安宏陽（黃河醫(yī)院，天津300110）

1 慢性阻塞性肺疾?。–OPD）患者機(jī)械通氣治療

COPD 是一種臨床常見疾病，發(fā)病率和死亡率均較高，特別是在40 歲以上中老年人群中發(fā)病率高達(dá)10%以上［1，2］。臨床表現(xiàn)為咳痰、氣短、慢性咳嗽、呼吸困難等，隨著病情發(fā)展可能會損害患者呼吸道功能和循環(huán)系統(tǒng)功能，嚴(yán)重時會危及患者生命。 COPD 患者常存在呼吸受限現(xiàn)象，且病情易反復(fù)發(fā)作，病情呈緩慢進(jìn)行性加重，若不及時采取治療措施，可能導(dǎo)致終身不愈。 由于COPD 患者在急性發(fā)作時期痰量會異常增多，可能出現(xiàn)膿痰癥，導(dǎo)致呼吸衰竭，臨床上常予以機(jī)械通氣治療［3，4］。 但進(jìn)行機(jī)械通氣治療受到患者營養(yǎng)狀況、肺功能、氣道感染等多種因素影響，若患者長時間進(jìn)行通氣治療可能導(dǎo)致患者對呼吸機(jī)產(chǎn)生依賴，若通氣時間過短會重新誘發(fā)呼吸衰竭，需要重新進(jìn)行插管，導(dǎo)致脫機(jī)困難，并造成肺損傷，延長ICU 入住時間，加重患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。 因此，進(jìn)行機(jī)械通氣治療時應(yīng)盡可能減少機(jī)械通氣并發(fā)癥和與呼吸機(jī)相關(guān)的肺功能損傷。近年來，機(jī)械通氣模式逐漸增多并不斷優(yōu)化，神經(jīng)調(diào)節(jié)輔助通氣（NAVA）作為一種新型機(jī)械通氣模式，在臨床治療中得以廣泛應(yīng)用［5，6］。NAVA 技術(shù)在患者吸呼氣切換、通氣參數(shù)調(diào)整、呼吸機(jī)送氣等多方面均有別于傳統(tǒng)通氣模式，可根據(jù)患者實際需求調(diào)整通氣量，真正實現(xiàn)人機(jī)同步，從而有效減少因通氣過度或通氣不足造成的不良后果。

2 NAVA 技術(shù)

2.1 NAVA 技術(shù)的提出 加拿大教授Christer Sinderby 于2006 年最早發(fā)明了NAVA 呼吸機(jī)并進(jìn)行了動物實驗，利用家兔構(gòu)建出急性肺損模型，再利用NAVA 和呼氣末正壓對急性肺損家兔進(jìn)行通氣治療，實驗結(jié)果表明，在NAVA 模式下可向家兔持續(xù)有效地進(jìn)行通氣，對于有自主呼吸的家兔能有效控制通氣量，避免輸送過多潮氣量［7，8］。同年另一項動物實驗也表明，在NAVA 模式下與呼吸機(jī)有關(guān)的肺外器官功能衰竭和相關(guān)性肺炎發(fā)生率均較低［9］。

2.2 NAVA 技術(shù)發(fā)展 隨著NAVA 技術(shù)在動物實驗中不斷取得優(yōu)良成果及臨床醫(yī)療水平的不斷提高，NAVA 技術(shù)逐漸被應(yīng)用于臨床治療。相關(guān)臨床試驗結(jié)果顯示，在不同NAVA 水平下及不同PSV（壓力支持通氣）水平下會對患者呼吸力學(xué)產(chǎn)生不同影響［10，11］。 結(jié)果表明，在多數(shù)情況下當(dāng)NAVA 保持在2.00～2.50cmH2O/μV水平下時，可有效降低患者Edi 水平，并有效減少通氣治療帶來的不適感并保持呼吸變異性。 有對比試驗顯示，在NAVA 和PSV 兩種不同通氣模式下，患者人機(jī)同步性均有所不同，與PSV 相比，在NAVA 模式下患者每分鐘異步總數(shù)、異步指數(shù)均更低（P＜0.05），N AVA 自動觸發(fā)和無效觸發(fā)的百分比均更低（P＜0.05），雙重觸發(fā)的比例更高（P＜0.05）［12，13］。 表明NAVA 通氣模式下人機(jī)同步性更高，能根據(jù)患者實際需求調(diào)整通氣量，減少并發(fā)癥的發(fā)生。

