周赫 趙苗淼 馬繼偉 奚悅 趙苗青★

1 概述

膽脂瘤是進(jìn)行性發(fā)展的良性疾病，來源于顳骨內(nèi)的角化復(fù)層鱗狀上皮異常增生、堆疊后經(jīng)過一系列復(fù)雜的生理生化反應(yīng)而成的炎性包裹囊樣腫物，它可以對(duì)中耳、內(nèi)耳的組織和周圍骨質(zhì)進(jìn)行漸進(jìn)性的破壞，從而可以導(dǎo)致顱內(nèi)外的各種相關(guān)并發(fā)癥。

膽脂瘤在病理學(xué)上分為內(nèi)容物、基質(zhì)和基質(zhì)周圍組織三層。囊性內(nèi)容物為鱗狀上皮角化碎屑、脂性分泌物及壞死物質(zhì)；基質(zhì)由復(fù)層扁平上皮組成；周圍的基質(zhì)是由包含了膠原纖維，纖維細(xì)胞和炎細(xì)胞的結(jié)締組織組成。中耳膽脂瘤分為在兒童患者常見的先天性膽脂瘤和可發(fā)生于兒童或成人的后天性膽脂瘤，其中先天性約占2%，后天性約占98%，本文將主要對(duì)后天性膽脂瘤的機(jī)制研究進(jìn)行綜述。

2 后天性膽脂瘤

后天性膽脂瘤基于鼓膜有無穿孔和上皮細(xì)胞通過穿孔向鼓室的遷移分成原發(fā)性和繼發(fā)性兩種。后天原發(fā)性膽脂瘤多發(fā)生在鼓膜松弛部位，是由于完整鼓膜內(nèi)陷袋后脫落角質(zhì)上皮的堆積所致。后天繼發(fā)性膽脂瘤常有中耳炎病史，上皮可能因?yàn)楣哪さ拇┛?、?nèi)陷、感染等損傷經(jīng)破損的鼓膜遷移到中耳。后天性膽脂瘤發(fā)生的病理生理機(jī)制目前尚未了解透徹，推測(cè)是在多種因素的互相作用下發(fā)生的。其發(fā)病機(jī)制主要有四種學(xué)說：①囊袋內(nèi)陷學(xué)說；②上皮遷移學(xué)說；③基底細(xì)胞增殖學(xué)說；④鱗狀上皮化生學(xué)說；慢性炎癥在后天性膽脂瘤的多種病因機(jī)制里起著基礎(chǔ)作用［1］。后天性膽脂瘤最為廣泛接受的發(fā)病機(jī)理是因?yàn)橹卸?fù)壓而加深的囊袋阻塞時(shí)，角質(zhì)難以被清除，從而導(dǎo)致膽脂瘤。

目前現(xiàn)有的假說還無法完整解釋膽脂瘤的所有臨床特征比如：遷移、侵襲性、異常增殖分化和反復(fù)發(fā)作等。近年來許多學(xué)者從分子生物學(xué)方向入手在炎癥介質(zhì)、基因異常、酶活性、微生物感染等多方面探究膽脂瘤的發(fā)生、發(fā)展機(jī)制。

2.1 炎癥介質(zhì)

炎癥反應(yīng)介質(zhì)是免疫系統(tǒng)通過炎癥這種級(jí)聯(lián)反應(yīng)對(duì)損傷或刺激作出反應(yīng)過程中其主要作用的因子，由上皮細(xì)胞，內(nèi)皮細(xì)胞和浸潤(rùn)性炎細(xì)胞合成。后天性膽脂瘤普遍伴有中耳的感染與炎癥，中耳炎被認(rèn)為是由細(xì)菌的細(xì)胞壁成分—內(nèi)毒素所導(dǎo)致，內(nèi)毒素刺激巨噬細(xì)胞和角質(zhì)形成細(xì)胞產(chǎn)生腫瘤壞死因子α（Tumor necrosis factor α，TNF-α）和白介素1β（Interleukin 1β，IL-1β）從而對(duì)損傷作出反應(yīng)，繼而形成含有活化角質(zhì)形成細(xì)胞的炎性肉芽組織，具有遷移和增殖的活性。

多種炎性介質(zhì)在膽脂瘤的發(fā)病里都有參與，起主要作用的則是TNF-α，與正常皮膚相比其在膽脂瘤的組織中的表達(dá)均有提高，TNF-α 的表達(dá)水平與炎細(xì)胞浸潤(rùn)、骨質(zhì)破壞及感染的嚴(yán)重程度均有關(guān)系?；罨木奘杉?xì)胞、角質(zhì)細(xì)胞以及肥大細(xì)胞均可以產(chǎn)生TNF-α，進(jìn)而使破骨細(xì)胞介導(dǎo)的骨吸收增強(qiáng)。

