周汝銀 甘守桂

（貴港市覃塘區(qū)人民醫(yī)院，廣西 貴港，537121）

隨著近年來高危產(chǎn)婦數(shù)量的增長(zhǎng)，剖宮產(chǎn)應(yīng)用率逐年上升。作為剖宮產(chǎn)前重要環(huán)節(jié)，科學(xué)、理想的麻醉干預(yù)直接影響到母嬰分娩預(yù)后。目前產(chǎn)科手術(shù)常見的麻醉方式有局部浸潤麻醉、硬膜外阻滯麻醉、蛛網(wǎng)膜下腔麻醉、腰硬聯(lián)合阻滯麻醉、全身麻醉五種。各麻醉方式在臨床均有應(yīng)用，特點(diǎn)與要求各異。但不論何種麻醉方式，均要求術(shù)中做到理想的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛、維持呼吸通暢、保持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定等要求。為了更好地提升讀者對(duì)不同麻醉方式在產(chǎn)科手術(shù)應(yīng)用的認(rèn)識(shí)，本文進(jìn)行如下闡述。

1 局部浸潤麻醉

該麻醉方式是將局麻藥注射于手術(shù)區(qū)域的組織內(nèi)，阻滯神經(jīng)末梢而達(dá)到麻醉作用?，F(xiàn)階段，局部浸潤麻醉主要用于有椎管內(nèi)麻醉禁忌和飽胃的孕婦以及基層醫(yī)院緊急狀態(tài)下為挽救母嬰生命且不宜上送的現(xiàn)場(chǎng)手術(shù)。宋詩月[1]所撰研究結(jié)果顯示，經(jīng)局部浸潤麻醉，最終17例剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦均成功完成分娩，術(shù)中生命體征平穩(wěn)，宮縮良好，且術(shù)后2～10min即轉(zhuǎn)醒，并未見嘔吐、誤吸、反流的情況出現(xiàn)，且新生兒娩后1min與5min的Apgar評(píng)分均處于安全線內(nèi)（≥8分），可謂母嬰預(yù)后理想。但該文獻(xiàn)為小樣本調(diào)研，且還復(fù)合了全麻，因此最終結(jié)果的客觀性還有待商榷。何勇[2]在其研究中討論了局部浸潤麻醉的一些不足，其認(rèn)為該麻醉方式的局限性在于，鎮(zhèn)痛效果不理想，產(chǎn)婦肌松程度較之全麻等方案欠佳，為產(chǎn)科手術(shù)的開展增添了難度。為了保障產(chǎn)婦術(shù)中更加完全的鎮(zhèn)痛效果，實(shí)現(xiàn)理想的肌松，往往需要加大局麻藥劑量；而過量用藥隨之而來的風(fēng)險(xiǎn)是誘發(fā)母嬰藥物性中毒，影響分娩預(yù)后。正是由于上述明顯的應(yīng)用不足，因此局部浸潤麻醉逐漸被更加理想的麻醉方式所取代。

2 硬膜外阻滯麻醉

凌勇等學(xué)者[3]納78例患者進(jìn)行一輪隨機(jī)對(duì)照組研究，以腰硬聯(lián)合麻醉為對(duì)照組，以硬膜外阻滯麻醉為研究組，最終發(fā)現(xiàn)術(shù)中研究組的HR、MAP、SBP、DBP生命體征指標(biāo)穩(wěn)定性優(yōu)于對(duì)照組，其研究組的母嬰預(yù)后結(jié)局優(yōu)于對(duì)照組，證實(shí)硬膜外阻滯麻醉的應(yīng)用有效性。陳汝東[4]所撰研究將硬膜外阻滯麻醉與全麻進(jìn)行比對(duì)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)硬膜外阻滯麻醉的用時(shí)更加短，新生兒娩后1min與5min的Apgar評(píng)分更高，證實(shí)新生兒呼吸窘迫風(fēng)險(xiǎn)更低，用藥更加安全。該麻醉方式是將局麻藥注入硬膜外腔，使藥物作用于局部區(qū)域，阻滯部分脊神經(jīng)的傳導(dǎo)功能使其所支配區(qū)域的感覺或（和）運(yùn)動(dòng)功能消失的麻醉方法?；诮o藥次數(shù)，又細(xì)分為連續(xù)法與單次法，臨床常用連續(xù)法以保證麻醉時(shí)效；基于穿刺部位，分為頸段阻滯、胸段阻滯、腰段阻滯與骶管阻滯。剖宮產(chǎn)麻醉為腰段阻滯，穿刺點(diǎn)可選L2，3間隙，阻滯平面保持在T6～S4最好。硬膜外阻滯麻醉的禁忌癥為穿刺部位感染者、低凝與低血容量狀態(tài)者、休克產(chǎn)婦等。國內(nèi)剖宮產(chǎn)常應(yīng)用該麻醉方式，具備鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果顯著、不影響宮縮、術(shù)區(qū)肌松程度理想、基本不影響胎兒呼吸窘迫、操作便捷、安全性理想等優(yōu)勢(shì)。該麻醉方式不僅術(shù)中為術(shù)者創(chuàng)造了一個(gè)良好的工作氛圍，其留置的硬膜外導(dǎo)管也便于術(shù)后鎮(zhèn)痛，更好地改善患者生活質(zhì)量。關(guān)于麻醉藥的應(yīng)用，為了達(dá)到理想的鎮(zhèn)痛效果，麻醉醫(yī)師會(huì)予以阿片類藥物，這可能會(huì)影響母乳安全，威脅胎兒預(yù)后。因此在用藥方面，麻醉醫(yī)師還需謹(jǐn)慎對(duì)待，選擇安全性好、代謝快的藥物，保障母嬰預(yù)后[5]。

