夏紅艷 王方園 王大勇摘譯 趙立東 王秋菊審校/ 中國人民解放軍總醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科醫(yī)學(xué)部；國家耳鼻咽喉疾病臨床醫(yī)學(xué)研究所；聾病教育部重點實驗室；聾病防治北京市重點實驗室(北京 00853)；2 浙江中醫(yī)藥大學(xué)

英國的國家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所(National Institute for Health and Care Excellence,NICE)于2020年3月11日發(fā)布了耳鳴的評估和管理指南，主要內(nèi)容包括：指南的概述、建議、對于研究的建議、建議的合理性和影響等。為醫(yī)護人員提供關(guān)于如何幫助耳鳴患者，以及何時應(yīng)該轉(zhuǎn)診進行專家評估和管理的建議。

本指南適用于醫(yī)護人員、社會護理從業(yè)人員、醫(yī)療和社會保健服務(wù)專員、耳鳴患者、其家庭成員和看護者、公眾。

1 建議

1.1為耳鳴患者提供支持和信息

1.1.1在護理各個階段的支持 在合適的情況下，可與耳鳴患者、其家人或者看護者討論患者耳鳴的經(jīng)歷，包括耳鳴的影響以及患者任何的擔(dān)憂之處。根據(jù)任何確定的需求，同時考慮患者的偏好，與其商定一個管理計劃,該計劃應(yīng)當(dāng)包括有關(guān)耳鳴的信息和討論不同管理的方案；與患者討論最近評估的結(jié)果及其對管理計劃的影響。在征得患者本人或其父母或看護者同意的情況下，該管理計劃可與相關(guān)醫(yī)療、教育和社會護理專業(yè)人員共享。

1.1.2對于長期耳鳴延遲就診的患者，需要查明延遲就診的原因以及本次就診的原因。這可能會涉及詢問患者有關(guān)生活方式或健康變化的問題。

1.1.3提供信息 當(dāng)患者與醫(yī)護人員首次接觸時，應(yīng)確保其了解耳鳴是一種常見的疾??；具有自愈性；盡管它通常與聽力損失有關(guān)，但通常與潛在的身體健康問題無關(guān)；有多種管理策略能夠幫助許多耳鳴患者很好地與耳鳴共存。

在護理的各個階段提供耳鳴相關(guān)的信息。如果有可能的話，信息的內(nèi)容應(yīng)該根據(jù)患者個人、其家屬或者看護者的需求進行調(diào)整，并包含以下信息：什么是耳鳴、引起耳鳴的可能原因、將來可能會發(fā)生什么？什么會使耳鳴惡化？(例如：壓力或者強噪聲暴露)；安全的聆聽習(xí)慣(例如：噪聲防護)；耳鳴帶來的影響(例如：影響睡眠)；檢查；耳鳴的自助和應(yīng)對策略(例如：自助書籍和放松訓(xùn)練)；管理選項 ；地方和國家支持小組；其他的信息來源。

1.2轉(zhuǎn)診耳鳴患者

1.2.1當(dāng)耳鳴患者存在較高的自殺風(fēng)險時，需要將患者立即轉(zhuǎn)診到心理危機健康管理團隊進行評估。如果有必要，在等待評估時提供一個安全的地方。

1.2.2根據(jù)NICE關(guān)于疑似神經(jīng)系統(tǒng)疾病的指南，耳鳴患者如果與以下情況相關(guān)，需要立即轉(zhuǎn)診，如：突然出現(xiàn)明顯的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀或體征(例如：面部無力)；或急性不受控制的前庭癥狀(例如：眩暈)；或可疑的中風(fēng)(遵循當(dāng)?shù)刂酗L(fēng)的轉(zhuǎn)診途徑)。

1.2.3如果他們有耳鳴并且在過去的30天內(nèi)(在3天內(nèi)或更短的時間)突發(fā)聽力下降，請按照NICE指南中成人聽力損失的部分在24小時內(nèi)轉(zhuǎn)診。

