張冰瑤 武育蓉

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院小兒心血管科（上海 200092）

法洛四聯(lián)癥（tetralogy of Fallot，TOF）是新生兒期最常見的青紫型先天性心臟病，約占先天性心臟病的7%～10%，在活產(chǎn)新生兒中的發(fā)生率約1/3600[1-2]。以往進(jìn)行產(chǎn)前心臟畸形超聲篩查時(shí)，掃查的切面多為單純的四腔心切面，導(dǎo)致產(chǎn)前較多TOF胎兒未被測(cè)出，胎兒中的患病率遠(yuǎn)低于嬰兒[3]，產(chǎn)前診斷率低至22%[4]。隨著產(chǎn)前檢查意識(shí)及技術(shù)的提升，掃查重點(diǎn)已增加為至少包括左心室流出道、右心室流出道及三血管（氣管）切面在內(nèi)的多個(gè)切面，TOF的產(chǎn)前檢出率也隨之明顯升高[4]。得益于心臟外科的迅速發(fā)展，TOF患兒術(shù)后25年生存率可達(dá)到94.5%[5]，40年生存率達(dá)到72%[6]，但仍有部分患兒由于術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥而預(yù)后欠佳。TOF患兒的遠(yuǎn)期預(yù)后與是否接受跨瓣的手術(shù)方式密切相關(guān)[7]，心臟畸形嚴(yán)重程度直接決定了手術(shù)方式的選擇，通過(guò)產(chǎn)前心臟評(píng)估可以為將來(lái)手術(shù)的地點(diǎn)、時(shí)機(jī)、方式及效果提供初步參考，便于胎兒父母在胎兒出生前做好充分的計(jì)劃與準(zhǔn)備，因此TOF產(chǎn)前心臟評(píng)估具有重要意義。超聲具有無(wú)輻射、檢查快速、操作便捷等優(yōu)勢(shì)，是TOF產(chǎn)前心臟評(píng)估的首選方式。然而，不同孕期心臟超聲評(píng)估所提供的信息精準(zhǔn)程度不同。孕早期胎兒的心腔及大血管處于分化發(fā)育的初級(jí)階段，評(píng)估結(jié)果的準(zhǔn)確性較低；孕中期胎兒心臟發(fā)育較為成熟，心臟形態(tài)及血流異常的表現(xiàn)更加明顯，此時(shí)對(duì)疾病嚴(yán)重程度的評(píng)估結(jié)果較為準(zhǔn)確；孕晚期胎兒階段的心臟發(fā)育已基本完成，產(chǎn)前評(píng)估的結(jié)果與產(chǎn)后結(jié)果的相關(guān)性更大。目前TOF產(chǎn)前心臟超聲評(píng)估的時(shí)間主要集中在孕中晚期。本文就TOF產(chǎn)前心臟超聲評(píng)估的現(xiàn)狀總結(jié)如下。

1 TOF的孕中期心臟超聲評(píng)估

目前可用于孕中期心臟超聲評(píng)估的指標(biāo)主要有以下幾種。

1.1 肺動(dòng)脈瓣與主動(dòng)脈瓣比值

在胚胎發(fā)育時(shí)，圓錐動(dòng)脈干分隔發(fā)育形成肺動(dòng)脈、主動(dòng)脈、肺動(dòng)脈瓣（pulmonary valve，PV）與主動(dòng)脈瓣（aortic valve，AoV），因此右心室流出道和左心室流出道的發(fā)育密切相關(guān)。TOF 胎兒的PV 發(fā)育不良和AoV的增寬騎跨伴發(fā)而行，PV與AoV比值（PV/AoV）可以顯示出PV與AoV的相對(duì)發(fā)育程度。