3 蛛網(wǎng)膜下腔麻醉

上世紀(jì)初，西方學(xué)者就提出在產(chǎn)科手術(shù)中應(yīng)用蛛網(wǎng)膜下腔麻醉技術(shù)，并獲得了成功。但由于人員因素的影響，導(dǎo)致當(dāng)時(shí)產(chǎn)科手術(shù)蛛網(wǎng)膜下腔麻醉出現(xiàn)較高的并發(fā)癥發(fā)生率，臨床也一直在分析蛛網(wǎng)膜下腔麻醉究竟能否用于產(chǎn)科手術(shù)中。在長(zhǎng)達(dá)百年的爭(zhēng)論之中，蛛網(wǎng)膜下腔麻醉技術(shù)愈發(fā)成熟；尤其在近年來，隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，各類麻醉穿刺設(shè)備及監(jiān)護(hù)設(shè)備的成功研發(fā)，使得蛛網(wǎng)膜下腔麻醉的可實(shí)施性進(jìn)一步提升，安全性進(jìn)一步增漲。本文撰稿期間，可見大量有關(guān)剖宮產(chǎn)與蛛網(wǎng)膜下腔麻醉的相關(guān)報(bào)道，這也證實(shí)了該麻醉方式在產(chǎn)科手術(shù)中的應(yīng)用廣泛性。李玉梅等學(xué)者[6]研究蛛網(wǎng)膜下腔麻醉在剖宮產(chǎn)術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值，并制定布比卡因復(fù)合右美托咪定的麻醉方案；研究人員根據(jù)用藥差異對(duì)150例患者進(jìn)行分組，但從感覺阻滯起效時(shí)間、運(yùn)動(dòng)阻滯起效時(shí)間、感覺阻滯峰值時(shí)間等指標(biāo)來看，不論用藥方案如何，最終均在較快時(shí)間內(nèi)實(shí)現(xiàn)了良好阻滯，這證實(shí)了蛛網(wǎng)膜下腔麻醉方案的麻醉有效性。同時(shí)李玉梅等學(xué)者還統(tǒng)計(jì)了各組之間的麻醉不良反應(yīng)，發(fā)現(xiàn)低血壓是最常見的不良反應(yīng)類型，最高發(fā)生率可達(dá)40.00%。馬兵等學(xué)者[7]研究蛛網(wǎng)膜下腔麻醉對(duì)剖宮產(chǎn)母嬰預(yù)后的影響，證實(shí)蛛網(wǎng)膜下腔麻醉的時(shí)效性好，患兒娩后1、5、10 min的平均Apgar評(píng)分均≥7分，產(chǎn)婦術(shù)后疼痛理想（平均3.22±0.93分）；不良反應(yīng)方面，41例患者中出現(xiàn)1例嘔吐與1例呼吸抑制，安全性較理想。

蛛網(wǎng)膜下腔麻醉的優(yōu)勢(shì)在于麻醉見效快，效果理想，但麻醉中低血壓?jiǎn)栴}較為常見，尤其好發(fā)于術(shù)前容量相對(duì)不足及嚴(yán)重先兆子癇等高危產(chǎn)婦，這點(diǎn)需要引起注意。任瑤瑤等人[8]提出，麻醉前預(yù)擴(kuò)容，術(shù)中合理選擇體位、優(yōu)化麻醉平面、合理使用5-羥色胺3受體拮抗藥、縮血管藥或抗膽堿能藥可一定程度上降低剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦的低血壓風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)相較于全身麻醉，蛛網(wǎng)膜下腔麻醉能夠鞘內(nèi)注射阿片類藥，產(chǎn)婦的術(shù)后鎮(zhèn)痛有優(yōu)勢(shì)。而關(guān)于蛛網(wǎng)膜下腔麻醉術(shù)后頭痛問題，隨著現(xiàn)代穿刺針制造工藝的改善，小孔徑的穿刺針也能夠完成理想給藥，且顯著降低患者的頭痛問題?？傊?，該麻醉方式具備用藥量小、起效快、阻滯完善的麻醉效果；既往一些常見不良反應(yīng)，如頭痛、低血壓等問題，在臨床學(xué)者的不斷改良下，其發(fā)生率逐漸下降，目前蛛網(wǎng)膜下腔麻醉在產(chǎn)科手術(shù)中的應(yīng)用越來越多，患者術(shù)后較快的肌張力恢復(fù)優(yōu)勢(shì)，使得該麻醉方式得到醫(yī)患群體的廣泛肯定[9]。