3 NAVA 技術(shù)在COPD 機(jī)械通氣患者中的應(yīng)用

有研究報道［14］，法國學(xué)者將NAVA 技術(shù)運用于COPD 機(jī)械通氣患者發(fā)現(xiàn)，與PSV 模式相比，NAVA 模式下患者呼吸做功更少，氣道峰流速和氣道峰壓均更低（P＜0.05），具有更好的人機(jī)同步性。 隨著臨床技術(shù)的逐漸發(fā)展，NAVA 技術(shù)被廣泛應(yīng)用于RSV 相關(guān)性支氣管炎、多發(fā)性神經(jīng)肌肉病變等，在新生兒及兒童治療中也可取得與成人相似的良好效果。

在多次臨床試驗中，在NAVA、ASV（適應(yīng)性支持通氣）、常規(guī)通氣三種模式下對COPD 患者進(jìn)行機(jī)械通氣，結(jié)果顯示，與另外兩種模式相比，NAVA 患者的指令呼吸頻率更低（P＜0.05），NAVA、ASV 潮氣量均高于常規(guī)通氣，表明NAVA 模式下COPD 機(jī)械通氣患者具有低呼吸頻率、大潮氣量的特點［15，16］。 這是因為當(dāng)COPD 患者進(jìn)行自主呼吸時就表現(xiàn)為低呼吸頻率大潮氣量的特征，符合患者病理性的生理通氣特征，有利于二氧化碳的排出，可有效減少內(nèi)源性PEEP產(chǎn)生，更好地實現(xiàn)人機(jī)同步。三組患者均出現(xiàn)鼻胃管不適現(xiàn)象，但NAVA 模式下的患者基本耐受，且NAVA 模式下患者人機(jī)對抗率較低。表明對COPD 機(jī)械通氣患者運用NAVA 技術(shù)是一種較好的通氣方式。

4 總結(jié)

機(jī)械通氣治療是支持重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）患者呼吸功能的重要方法，對于提高患者生存率，改善患者預(yù)后具有重要意義。隨著臨床醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，多種機(jī)械通氣模式均被應(yīng)用于臨床治療中，NAVA作為一種新型通氣模式，可將神經(jīng)信號作為控制信號以輔助調(diào)節(jié)通氣。 通過膈肌纖維動作電位總和（Edi），即由呼吸中樞傳至膈肌的神經(jīng)沖動來調(diào)節(jié)呼吸機(jī)通氣時的正壓，通過留置導(dǎo)管尖端的電極可感知Edi 值，并通過Edi 實現(xiàn)對患者呼吸功能的實時監(jiān)測［17，18］。

由于機(jī)械通氣選擇不當(dāng)時會對COPD 患者相關(guān)肺功能產(chǎn)生不良影響并引發(fā)并發(fā)癥［19］。 對機(jī)械通氣患者而言，選擇恰當(dāng)?shù)耐饽Ｊ侥苡行嵘颊咄庵委煏r的舒適度和耐受性，從而有效減少呼吸肌做功，避免過度通氣。 NAVA 通過收集膈肌電位信號，通過膈肌電位觸發(fā)呼吸機(jī)進(jìn)行輔助通氣，具有低呼吸頻率、大潮氣量的特點，符合COPD 機(jī)械通氣患者的病理性呼吸生理特點，患者耐受性較高且人機(jī)對抗率低，具有更好的人機(jī)同步效果和舒適度。

但有人提出，腹腔壓力增高可能會對患者胸廓和肺的彈性擴(kuò)張產(chǎn)生影響，進(jìn)而影響Edi 變化［20］。 但其具體影響機(jī)制還尚未可知，因此，還需進(jìn)一步進(jìn)行研究以提高對NAVA 模式下COPD 機(jī)械通氣患者的認(rèn)識，更好改善COPD 機(jī)械通氣患者臨床治療效果。