姜舒文，董志勇，宋二飛，王存川

當(dāng)代社會(huì)經(jīng)濟(jì)快速發(fā)展，人們生活水平改善迅速，能量過(guò)剩導(dǎo)致的肥胖癥發(fā)病率在世界范圍內(nèi)逐年升高，而我國(guó)肥胖癥患者人數(shù)已躍居世界第一［1］。肥胖代謝手術(shù)作為治療肥胖癥的重要手段之一，已在全球范圍內(nèi)被廣泛應(yīng)用［2-4］。我國(guó)的肥胖代謝手術(shù)，依靠長(zhǎng)期科普及良好的減重效果逐漸被需要做手術(shù)的肥胖癥患者所接受，手術(shù)例數(shù)也呈逐年上升趨勢(shì)［5］。電子胃鏡作為上消化道病變的重要檢測(cè)手段，在上消化道疾病的早期排查及治療中起關(guān)鍵性作用［6，7］，也成為肥胖代謝外科手術(shù)應(yīng)用中的重要角色。

胃鏡檢查是一種醫(yī)學(xué)檢查方法，借助胃鏡經(jīng)口置入，檢查食管、胃、十二指腸上段的病變。胃鏡從初期帶有鏡子的長(zhǎng)金屬管，至帶有攝像設(shè)備的軟管，發(fā)展為現(xiàn)在纖維內(nèi)鏡、電子內(nèi)鏡等，逐漸完善，結(jié)合各類(lèi)染色技術(shù)、窄帶成像結(jié)合放大胃鏡技術(shù)等為黏膜起源的早期病變的診斷提供了巨大便利和診斷的準(zhǔn)確性［8-10］。同時(shí)胃鏡檢查也存在局限性，在無(wú)痛麻醉的情況下，患者檢查過(guò)程中多無(wú)明顯痛感、無(wú)上腹不適感等，但此檢查尚不可認(rèn)為是無(wú)創(chuàng)檢查，部分學(xué)者認(rèn)為，在胃鏡檢查期間，除黏膜意外損傷外，胃鏡會(huì)對(duì)賁門(mén)、幽門(mén)開(kāi)閉造成一定影響［11，12］，且檢查費(fèi)用也較脫落細(xì)胞學(xué)檢查更加昂貴。本文將結(jié)合本中心經(jīng)驗(yàn)，重點(diǎn)講述電子胃鏡在肥胖代謝手術(shù)圍手術(shù)期的應(yīng)用，探討圍手術(shù)期不同階段胃鏡檢查的作用及適用范圍。

1 圍手術(shù)期術(shù)前應(yīng)用

胃鏡檢查在肥胖代謝手術(shù)圍手術(shù)期術(shù)前應(yīng)用中多為完善或排除術(shù)前診斷，包括胃腸道腫瘤、各類(lèi)上消化道黏膜病變、食管炎、食管裂孔疝、胃腸間質(zhì)瘤等，必要時(shí)可同時(shí)行相應(yīng)的治療［13-15］。各國(guó)相關(guān)指南推薦術(shù)前檢查中包括消化道及影像學(xué)檢查，但對(duì)術(shù)前是否行胃鏡檢查部分學(xué)者仍持否定意見(jiàn)［16，17］。

反對(duì)觀點(diǎn)指出胃鏡為有創(chuàng)檢查，且檢出的需要繼續(xù)治療的疾病發(fā)生率低，因此對(duì)肥胖代謝手術(shù)患者不建議術(shù)前常規(guī)行胃鏡檢查，應(yīng)結(jié)合患者病史、體征及擬行的肥胖代謝手術(shù)方式?jīng)Q定［16，18，19］。支持的意見(jiàn)則認(rèn)為上消化道疾病早期病變多無(wú)病史、體征表現(xiàn)，且部分疾病需術(shù)中同時(shí)處理，如食管裂孔疝、胃間質(zhì)瘤等，另外，肥胖本身是消化道腫瘤風(fēng)險(xiǎn)因素，術(shù)前因常規(guī)檢查來(lái)排除去，對(duì)手術(shù)方案也起指導(dǎo)作用［20-22］。

結(jié)合本中心實(shí)際臨床操作和經(jīng)驗(yàn)，本中心擬行肥胖代謝手術(shù)患者術(shù)前常規(guī)行胃鏡檢查。一方面，胃鏡檢查可完善術(shù)前診斷，并排除上消化道腫瘤，對(duì)擬行胃旁路術(shù)患者的遠(yuǎn)端胃篩查十分必要［20］；另一方面，部分胃食管反流病及食管炎的患者術(shù)前并無(wú)癥狀表現(xiàn)，需胃鏡檢查明確反流性食管炎分級(jí)，判斷有無(wú)食管裂孔疝，對(duì)擬行袖狀胃切除術(shù)患者的手術(shù)方式選擇尤為重要［13］，必要時(shí)需改變手術(shù)方式以治療反流，降低術(shù)中情況的不可控性以提高手術(shù)安全性并保證術(shù)后治療效果。術(shù)前胃鏡發(fā)現(xiàn)淺表性胃炎、胃十二指腸潰瘍、或幽門(mén)螺旋桿菌感染者，可指導(dǎo)術(shù)前或術(shù)后內(nèi)科治療藥物的使用。