4 腰硬聯(lián)合阻滯麻醉

該麻醉方式具有起效快、阻滯完全丶效果確切、可增加麻醉時(shí)效等優(yōu)勢(shì)，且術(shù)中留置的硬膜外導(dǎo)管可用于產(chǎn)婦術(shù)后鎮(zhèn)痛，是目前臨床剖宮產(chǎn)最常用的麻醉方式。與硬膜外阻滯麻醉比較，該麻醉方式的適應(yīng)人群更廣，嚴(yán)重先兆子癇產(chǎn)婦也能夠接受該麻醉方式。鄧國魁等人[10]提出羅哌卡因復(fù)合舒芬太尼的腰硬聯(lián)合麻醉方案，并獲得了理想的血流動(dòng)力學(xué)與肌松程度，幫助手術(shù)醫(yī)師順利完成了分娩手術(shù)。梁清有等人[11]通過研究證實(shí)該麻醉方式對(duì)妊娠期肺動(dòng)脈高壓剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦有益，術(shù)中產(chǎn)婦血流動(dòng)力學(xué)理想，應(yīng)激程度低，并有效降低了產(chǎn)婦心動(dòng)過緩及胎兒宮內(nèi)窘迫問題，應(yīng)用價(jià)值高。曹秀玲等學(xué)者[12]研究證實(shí)，腰硬聯(lián)合阻滯麻醉相較于硬膜外阻滯麻醉，對(duì)患者血清炎性因子的提升刺激更小，安全性更佳。當(dāng)然，該麻醉方式也存在不足，如較之蛛網(wǎng)膜下腔麻醉，腰硬聯(lián)合阻滯麻醉術(shù)后患者感覺異常發(fā)生率及程度更高對(duì)此，張河源等人[13]提出0.5%等比重布比卡因用藥，能夠獲得較之0.75%重比重布比卡因用藥更低的局部感覺異常發(fā)生率。

5 全身麻醉

該麻醉方式主要應(yīng)用于不適用椎管內(nèi)麻醉、精神高度緊張或合并精神類疾病的產(chǎn)婦。全麻優(yōu)勢(shì)在于麻醉誘導(dǎo)快，且擁有良好的術(shù)中通氣質(zhì)量，這就使得產(chǎn)婦術(shù)中低血壓發(fā)生率下降。但全麻手術(shù)下，產(chǎn)婦容易發(fā)生返流誤吸事件，這就更加要求麻醉醫(yī)師具備快速的不良事件響應(yīng)力。可以通過術(shù)前禁食、術(shù)中藥物干預(yù)食管括約肌張力等辦法，預(yù)防誤吸問題。臨床對(duì)全麻手術(shù)的另一擔(dān)憂，是在全麻操作下，胎兒容易出現(xiàn)呼吸抑制問題。如張亞軍等學(xué)者[14]所撰研究，其將腰硬聯(lián)合阻滯麻醉與全麻進(jìn)行比對(duì)，最終全麻下產(chǎn)婦血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性更高，麻醉起效快，出嬰時(shí)間短，但新生兒Apgar評(píng)分及生后臍動(dòng)脈血?dú)庹w差于腰硬聯(lián)合阻滯麻醉。因此，需要注意控制麻醉藥物、劑量與深度。而隨著剖宮產(chǎn)技術(shù)的不斷完善，取胎用時(shí)逐漸縮短，這也在某種程度上降低了胎盤受全麻藥物的影響，從側(cè)面提升了全麻的可用性[15]。

6 小結(jié)

本次研究，主要探討了局部浸潤麻醉、硬膜外阻滯麻醉、蛛網(wǎng)膜下腔麻醉、腰硬聯(lián)合阻滯麻醉、全身麻醉五種產(chǎn)科手術(shù)的麻醉方式；各麻醉方式在臨床的應(yīng)用均有其優(yōu)勢(shì)與不足，因此合理選擇麻醉方案，成為保障產(chǎn)科母嬰預(yù)后的關(guān)鍵。為實(shí)現(xiàn)上述目標(biāo)，就要求產(chǎn)科麻醉醫(yī)師正確認(rèn)識(shí)不同麻醉方式，靈活選擇不同麻醉方案，為產(chǎn)婦提供個(gè)體化、差異化的產(chǎn)科手術(shù)麻醉，助力手術(shù)的順利完成。