1.2.4在立即轉(zhuǎn)診后，必須意識到可能仍需要繼續(xù)對患者的耳鳴進行評估和管理。

1.2.5如果患者的耳鳴與以下任一情況相關(guān)，請在2周內(nèi)轉(zhuǎn)診患者進行評估和管理，如： 雖然在與醫(yī)護人員第一次接觸時得到了耳鳴支持，但耳鳴引起的痛苦還是影響了心理健康(例如：痛苦使得他們無法開展日?；顒?；按照當(dāng)?shù)氐霓D(zhuǎn)診路徑轉(zhuǎn)診；30天前突然出現(xiàn)聽力損失或聽力的迅速惡化，按照NICE指南中成人聽力損失的部分轉(zhuǎn)診。

1.2.6如果有以下情況之一，按照當(dāng)?shù)氐霓D(zhuǎn)診路徑轉(zhuǎn)診患者進行耳鳴的評估和管理，如：雖然在與醫(yī)護人員第一次接觸時已經(jīng)得到了耳鳴支持，但仍然深受耳鳴困擾；持續(xù)性的客觀性耳鳴；與單側(cè)或非對稱的聽力損失相關(guān)的耳鳴。

1.2.7如果有以下情況之一，根據(jù)NICE指南中成人聽力損失的部分，考慮根據(jù)當(dāng)?shù)剞D(zhuǎn)診路徑轉(zhuǎn)診患者進行耳鳴評估和管理，如： 持續(xù)性搏動性耳鳴； 持續(xù)性的單側(cè)耳鳴。

1.3使用問卷評估耳鳴的影響 成人考慮使用耳鳴功能指數(shù)(TFI)來評估耳鳴對他們的影響；如果無法使用問卷(例如：由于語言問題或者認知障礙)，可以考慮使用其他的評估方法(例如：視覺模擬量表)；考慮使用適合兒童和青少年年齡或能力的測量方法(例如：視覺模擬量表)來評估耳鳴對他們的影響。

1.3.1評估耳鳴如何影響生活質(zhì)量 在合適的情況下，與耳鳴患者及其家屬或看護者討論耳鳴是如何影響他們的生活質(zhì)量的(在家庭、社交、娛樂、工作和學(xué)習(xí)方面)。

1.3.2評估耳鳴如何影響睡眠 詢問耳鳴患者是否因耳鳴而導(dǎo)致睡眠障礙，如果他們存在這種情況，考慮使用問卷(例如：失眠嚴重程度指數(shù))進行篩查；將結(jié)果與患者進行討論，并且告知這可能會影響他們的管理計劃。

1.3.3評估耳鳴的心理影響 成人：在護理的各個階段都要警惕耳鳴對成年人心理健康和行為的影響。如果有任何問題，請遵循NICE指南中關(guān)于常見心理健康問題的建議。如果需要進一步評估耳鳴的心理影響，可以考慮成人在測量耳鳴功能指數(shù)的同時使用耳鳴問卷(tinitus questionart,TQ)或迷你問卷(mini-TQ)。

如果擔(dān)心成人有抑郁或者焦慮，有能力進行心理健康評估的醫(yī)護人員應(yīng)該使用問卷或適當(dāng)?shù)臏y量方法進行評估(例如：NICE中關(guān)于常見心理健康問題評估建議的問卷)；考慮使用常規(guī)評估結(jié)果-測量中的臨床結(jié)果進行評估；如果有必要，根據(jù)NICE指南關(guān)于常見心理健康問題評估的建議商定一個行動計劃。

兒童和青少年：在護理的各個階段都要注意所有兒童和青少年的行為和心理健康。在合適的情況下，與患者及其家屬或看護者談?wù)勊麄兊母惺?；如果?dān)心兒童和青少年有抑郁癥，請遵循NICE指南中對兒童和青少年抑郁癥的建議。

1.4檢查

1.4.1聽力評估 為耳鳴患者提供聽力評估。有關(guān)成人聽力損失評估與管理的建議，請參閱NICE指南中有關(guān)成人聽力損失的部分。當(dāng)懷疑中耳或咽鼓管功能障礙，或其他傳導(dǎo)性聽力損失是導(dǎo)致耳鳴的可能原因時，考慮進行鼓室圖檢查。不將聲反射測試和響度不適閾測試作為耳鳴檢測的一部分。除非耳鳴伴有其他的癥狀和體征，否則不將耳聲發(fā)射測試作為耳鳴檢查的一部分。