近些年新發(fā)現(xiàn)的促炎因子高遷移率族蛋白B1（High mobility group protein B1，HMGB1）可以促進(jìn)炎癥反應(yīng)、腫瘤的轉(zhuǎn)移以及轉(zhuǎn)錄的調(diào)節(jié)。在膽脂瘤上皮細(xì)胞凋亡實(shí)驗(yàn)中，用紫外線誘導(dǎo)的細(xì)胞外基質(zhì)釋放HMGB1，HMGB1-DNA 復(fù)合物可誘導(dǎo)角質(zhì)細(xì)胞產(chǎn)生TNF-α 和IL-1β，從而影響骨質(zhì)吸收及炎癥進(jìn)展，據(jù)此猜測(cè)HMGB1-DNA 復(fù)合物有參與膽脂瘤發(fā)生、發(fā)展的可能性［2］。

2.2 生長(zhǎng)因子

來源于角質(zhì)細(xì)胞的細(xì)胞因子可以誘導(dǎo)基質(zhì)周圍的成纖維細(xì)胞分泌角細(xì)胞生長(zhǎng)因子（KGF）、表皮生長(zhǎng)因子（Epidermal growth factor，EGF）、血小板源生長(zhǎng)因子（PDGF）等，這些細(xì)胞因子則可以影響膠質(zhì)細(xì)胞的增殖、分化與遷移。部分學(xué)者對(duì)膽脂瘤做免疫組織化學(xué)染色發(fā)現(xiàn)膽脂瘤的生長(zhǎng)因子配體與受體表達(dá)量出現(xiàn)異常，可能是因?yàn)楸砥どL(zhǎng)因子受體調(diào)節(jié)缺陷和干擾素-γ（IFN-γ）受體、血小板衍生生長(zhǎng)因子（PDGF）、轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-α（TGF-α）、白介素-1（IL-1）和粒細(xì)胞集落刺激因子（GM-CSF）表達(dá)增強(qiáng)所致。有研究認(rèn)為膽脂瘤基質(zhì)中大量表達(dá)TGF-α［表皮生長(zhǎng)因子受體（Epidermal growth factor receptor，EGFR）的配體］，而相比于正常的外耳角質(zhì)上皮EGFR10%的表達(dá)比例，膽脂瘤角質(zhì)上皮對(duì)EGFR 有75%的表達(dá)，EGF 和TGF-α 均可與EGFR 結(jié)合從而影響膽脂瘤的生長(zhǎng)［3］。

2.3 微生物感染

細(xì)菌生物膜是菌群與上皮細(xì)胞黏附并分泌基質(zhì)，使細(xì)菌相互黏連而形成的一種相對(duì)封閉穩(wěn)固的靜態(tài)膜狀復(fù)合物，為細(xì)菌屏蔽機(jī)體攻擊和占據(jù)性保護(hù)作用。慢性化膿性中耳炎和膽脂瘤的細(xì)菌生物膜形成率都很高?，F(xiàn)已研究證實(shí)，它可能產(chǎn)生脂多糖（LPS）和其他刺激破骨作用的細(xì)菌產(chǎn)物。Rayner 等學(xué)者在20年前發(fā)現(xiàn)提取自銅綠假單胞菌的脂多糖在體外可以誘導(dǎo)破骨細(xì)胞的發(fā)育，并通過toll 樣受體-4-依賴性機(jī)制有效刺激體內(nèi)的骨吸收［4］。有研究證實(shí)銅綠假單胞菌脂多糖能夠激活NF-κB 依賴性的細(xì)胞周期蛋白D1 介導(dǎo)的角質(zhì)形成細(xì)胞增生。NF-κB 通過與細(xì)胞周期蛋白D1啟動(dòng)子特異序列結(jié)合，誘導(dǎo)細(xì)胞周期蛋白D1 的表達(dá)和細(xì)胞增殖。