1995年有研究指出，產(chǎn)前肺動(dòng)脈與主動(dòng)脈比值與TOF胎兒出生后疾病嚴(yán)重程度成負(fù)相關(guān)，重度TOF胎兒的肺動(dòng)脈與主動(dòng)脈比值明顯小于輕度TOF胎兒[8]。之后的研究表明，除肺動(dòng)脈與主動(dòng)脈以外，PV及AoV也可提示TOF 胎兒的心臟發(fā)育情況。文獻(xiàn)報(bào)道，PV/AoV 與TOF 胎兒生后是否需要早期通過(guò)介入或手術(shù)方式增加肺血流量有關(guān)，生后30天內(nèi)需要干預(yù)的新生兒與出生30天后接受干預(yù)者相比，產(chǎn)前PV/AoV值更小[9]。另有研究顯示，PV/AoV<0.6預(yù)測(cè)新生兒期干預(yù)的靈敏度為69%，特異度為71%[10]。回顧分析47例平均胎齡22周的TOF胎兒顯示，生后接受前列腺素干預(yù)的患兒產(chǎn)前PV/AoV值更小[11]。

PV/AoV 值除了與生后早期是否需要干預(yù)相關(guān)外，還與TOF 胎兒生后接受的手術(shù)方式相關(guān)。研究顯示，生后接受跨瓣手術(shù)患兒產(chǎn)前PV/AoV 值（0.57±0.12）明顯小于保瓣手術(shù)患兒（0.65±0.1），胎兒期PV/AoV值與生后行跨瓣手術(shù)的可能性呈負(fù)相關(guān)，PV/AoV值<0.65的胎兒在出生后更可能接受跨瓣的手術(shù)方式[11]。

PV/AoV 值方便、直觀地顯示出PV 的發(fā)育程度，不僅可以提示TOF 胎兒的心臟發(fā)育情況，評(píng)估PV 狹窄的嚴(yán)重程度，而且可以初步判斷胎兒在出生早期是否需要接受藥物、介入或手術(shù)干預(yù)，同時(shí)還能初步預(yù)測(cè)胎兒出生后可能接受的手術(shù)方式，提供與遠(yuǎn)期預(yù)后相關(guān)的評(píng)估信息。PV/AoV 值可提供豐富的產(chǎn)前評(píng)估內(nèi)容，是TOF產(chǎn)前心臟超聲評(píng)估的首選指標(biāo)。

1.2 肺動(dòng)脈瓣Z值（pulmonary valve Z-score，PVZ）

2005 年研究者提出將應(yīng)用于評(píng)估兒童心臟結(jié)構(gòu)的Z值用于評(píng)估胎兒的心臟結(jié)構(gòu)。在測(cè)量來(lái)自加拿大及英國(guó)的130例孕15～39周正常胎兒的心臟超聲指標(biāo)后，建立了依據(jù)胎兒孕周、雙頂徑或股骨長(zhǎng)度計(jì)算Z值的方程，從而開啟了胎兒心臟結(jié)構(gòu)的定量評(píng)估[12]。之后通過(guò)2 735例孕17～41周美國(guó)胎兒的心臟超聲指標(biāo)，推導(dǎo)出更加簡(jiǎn)便的Z值計(jì)算方法[13]。

對(duì)于TOF 胎兒來(lái)說(shuō)，PV 的生長(zhǎng)發(fā)育情況決定了疾病的嚴(yán)重程度，因此計(jì)算PVZ對(duì)TOF的產(chǎn)前評(píng)估具有重要意義。根據(jù)孕18～28 周測(cè)量的PVZ 將TOF 胎兒分為2組比較后發(fā)現(xiàn)，PVZ<-3.5的胎兒在出生后更容易出現(xiàn)青紫，術(shù)前血氧飽和度更低，生后1 個(gè)月內(nèi)接受手術(shù)干預(yù)的可能性更大[14]。與PV/AoV值相似，產(chǎn)前PVZ 值也可以初步預(yù)測(cè)TOF 胎兒的生后手術(shù)方式，PVZ<-3.5的胎兒生后接受跨瓣手術(shù)方式的可能性更大。PVZ<-3.5 的胎兒生后PV 增長(zhǎng)速度明顯小于PVZ>-3.5 者，提示胎兒期的PVZ 還可以為生后的PV 生長(zhǎng)潛力提供參考。但目前尚無(wú)統(tǒng)一的評(píng)估胎兒期PV 發(fā)育情況并預(yù)測(cè)生后手術(shù)方式的Z 值，有待進(jìn)一步研究確定。