1.4.2心理聲學(xué)測試 不使用心理聲學(xué)測試來評估耳鳴(例如：耳鳴音調(diào)和響度匹配)。

1.4.3影像學(xué)檢查 非搏動性耳鳴：對于有神經(jīng)系統(tǒng)、耳科或頭頸部癥狀和體征的非搏動性耳鳴患者，需要對其進行內(nèi)聽道MRI檢查。而對于單側(cè)或非對稱性的非搏動性耳鳴患者，無相關(guān)的神經(jīng)系統(tǒng)、耳科或頭頸癥狀和體征，可考慮對其進行內(nèi)聽道MRI檢查。如果他們不能進行內(nèi)聽道MRI檢查，則進行內(nèi)聽道增強CT檢查。

不要為對稱性、無相關(guān)的神經(jīng)、耳科或頭頸部癥狀和體征的非搏動性耳鳴患者進行影像學(xué)檢查。

搏動性耳鳴：為搏動性耳鳴患者提供影像學(xué)檢查，對于與脈搏同步的搏動性耳鳴患者，如果臨床檢查和聽力評估正常，應(yīng)進行頭頸部、顳骨和內(nèi)聽道的血管造影和MRI檢查，或者增強CT(在不能進行血管造影和MRI的情況下)；如果懷疑骨性病變或中耳異常(例如：血管球瘤)，則進行顳骨增強CT檢查；如需進一步檢查軟組織，則進行MRI檢查。對于與脈搏不同步的搏動性耳鳴患者(例如：由腭肌陣攣引起)考慮頭部的MRI檢查；如果不能進行MRI檢查，則考慮頭部增強CT檢查。

1.5耳鳴的管理

1.5.1助聽設(shè)備 為聽力損失影響交流的耳鳴患者提供助聽設(shè)備。成人請遵循NICE指南中成人聽力損失部分關(guān)于助聽器的建議?？紤]為聽力損失但沒有交流困難的耳鳴患者提供助聽設(shè)備，不向沒有聽力損失的耳鳴患者提供助聽設(shè)備。

1.5.2聲治療 NICE委員會未能就這一領(lǐng)域的實踐給出相應(yīng)的建議。

1.5.3耳鳴相關(guān)痛苦的心理治療 考慮使用階梯式的方法治療成人耳鳴相關(guān)的痛苦。盡管患者已經(jīng)得到耳鳴的支持，但耳鳴仍然對他們的情緒、社會幸福感以及日常生活產(chǎn)生影響。如果患者沒有從首次心理干預(yù)中受益或拒絕進行干預(yù)時，則按照以下順序提供下一步的干預(yù)措施：由心理醫(yī)師進行耳鳴相關(guān)的網(wǎng)絡(luò)認知行為療法(CBT);基于小組的耳鳴相關(guān)心理干預(yù)，包括冥想認知療法(由經(jīng)過適當(dāng)訓(xùn)練和受監(jiān)管的從業(yè)人員實施)、接受承諾療法或認知行為療法(由心理醫(yī)師實施);個體的耳鳴相關(guān)認知行為療法(由心理醫(yī)師實施)。

1.5.4倍他司汀 不使用倍他司汀治療耳鳴。

1.5.5綜合療法 NICE委員會未能就這一領(lǐng)域的實踐給出相應(yīng)的建議。

1.5.6神經(jīng)調(diào)節(jié) NICE委員會未就這一領(lǐng)域的實踐給出相應(yīng)的建議。

2 建議的合理性和影響

本節(jié)簡要地解釋了NICE委員會為什么提出這些建議以及這些建議如何影響指南，它們關(guān)聯(lián)到證據(jù)的細節(jié)以及對NICE委員會討論的完整描述。

2.1支持耳鳴患者

2.1.1為什么NICE委員會提出這些建議 “耳鳴支持”被NICE委員會定義為一個雙向的信息提供和討論過程，能夠幫助醫(yī)護人員了解耳鳴患者的困難和目標(biāo)。耳鳴支持可以是由以臨床醫(yī)生為主導(dǎo)的簡短談話，目的是確保患者不存在明顯的病理情況；也可以是關(guān)注于耳鳴患者所擔(dān)心和關(guān)心問題的較長的互動對話。

