.72 ng/L；血生化：K+4.63 mmol/L，Na+136.5 mmol/L，Cl-88.9 mmol/L，BUN 15.6 mmol/L，SCr 113 μmol/L?？紤]糖尿病酮癥酸中毒，立即予小劑量胰島素靜脈滴注、補液、抗感染等治療，隨后予胰島素泵治療。11月6日晨起患者惡心、嘔吐等癥狀好轉(zhuǎn)，血糖降至9.4 mmol/L，血氣分析正常，尿酮轉(zhuǎn)陰；11月8日復查腎功能、電解質(zhì)等指標正常。但患者酮癥酸中毒糾正后血糖波動于4.6～21.2 mmol/L，日內(nèi)變動幅度最高12.9 mmol/L；查HbA1c5.9%，谷氨酸脫羧酶抗體、胰島細胞抗體、胰島素自身抗體均為陰性；11月10日行胰島素C肽釋放試驗示血糖0 min 5.14 mmol/L,120 min 24.93 mmol/L; C肽0 min 0.01 ng/ml,120 min 0.04 ng/ml，提示胰島β細胞功能衰竭。綜合以上結(jié)果，診斷為暴發(fā)性1型糖尿病。繼續(xù)予胰島素泵控制血糖。后根據(jù)患者意愿改為“三短一長”胰島素治療，多次調(diào)整胰島素劑量，最終降糖方案(門冬胰島素早、中、晚各4 U，德谷胰島素4 U)。出院3個月后電話隨訪，仍維持上述方案，監(jiān)測FPG 8～10 mmol/L，2 hPG 10～15 mmol/L，出現(xiàn)一次運動后低血糖(3.2 mmol/L)，未發(fā)生高血糖急性并發(fā)癥。

討 論暴發(fā)性1型糖尿病(fulminant type 1 diabetes mellitus,FT1DM)是日本學者Imagawa等[1]于2000年提出的1型糖尿病(T1DM)新亞型，以起病急驟，代謝紊亂嚴重，而HbA1c接近正常，胰島相關(guān)抗體多呈陰性為特點。患者發(fā)病年齡1～80歲，多為成年起病，但國內(nèi)外老年病例鮮有報道。

FT1DM的病因和發(fā)病機制仍不明確，目前認為與遺傳、環(huán)境(病毒感染、藥物、妊娠)、自身免疫等因素有關(guān)[2-4]。其病理機制為胰島β細胞超急性完全破壞，同時可能伴有胰腺外分泌部損傷?；颊擀录毎δ芏虝r間內(nèi)幾乎完全喪失，臨床表現(xiàn)較經(jīng)典T1DM病程更短，酮癥酸中毒(diabetic ketoacidosis，DKA)程度更重。此外，F(xiàn)T1DM患者發(fā)病前常有上呼吸道或消化道前驅(qū)感染癥狀，部分患者胰酶、轉(zhuǎn)氨酶升高，甚至出現(xiàn)胰腺炎。

FT1DM的診斷需具備以下3點[5]:(1)起病急，通常在高血糖癥狀出現(xiàn)1周內(nèi)迅速出現(xiàn)酮癥或DKA，或以酮癥初次就診；(2)首診時隨機血糖≥16 mmol/L，且HbA1c<8.7%；(3)尿C肽<10 μg/d，或血清空腹C肽<0.3 ng/ml及胰高血糖素負荷后(或餐后2 h)C肽<0.5 ng/ml。此外，應注意FT1DM也可以在糖耐量異常或T2DM基礎上發(fā)生[6]，這類患者較單純FT1DM患者HbA1c水平更高，并不適用于上述診斷標準中HbA1c水平，目前主要通過短期內(nèi)胰島功能迅速衰竭來確定。本例患者既往無糖尿病史，本次以DKA起病，同時存在感染指征：入院后出現(xiàn)低熱，體溫最高37.5℃，查WBC、N、hs-CRP升高。結(jié)合患者年齡、BMI，考慮2型糖尿病(T2DM)，感染誘發(fā)DKA，脫水引起腎前性腎功能障礙，予補液糾酮等治療后，患者DKA糾正，腎功能恢復。但治療過程中患者血糖波動大，這種情況多見于T1DM或T2DM病程較長的患者，是胰島功能衰竭的表現(xiàn)。后續(xù)檢查回報：胰島相關(guān)抗體均為陰性，HbA1c5.9%，脫水糾正后復查Hb 122 g/L，患者無貧血，也未發(fā)現(xiàn)妊娠、透析等導致紅細胞更新加速，影響HbA1c因素。HbA1c反映近2～3個月的血糖水平，患者HbA1c與血糖分離，提示胰島功能急性破壞，排除T2DM考慮FT1DM。完善胰島素C肽釋放試驗示自身胰島素分泌絕對缺乏，符合FT1DM胰島功能超急性破壞特征。結(jié)合患者病史，臨床特點、輔助檢查結(jié)果及治療效果最終診斷為FT1DM。

FT1DM急性期合并DKA時，應立即予大量補液及小劑量胰島素靜脈滴注治療；待DKA糾正后，改為胰島素泵或每天多次胰島素皮下注射治療，避免使用胰島素促泌劑或單純口服降糖藥治療。相較于自身免疫性T1DM患者，F(xiàn)T1DM胰島β細胞功能更差，同時還伴有α細胞功能障礙，導致患者血糖波動更大，低血糖發(fā)生風險及嚴重程度更高[7-9]。本例患者住院期間血糖波動大，平均日內(nèi)變動幅度10.66 mmol/L，出現(xiàn)過2次低血糖，與文獻報道相符。對低血糖風險較高者，尤其是老年患者，降糖治療應個體化，將預防低血糖放在首位[10]，適當放寬降糖目標，同時避免出現(xiàn)高血糖癥狀和急性并發(fā)癥。

綜上所述，F(xiàn)T1DM起病急，進展快，胰島功能幾乎完全破壞，代謝紊亂嚴重，預后極差，應引起臨床醫(yī)生重視。同時，對于初診的糖尿病患者，不論其年齡、體型如何，都應詳詢病史并積極完善血糖、HbA1c、胰島功能、胰島相關(guān)抗體等檢查，明確其糖尿病分型，為患者提供更準確有效的治療。