2 圍手術(shù)期術(shù)中應(yīng)用

胃鏡檢查在肥胖代謝手術(shù)圍手術(shù)期術(shù)中應(yīng)用多分為兩種情況，一為術(shù)前無(wú)法耐受胃鏡檢查的患者行此檢查。病態(tài)肥胖癥患者行胃鏡檢查時(shí)，受檢查室條件限制，麻醉醫(yī)生多不建議行無(wú)痛胃鏡檢查，因此會(huì)出現(xiàn)部分患者無(wú)法耐受術(shù)前胃鏡檢查的情況。對(duì)于此類(lèi)患者術(shù)中胃鏡檢查的意義同術(shù)前檢查，且在手術(shù)室條件下，胃鏡檢查多無(wú)限制因素。此外，術(shù)中胃鏡可替代支撐胃管起引導(dǎo)作用，必要時(shí)可在術(shù)中觀察吻合口、黏膜切緣是否存在縫合點(diǎn)出血或腔內(nèi)出血，并在首次術(shù)中處理。

二為首次手術(shù)出現(xiàn)并發(fā)癥后修正手術(shù)的患者行此檢查。袖狀胃切除術(shù)后出現(xiàn)胃漏并發(fā)癥時(shí)，若早期治療效果不佳，需待組織水腫期度過(guò)后形成瘺道，行修正手術(shù)治療，此類(lèi)患者需術(shù)中行胃鏡檢查，首先確定瘺口數(shù)量、位置、范圍，為術(shù)中操作定位，修補(bǔ)后再次檢查有無(wú)胃漏［23-26］。術(shù)中胃鏡檢查或?qū)б切錉钗盖谐g(shù)后胃漏瘺管形成患者的修正手術(shù)中的重要步驟，能極大程度地提高修正手術(shù)的成功概率，一定程度上減少再次手術(shù)的發(fā)生概率［27］。

3 圍手術(shù)期術(shù)后應(yīng)用

胃鏡檢查在肥胖代謝外科手術(shù)圍手術(shù)期術(shù)后的應(yīng)用為術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥的治療手段。在袖狀胃切除術(shù)后發(fā)生胃漏并發(fā)癥情況下，急性期時(shí)使用胃鏡于胃漏處使用薄膜支架支撐胃腔，保持通暢的腹腔引流及腸內(nèi)、腸外營(yíng)養(yǎng)下，有胃漏愈合可能［28-30］。此方法對(duì)急性期胃漏有一定治療意義，但同時(shí)存在支架移位、胃腔狹窄、胃漏無(wú)法愈合等情況，需再次行修正手術(shù)，甚至全胃切除術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)［31］。

胃旁路術(shù)后發(fā)生胃空腸吻合口出血并發(fā)癥情況時(shí)，可使用胃鏡行內(nèi)鏡下吻合口止血的方法治療，包括局部噴灑止血藥物、血管套扎、止血夾等。此類(lèi)方法多用于術(shù)后吻合口出血保守治療無(wú)效時(shí)使用，且僅在胃空腸吻合口處出血可用。極少數(shù)情況下內(nèi)鏡下止血效果不佳時(shí)需再次手術(shù)探查繼續(xù)治療。

此外胃鏡檢查在肥胖癥患者的治療中，除圍手術(shù)期使用外，還有諸多應(yīng)用，包括內(nèi)鏡下袖狀胃成形術(shù)、隨訪復(fù)查等。內(nèi)鏡下袖狀胃成形術(shù)指內(nèi)鏡下于胃內(nèi)定位后，經(jīng)腔內(nèi)抓取黏膜，三角折疊縫合胃壁全層，實(shí)現(xiàn)胃腔縮小達(dá)到袖狀胃成形［32］。此技術(shù)因其并發(fā)癥嚴(yán)重及設(shè)備條件要求、技術(shù)難度等在國(guó)內(nèi)開(kāi)展較為緩慢［33］，仍需繼續(xù)探索。肥胖代謝外科手術(shù)術(shù)后需患者長(zhǎng)期隨訪，保證飲食、生活習(xí)慣改變并維持減重長(zhǎng)期效果，胃鏡檢查可直接觀察切緣、吻合口處愈合情況，排除吻合口潰瘍、出血高發(fā)并發(fā)癥發(fā)生情況，并判斷有無(wú)膽汁反流、食管炎等問(wèn)題，輔助指導(dǎo)內(nèi)科藥物治療［2，34］。

4 結(jié)語(yǔ)

胃鏡檢查在肥胖代謝外科中起到了完善術(shù)前準(zhǔn)備、指導(dǎo)手術(shù)方案，在修正手術(shù)及術(shù)后長(zhǎng)期維持減重效果起重要作用，同時(shí)繼續(xù)開(kāi)創(chuàng)獨(dú)立的內(nèi)鏡手術(shù)新技術(shù)，可見(jiàn)其在肥胖代謝外科中的重要性，也對(duì)減重外科醫(yī)生提出了新的要求——掌握必要的胃鏡操作技術(shù)，促進(jìn)學(xué)科間的共同進(jìn)步。未來(lái)望肥胖代謝外科能推進(jìn)臨床多學(xué)科合作發(fā)展，共同為健康中國(guó)事業(yè)保駕護(hù)航。