產(chǎn)前Z 值的計(jì)算可依據(jù)孕周、股骨長(zhǎng)度或雙頂徑，其中根據(jù)孕周計(jì)算最方便易行。由于生后的Z 值是根據(jù)體表面積計(jì)算得出，所以使用孕周計(jì)算產(chǎn)前Z 值并預(yù)測(cè)生后Z 值時(shí)會(huì)存在一定誤差。研究發(fā)現(xiàn)，根據(jù)體表面積計(jì)算的PVZ 明顯大于根據(jù)孕周計(jì)算的PVZ[15]。但無(wú)論選擇哪一種方式計(jì)算Z值，在生后30天內(nèi)需要手術(shù)的新生兒中，孕晚期的PVZ 明顯更小，意味著PVZ 的確是產(chǎn)前心臟評(píng)估的有力依據(jù)。由于孕晚期胎兒軀體生長(zhǎng)加快，而PV 仍呈線性增長(zhǎng)，所以根據(jù)體表面積計(jì)算的PVZ會(huì)高估出生后的Z值，而根據(jù)孕周計(jì)算的PVZ 則會(huì)低估出生后的Z 值，這種對(duì)生后Z 值的低估可能會(huì)導(dǎo)致在產(chǎn)前咨詢時(shí)夸大生后需要行跨瓣手術(shù)或早期手術(shù)的可能性，因此在行產(chǎn)前評(píng)估時(shí)可同時(shí)計(jì)算兩種Z 值，綜合判斷后給出建議。

1.3 肺動(dòng)脈瓣下狹窄（subpulmonary stenosis，SPS）

TOF 的結(jié)構(gòu)特點(diǎn)之一就是PV 狹窄，因此TOF 右室流出道的評(píng)估大部分都關(guān)注于PV，然而PV不一定是右室流出道的最窄處，于是研究者提出通過(guò)測(cè)量SPS來(lái)評(píng)估右室流出道的梗阻情況[16]。為了量化SPS，提出一個(gè)新的指數(shù)SPS/DAO，即最小漏斗部?jī)?nèi)徑與橫隔水平降主動(dòng)脈（descending aorta，DAO）內(nèi)徑的比值。分析23例平均孕周（21.8±1.9）周的胎兒，產(chǎn)前PVZ與生后PVZ的相關(guān)性很低，若使用方程PVZ=-3.68+（0.91×產(chǎn)前PVZ）-（4.44×SPS/DAO）-3.19（產(chǎn)前PVZ×SPS/DAO）預(yù)測(cè)生后PVZ，則相關(guān)性非常高（r=0.82，P<0.001）。該公式可利用孕中期數(shù)據(jù)預(yù)測(cè)生后PVZ，PVZ越小則出生早期需干預(yù)及行跨瓣手術(shù)的可能性越大。SPS/DAO<0.5 提示生后1 個(gè)月內(nèi)可能需要手術(shù)修復(fù)（靈敏度100%，特異度56%），SPS/DAO<0.47 提示生后可能需要行跨瓣手術(shù)（靈敏度100%，特異度75%）。SPS/DAO可以更精確地評(píng)估右室流出道梗阻情況，但由于研究樣本量較小，有待于進(jìn)一步研究證實(shí)PVZ預(yù)測(cè)公式的應(yīng)用效果。

1.4 心軸角度（cardiac axis，CAx）

CAx 是四腔切面中過(guò)室間隔的線與胎兒胸腔中線的夾角，正常為45°±20°。異常的CAx與多種先天性心臟病相關(guān)，尤其是圓錐動(dòng)脈干畸形[17]?；仡櫡治?0 例孕20～27 周TOF 胎兒的CAx，發(fā)現(xiàn)45%的胎兒出現(xiàn)異常CAx（均>65°）；進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)異常CAx胎兒更易合并PV 閉鎖和右位主動(dòng)脈弓，出生后的死亡率也更高[18]。TOF胎兒異常CAx的出現(xiàn)提示其心臟畸形程度可能更重，預(yù)后可能較差。CAx測(cè)量簡(jiǎn)單，產(chǎn)前評(píng)估時(shí)可作為輔助評(píng)估的指標(biāo)之一。