2.4 酶的活性

有多種酶在膽脂瘤中起重要作用，現(xiàn)已發(fā)現(xiàn)基質(zhì)金屬蛋白酶（Matrix metalloproteinases，MMPs）及其特異性抑制劑—組織金屬蛋白酶抑制劑（Tissue inhibitor of matrix metalloproteinases，TIMPs）參與了這種疾病的發(fā)生、骨侵蝕的發(fā)展及上皮基質(zhì)的生理轉(zhuǎn)換。MMP 是一種鋅鈣依賴的肽鏈內(nèi)切酶，是由蛋白水解激活的角質(zhì)形成細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞、成纖維細(xì)胞等合成的。MMPs 的蛋白水解活性在激活過程中受其前體控制，并被內(nèi)源性抑制劑α 巨球蛋白和TIMPs 抑制。在正常時(shí)，機(jī)體嚴(yán)格調(diào)控著MMP 的表達(dá)，不受控制的結(jié)果就是導(dǎo)致細(xì)胞外基質(zhì)的變性和上皮的侵襲性增強(qiáng)。有研究發(fā)現(xiàn)，MMP 在膽脂瘤中表達(dá)上調(diào)，其抑制劑減少，致使細(xì)胞外基質(zhì)減少，調(diào)控出現(xiàn)失衡狀態(tài)。另外有研究發(fā)現(xiàn)特異性膽脂瘤金屬蛋白酶的同工酶MMP1、MMP2、MMP9 等在膽脂瘤中的表達(dá)水平升高，運(yùn)用免疫標(biāo)記技術(shù)發(fā)現(xiàn)MMP1、2、3 和9 主要出現(xiàn)在上皮的基底層及基底上層。MMP9 主要見于炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)區(qū)域。Olszewska 等研究表明MMP9 與膽脂瘤的炎癥程度呈正相關(guān)［5］。

2.5 氧化應(yīng)激

有氧生物在正常生理代謝過程中會(huì)產(chǎn)生一些對(duì)細(xì)胞和組織有害的活性氧（ROS），大量的活性氧會(huì)導(dǎo)致氧化應(yīng)激反應(yīng)，造成嚴(yán)重的代謝障礙和對(duì)生物大分子的損害。目前氧化應(yīng)激反應(yīng)在慢性中耳炎和膽脂瘤發(fā)病中的作用尚未得到充分探討。有研究證實(shí)了氧自由基與膽脂瘤的感染發(fā)病及組織損傷有關(guān)，他們對(duì)膽脂瘤性和非膽脂瘤性慢性中耳炎患者和健康受試者的氧化應(yīng)激標(biāo)志物和抗氧化酶進(jìn)行了測(cè)定，發(fā)現(xiàn)膽脂瘤患者血清中總氧化狀態(tài)（TOS）和氧化狀態(tài)指數(shù)（OSI）更高一些，而其抗氧化狀態(tài)（TAS）、對(duì)氧磷酶和芳基酯酶活性則相對(duì)較低，進(jìn)而說明伴發(fā)膽脂瘤的慢性中耳炎患者氧化應(yīng)激反應(yīng)和抗氧化酶失衡程度更高。后續(xù)研究通過對(duì)膽脂瘤性和非膽脂瘤性慢性中耳炎患者超氧化物歧化酶、丙二醛及谷胱甘肽過氧化物酶、過氧化氫酶表達(dá)水平的測(cè)定，也證明了氧化應(yīng)激和抗氧化酶失衡的情況［6］。

2.6 增殖標(biāo)志

膽脂瘤是過度增生的疾病，但它沒有表現(xiàn)出轉(zhuǎn)移和遺傳不穩(wěn)定等典型的腫瘤特征。膽脂瘤上皮增殖活性較高，細(xì)胞角蛋白（如CK5/6 和CK13/16）這種被視為角質(zhì)形成細(xì)胞增殖標(biāo)志的標(biāo)記物相比正常上皮有更高的表達(dá)，另有CK1、CK19、Ki-67、EGFR、TGF-α、增殖細(xì)胞核抗原、中性粒細(xì)胞明膠酶相關(guān)脂鈣蛋白（NGAL）、血栓調(diào)節(jié)蛋白等被發(fā)現(xiàn)表達(dá)增強(qiáng)［7］。CK16 被研究發(fā)現(xiàn)在膽脂瘤基質(zhì)的基底上層表達(dá)，認(rèn)為其是上皮過度增殖的特征，耳道結(jié)扎后誘發(fā)的膽脂瘤的周圍區(qū)域CK13 和CK16 的表達(dá)加重了咽鼓管阻塞繼而引起膽脂瘤的發(fā)生［8］。

2.7 相關(guān)基因

近期的研究發(fā)現(xiàn)膽脂瘤發(fā)病也可能與基因的改變有關(guān)。研究人員使用微陣列分析技術(shù)在膽脂瘤中發(fā)現(xiàn)了EGFR 和TGF-α 與多種腫瘤中EGFR及其配體和TGF-α 相似的過度表達(dá)和激活，提示EGFR 基因調(diào)控可能與膽脂瘤的增殖有關(guān)。