醫(yī)護人員了解長期耳鳴患者此次就診的原因很重要，因為這會影響患者的管理計劃。向患者詢問生活方式(例如：壓力或心理健康狀況的變化)或健康狀況的變化(例如：聽力損失)會有所幫助。耳鳴及其影響會隨時間的推移發(fā)生變化，當(dāng)耳鳴給人帶來困擾時，回顧影響耳鳴及其影響因素可能會有所幫助，因為管理計劃可能需要修訂。

2.1.2建議如何影響實踐 對耳鳴患者的支持應(yīng)該包括什么及如何合適提供不同的定義，在執(zhí)行這些建議時，應(yīng)該減少這種差異。

2.2為耳鳴患者提供信息

2.2.1為什么NICE委員會提出這些建議 及時向首次出現(xiàn)耳鳴的患者提供適當(dāng)?shù)男畔⒖蓽p少患者的痛苦并降低出現(xiàn)嚴重癥狀的可能性。因此，臨床醫(yī)生向患者說明耳鳴是常見的；盡管它通常與聽力損失有關(guān)，但通常與潛在的身體健康問題無關(guān)，這一點很重要。此外，提供這些信息時應(yīng)考慮到可行性(例如：對于兒童，信息應(yīng)在其適當(dāng)認知和語言水平上；對于使用英國手語或視覺障礙或認知障礙的患者，需要以合適的形式提供)。

2.2.2建議如何影響實踐？ 提供給耳鳴患者的信息水平、內(nèi)容和形式各不相同，在執(zhí)行這些建議時，應(yīng)減少這種差異。

2.3轉(zhuǎn)診耳鳴患者

2.3.1為什么NICE委員會提出這些建議 在詢問病史和體格檢查后，如果存在與耳鳴相關(guān)的多種癥狀和體征，應(yīng)立即轉(zhuǎn)診(在幾小時內(nèi)，必要時甚至更快)，在24小時內(nèi)、在2周內(nèi)、或非緊急轉(zhuǎn)診，并且無論年齡大小，出現(xiàn)同樣的臨床表現(xiàn)都將考慮轉(zhuǎn)診。常見的轉(zhuǎn)診地點包括聽力診所和耳鼻咽喉科。及時和適當(dāng)?shù)母深A(yù)將減少患者的痛苦和為得到耳鳴支持反復(fù)請求或轉(zhuǎn)診的情況。

2.3.2建議如何影響實踐 這些建議的目的不是為了改變轉(zhuǎn)診的數(shù)量，而是鼓勵更及時的轉(zhuǎn)診。診療機構(gòu)可能需要改變方案以適應(yīng)2周的轉(zhuǎn)診。這些及時的轉(zhuǎn)診將提高患者的安全性，并適當(dāng)實施治療或管理策略。

2.4使用問卷評估耳鳴的影響

2.4.1為什么NICE委員會提出這些建議 雖然問卷不能替代詳細的臨床病史，但使用問卷和適合年齡的評估方法有助于指導(dǎo)耳鳴的管理。在不能使用問卷的情況下，可以使用視覺模擬量表(VAS)來評估耳鳴的影響。問卷可以提供一種結(jié)構(gòu)化的形式，用于識別和主觀評價耳鳴患者可能存在的困難；可以確定需要干預(yù)之處，并且可以評估干預(yù)后的變化；這些信息可以幫助個體和診療機構(gòu)確保有適當(dāng)?shù)馁Y源可用。

2.4.2建議如何影響實踐 英國使用多種方法來評估耳鳴的影響，特別是使用不同的耳鳴問卷。實施使用共同核心問卷來評估耳鳴將使整個英國的護理標(biāo)準化，并鼓勵最佳做法。如果在討論耳鳴問題時，有意義地使用問卷的組成部分，并在適當(dāng)?shù)闹С稚辖榻B要點，這也將改善個體的護理。

2.5評估耳鳴對生活質(zhì)量的影響

2.5.1為什么NICE委員會提出這些建議 在臨床實踐中，耳鳴患者往往在生活質(zhì)量受到影響時開始尋求幫助。NICE委員會一致認為，作為耳鳴支持和臨床病史采集的一部分，與問卷相比，與患者討論耳鳴對其生活質(zhì)量的影響可為他們的管理計劃提供信息。