2 TOF的孕晚期心臟超聲評(píng)估

孕晚期胎兒的心臟發(fā)育已基本成熟，此時(shí)產(chǎn)前評(píng)估的準(zhǔn)確性最高，可幫助判斷胎兒出生的時(shí)機(jī)，決定胎兒出生的地點(diǎn)、方式以及生后可能需要的監(jiān)護(hù)條件及干預(yù)措施，提供最準(zhǔn)確的產(chǎn)前建議。

2.1 肺動(dòng)脈瓣收縮期峰值速度（pulmonary valve peak systolic velocity，PVPSV）

有研究者提出PVPSV 可以預(yù)測(cè)TOF 胎兒生后可能接受的手術(shù)方式。回顧分析23 例TOF 胎兒不同孕周的產(chǎn)前評(píng)估數(shù)據(jù)，結(jié)果顯示，孕19～22 周的PVPSV，在生后3個(gè)月內(nèi)需要手術(shù)干預(yù)的胎兒中明顯更大，在不同手術(shù)胎兒間尚未表現(xiàn)出差異；孕34～38周的PVPSV在早期干預(yù)組及跨瓣手術(shù)組皆明顯更大；ROC分析顯示PVPSV≥144.5 cm/s提示生后需行跨瓣手術(shù)的靈敏度及特異度都可達(dá)到100%，PVPSV的靈敏度及特異度皆表現(xiàn)良好[19]。然而在其他隊(duì)列研究中，PVPSV未表現(xiàn)出明顯的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，且PVPSV的測(cè)量值因測(cè)量角度的不同而差異較大[16,20]。其評(píng)估意義有待更大的樣本量的研究進(jìn)一步確定。

2.2 動(dòng)脈導(dǎo)管（ductus arteriosus，DA）的形態(tài)及血流方向

DA 是胎兒賴以生存的血流通道，正常胎兒期血流方向?yàn)榉蝿?dòng)脈至主動(dòng)脈，即右向左分流，當(dāng)血流動(dòng)力學(xué)出現(xiàn)異常時(shí)，其形態(tài)和血流方向可發(fā)生改變，在生后早期需要干預(yù)的TOF 胎兒中出現(xiàn)逆向DA 血流方向的比例明顯更高[19]。一項(xiàng)關(guān)于孕晚期TOF 胎兒的研究報(bào)道顯示，右室流出道梗阻（right ventricular outflow tract obstruction，RVOTO）程度不同時(shí)，DA超聲表現(xiàn)不同[21]。輕度RVOTO時(shí)，DA的形態(tài)及血流方向皆正常；中度RVOTO時(shí)，DA與降主動(dòng)脈的連接仍為正常的鈍角，血流方向通常為右向左，但DA 的形態(tài)明顯偏小，頻譜多普勒可以觀察到DA 收縮期時(shí)間變短，收縮期峰值速度在正常范圍，舒張期峰值速度變高，生后心臟超聲顯示DA 很小或已經(jīng)閉合；重度RVOTO時(shí)，DA與降主動(dòng)脈的連接呈銳角，DA形態(tài)狹窄、迂曲，DA內(nèi)可見逆向血流，多普勒速度波形以較高的收縮期峰值速度和幾乎無(wú)舒張期血流為特征，生后心臟超聲顯示患兒肺循環(huán)依賴于DA，生后1個(gè)月內(nèi)所有患兒都接受改良Blalock-Taussig分流術(shù)。值得注意的是，中度RVOTO胎兒中有2例生后出現(xiàn)嚴(yán)重缺氧，且前列腺素效果欠佳，需行改良Blalock-Taussig分流，提示中度RVOTO胎兒出生時(shí)DA可能已經(jīng)關(guān)閉，可出現(xiàn)嚴(yán)重缺氧，需要更為積極的產(chǎn)前及產(chǎn)后準(zhǔn)備。

DA 形態(tài)及血流方向的改變具有時(shí)間依賴性，孕早、中期可能尚未表現(xiàn)異常，隨著病情發(fā)展孕晚期可出現(xiàn)逆向血流，因此DA 的評(píng)估應(yīng)貫穿于整個(gè)產(chǎn)前心臟評(píng)估，動(dòng)態(tài)觀察DA 的情況可幫助判斷TOF胎兒生后的血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)并提前準(zhǔn)備必要的處理措施。