2.5.2建議如何影響實踐 執(zhí)行該建議將使臨床實踐標(biāo)準化，并且能鼓勵最佳做法。此外，這將有助于提高對耳鳴相關(guān)困難的認識，改善隨后的耳鳴管理。

2.6評估耳鳴對睡眠和心理的影響

2.6.1為什么NICE委員會提出這些建議 失眠在耳鳴患者中很常見，這會對心理產(chǎn)生影響。NICE委員會一致認為，醫(yī)護人員應(yīng)該詢問耳鳴患者是否存在睡眠問題以及是否感到焦慮或抑郁是很重要的。這種抑郁或焦慮有時需要首先治療以減輕痛苦，然后患者才能開始應(yīng)對耳鳴。

2.6.2建議如何影響實踐 這些建議將使英國的臨床實踐標(biāo)準化，提高患者的安全性。更多的抑郁和焦慮患者將得到適當(dāng)?shù)墓芾怼?/p>

2.7聽力評估

2.7.1為什么NICE委員會提出這些建議 耳鳴可能與聽力損失共存，有些耳鳴患者可能沒有意識到自己也存在聽力損失。聽力損失可能是漸進性的，有些患者甚至將他們的聽力障礙歸因于耳鳴。因此，NICE委員會堅信，每個轉(zhuǎn)診到聽力室、耳鼻咽喉科或者前庭功能室的患者都應(yīng)至少接受聽力學(xué)評估，以確定可能存在的任何聽力問題并為制定管理計劃提供信息。

2.7.2建議如何影響實踐 這對實踐幾乎沒有影響，因為大多數(shù)醫(yī)護人員常規(guī)通過聽力評估來確定耳鳴患者的聽閾，因此，對于聽力評估的建議不會產(chǎn)生額外的影響。

2.8心理聲學(xué)測試

2.8.1為什么NICE委員會提出這個建議 除了聽力評估之外，進行心理聲學(xué)測試可能還會增加一些患者的痛苦，并使得患者更多地專注于耳鳴。有很多辦法可以將(患者的)注意從耳鳴轉(zhuǎn)移開，心理聲學(xué)測試可能會抵消其有效性。因此，NICE委員會一致認為不應(yīng)使用它。

2.8.2建議如何影響實踐 該建議反映了當(dāng)前不常規(guī)進行心理聲學(xué)測試的最佳實踐。但是，由于某些部門可能正在開展該測試，執(zhí)行這一建議可能意味著節(jié)省一些花在該測試的時間。

2.9通過影像學(xué)探究非搏動性耳鳴的病因

2.9.1為什么NICE委員會提出這些建議 對伴有神經(jīng)或頭頸部體征和癥狀(例如面部無力、眩暈和非對稱性聽力損失)的非搏動性耳鳴患者進行影像檢查是最佳的臨床實踐，這有助于發(fā)現(xiàn)重要并且潛在威脅生命的中樞病變，以及可能危及生命的動靜脈血管畸形。此外，當(dāng)非搏動性耳鳴呈單側(cè)或非對稱性，但沒有伴隨任何癥狀和體征時，應(yīng)該考慮進行影像學(xué)檢查，因為其更可能與潛在的重要病理改變相關(guān)。而對于雙側(cè)非搏動性耳鳴患者則不應(yīng)進行影像學(xué)檢查，因為存在潛在病理改變的幾率很低。

2.9.2建議如何影響實踐 在目前的實踐中，一些非搏動性的單側(cè)耳鳴患者因為事先沒有對神經(jīng)癥狀和體征進行適當(dāng)評估而被過度檢查(尤其對單獨的雙側(cè)非搏動性耳鳴)。這些建議將有助于臨床實踐的規(guī)范化，鼓勵良好的臨床實踐。

2.10通過影像學(xué)探究搏動性耳鳴的病因

2.10.1為什么NICE委員會提出這個建議 推薦進行影像檢查是基于臨床指征和影像檢查能準確檢測病理變化的能力。搏動性耳鳴可能有幾種不同的原因，其中一些是嚴重的。根據(jù)影像結(jié)果，搏動性耳鳴的潛在原因可以作為治療的靶點。