2.3 Tei指數(shù)（Tei index，TI）

TOF 胎兒若合并PV 缺如，可加重右心室的容量負(fù)荷，造成右心室功能下降。TI可用于評(píng)估TOF胎兒的心功能。其計(jì)算公式：TI=（ICT+IRT）/ET，其中ICT（心室等容收縮時(shí)間）、IRT（等容舒張時(shí)間）和ET（心室射血時(shí)間）均是心動(dòng)周期中的時(shí)相。TI不受孕齡、心室?guī)缀涡螒B(tài)的影響，是較為理想的評(píng)價(jià)TOF胎兒心臟功能的敏感指標(biāo)[22-23]。分析8例31.1±2孕周TOF合并PV 缺如胎兒發(fā)現(xiàn)，未存活胎兒與存活胎兒相比右心室TI顯著增大，提示右心TI越大，其預(yù)后可能越差，但由于納入研究對(duì)象較少，且皆為TOF 合并PV 缺如的胎兒，對(duì)于單純TOF 胎兒TI 有無(wú)差異尚無(wú)相關(guān)研究[24]，因此TI 作為TOF 產(chǎn)前超聲評(píng)估指標(biāo)的價(jià)值有待于進(jìn)一步驗(yàn)證。

綜上，TOF胎兒的心臟發(fā)育程度不僅與胎兒分娩后所需要的監(jiān)護(hù)條件及干預(yù)方式有關(guān)，還會(huì)影響后續(xù)手術(shù)方式的選擇。目前TOF的根治術(shù)主要分為兩種方式，一種為保留PV的保瓣手術(shù)，另一種為跨肺動(dòng)脈瓣環(huán)修補(bǔ)的跨瓣手術(shù)。其中跨瓣環(huán)修補(bǔ)術(shù)由于無(wú)法保留肺動(dòng)脈瓣，術(shù)后容易出現(xiàn)PV反流，導(dǎo)致右心室容量負(fù)荷加重、右心室擴(kuò)張、心律失常等，遠(yuǎn)期預(yù)后不如保瓣手術(shù)[7,25-26]。因此通過(guò)測(cè)量產(chǎn)前心臟超聲指標(biāo)預(yù)測(cè)生后手術(shù)方式是產(chǎn)前心臟評(píng)估的重要目的。

隨著超聲技術(shù)的發(fā)展，越來(lái)越多的超聲指標(biāo)被用于TOF 的產(chǎn)前評(píng)估[20,27]，然而可幫助預(yù)測(cè)生后手術(shù)方式的指標(biāo)較少。目前TOF 胎兒孕中期的PV/AoV、PVZ、SPS/DAO 及孕晚期的PVPSV 可為將來(lái)可能接受的手術(shù)方式提供初步參考，可作為TOF產(chǎn)前心臟超聲評(píng)估的關(guān)鍵指標(biāo)。孕中期的CAx 及孕晚期的DA、TI可輔助評(píng)估TOF胎兒的血流動(dòng)力學(xué)和心臟功能。不同指標(biāo)可提供不同的產(chǎn)前評(píng)估角度，各個(gè)指標(biāo)結(jié)合可提高評(píng)估的準(zhǔn)確性，提供綜合性的產(chǎn)前建議。然而目前尚無(wú)多中心、大樣本量的研究進(jìn)一步驗(yàn)證這些指標(biāo)的準(zhǔn)確性及效能，缺乏統(tǒng)一的產(chǎn)前心臟超聲評(píng)估指標(biāo)及其截?cái)嘀?。另外TOF產(chǎn)前心臟超聲評(píng)估的時(shí)間點(diǎn)主要集中在孕中期及孕晚期，探索更早期的評(píng)估指標(biāo)，為胎兒父母爭(zhēng)取更充裕的思考時(shí)間，仍是亟待產(chǎn)前心臟超聲評(píng)估醫(yī)師解決的問(wèn)題。