2.10.2建議如何影響實踐 在探究與脈搏同步的搏動性耳鳴時，目前的做法是對耳部、頭頸部進行影像學(xué)檢查，通過指導(dǎo)臨床醫(yī)生使用最合適的掃描檢查，可以通過減少不必要的昂貴的影像學(xué)檢查節(jié)省一定的費用。

2.11助聽設(shè)備

2.11.1為什么NICE委員會提出這些建議 考慮到增強聽覺輸入可以改善患者對耳鳴的感知，NICE委員會建議考慮使用助聽設(shè)備。但不應(yīng)向沒有聽力損失的患者提供助聽設(shè)備，因為放大的聲音可能會導(dǎo)致聽力損失。

2.11.2建議如何影響實踐 向患有耳鳴和聽力損失、影響交流能力的患者提供助聽設(shè)備符合當(dāng)前的做法，機構(gòu)不需要改變做法。

2.12聲治療 為什么NICE委員會不能提出建議：聲治療多種多樣以及支持任何特定類型聲治療的證據(jù)均不足，NICE委員會無法提出實踐建議。雖然單獨了解聲治療的臨床效果很重要，但耳鳴支持與這些干預(yù)措施結(jié)合起來是很重要的。他們提出了一項關(guān)于聲治療與耳鳴支持相結(jié)合的研究建議。

2.13耳鳴相關(guān)痛苦的心理治療

2.13.1為什么NICE委員會提出這些建議 證據(jù)表明認知行為療法(CBT)、基于冥想的認知行為療法和接受承諾療法(ACT)是治療耳鳴相關(guān)痛苦的有效干預(yù)措施。可以以不同的形式進行CBT(例如：基于網(wǎng)絡(luò)的CBT、小組以及個人的面對面CBT)。具體療法的成本效益尚不確定，但是，經(jīng)濟分析表明，一線方案使用數(shù)字或者小組治療，對那些在一線心理干預(yù)后仍感到痛苦的患者進行個人治療，這種方案的成本更低。

2.13.2建議如何影響實踐 在英國的一些地區(qū)，耳鳴患者獲得心理治療的機會有限，并且很少醫(yī)護人員接受過提供該治療的培訓(xùn)。執(zhí)行該心理治療的建議導(dǎo)致該治療機會有限的地區(qū)在實踐上發(fā)生重大變化。但是，為了幫助擴大耳鳴患者獲得心理治療的機會，NICE委員會建議考慮將數(shù)字CBT作為一線干預(yù)措施。

2.14倍他司汀

2.14.1為什么NICE委員會提出這個建議 有些醫(yī)生有時會開倍他司汀這種藥物來治療耳鳴，但此藥未獲得許可單獨治療耳鳴。倍他司汀被許可用于治療梅尼埃病，而耳鳴是此病的一種癥狀。

證據(jù)表明，倍他司汀不能改善耳鳴癥狀，并有證據(jù)表明會有不良反應(yīng)。NICE委員會一致認為，不應(yīng)使用倍他司汀治療耳鳴。

2.14.2建議如何影響實踐 由于倍他司汀偶爾被用來治療耳鳴，實施這一建議可以節(jié)省成本。

2.15綜合療法

為什么NICE委員會無法作出建議 支持綜合療法的證據(jù)有限，但該療法向NICE委員會顯示，耳鳴支持與其他管理策略一起進行是很重要的。NICE委員會沒有作出關(guān)于耳鳴管理策略的特定組合的建議。但是，本指南中有關(guān)耳鳴支持與管理的建議明確，每個患者都應(yīng)該接受耳鳴支持聯(lián)合他們管理計劃中的任一其他策略(例如：助聽設(shè)備和心理治療)。

2.16神經(jīng)調(diào)節(jié) 為什么NICE委員會無法作出建議：耳鳴的神經(jīng)調(diào)節(jié)方式之間存在很大的不同,該方法缺乏有力的證據(jù),意味著NICE委員會無法就神經(jīng)調(diào)節(jié)這一療法作出任何實踐建議。

(摘譯自National Institute for Health and care Excethence.Tinnitus:assessment and management.NICE guideline.Published:11 March 2020.www.mice.org.uk/guidance/ng155)