在膽脂瘤中角質(zhì)細(xì)胞的增殖、分化被發(fā)現(xiàn)與原癌基因c-myc 和c-jun 有莫大的關(guān)系［9］。還有SPRRB2、CEACA6、MMPs 及 其抑制劑RECK 等在腫瘤中表達(dá)上調(diào)的基因也在膽脂瘤中表達(dá)增強(qiáng)，此外研究人員也發(fā)現(xiàn)部分腫瘤抑制基因如p27、p53、ID4、PAX3、CDH18、CDH 19、LAMC2 和TRAF2B 等表達(dá)下調(diào)［10］。

目前有研究發(fā)現(xiàn)p53 在膽脂瘤中相比正常皮膚呈現(xiàn)出高表達(dá)，而p53 基因突變則會(huì)產(chǎn)生在多種癌組織中高表達(dá)的突變型p53 蛋白，但研究人員認(rèn)為p53 高表達(dá)的原因也可能是野生型p53 增多，從而降低膽脂瘤向惡性腫瘤轉(zhuǎn)化的風(fēng)險(xiǎn)。另有學(xué)者研究得出在膽脂瘤上皮中p53 僅微量表達(dá)或不表達(dá)的結(jié)論，認(rèn)為其沒有影響膽脂瘤上皮的增殖［11］。

Klenke 等人發(fā)現(xiàn)縫隙連接蛋白β-2（Gap junction protein β-2，GJB2）基因在膽脂瘤組織中的表達(dá)水平高于正常的外耳道和耳后皮膚［7］。但James 等人的研究發(fā)現(xiàn)僅有14%的小兒膽脂瘤患兒出現(xiàn)了GJB2 基因的變異，認(rèn)為GJB2 基因變異與膽脂瘤的嚴(yán)重程度之間沒有確切的相關(guān)性［12］。現(xiàn)有的研究結(jié)果對(duì)于GJB2 基因與膽脂瘤發(fā)病機(jī)制的關(guān)系尚存爭(zhēng)議。

另外還有研究發(fā)現(xiàn)因?yàn)榫哂邢鄬?duì)較高的細(xì)胞核抗原（PCNA）和MIB1 表達(dá)，小兒膽脂瘤通常比成人膽脂瘤更有侵襲性。相比于正常外耳道皮膚，與炎癥密切相關(guān)的SPP1、KRT6B 和S100A7A基因在膽脂瘤中有更高度的表達(dá)［7］。有的研究在膽脂瘤中也發(fā)現(xiàn)了MAPK 信號(hào)通路、STAT3 信號(hào)通路、PI3K-Akt/PKB 信號(hào)通路等一些在部分腫瘤組織中同樣異常表達(dá)的抗凋亡信號(hào)通路，提示調(diào)控這些通路的基因可能與膽脂瘤的發(fā)病機(jī)制相關(guān)［13］。另有很多研究發(fā)現(xiàn)膽脂瘤中Fas（CD95 受體）蛋白、半胱天冬酶（caspase）、Bcl-2 蛋白等促凋亡蛋白高表達(dá)，也有X 連鎖凋亡抑制蛋白（XIAP）、survivin、Livin 等抗凋亡蛋白的高表達(dá)，說明凋亡對(duì)膽脂瘤的影響是非常復(fù)雜的，各種凋亡調(diào)控因子的綜合作用，使膽脂瘤上皮增生區(qū)別于惡性腫瘤的無限增殖［14］。

2.8 遺傳調(diào)控

MicroRNA（miRNA）存在于許多生物的基因組中，它可以參與mRNA 的降解和翻譯，進(jìn)而調(diào)控基因的表達(dá)。Friedland 等人于2009年首次報(bào)道了miRNA 在成人膽脂瘤增殖和侵襲過程中的潛在作用，他們發(fā)現(xiàn)在膽脂瘤中miRNA-21 的表達(dá)水平高于其在正常皮膚中的水平，而且位于其下游的磷酸酶及PTEN、PDCD4 抑癌基因表達(dá)水平降低，據(jù)此認(rèn)為miRNA-21 增多可能抑制PTEN 和PDCD4 的表達(dá)，從而對(duì)膽脂瘤中角質(zhì)細(xì)胞增殖和遷移起到正向調(diào)控的作用［15］。Yune 等人使用免疫組化染色及蛋白印跡方法檢測(cè)膽脂瘤組織及正常皮膚，發(fā)現(xiàn)相比正常皮膚而言，膽脂瘤組織中PTEN 表達(dá)水平明顯較低，從而驗(yàn)證了PTEN 可能參與膽脂瘤增殖調(diào)控機(jī)制的猜想［13］。Chen 等學(xué)者研究證實(shí)，膽脂瘤中miRNA-21 與PTEN、PDCD4的表達(dá)呈負(fù)相關(guān)，在小兒膽脂瘤患者中對(duì)比更為突出，提示小兒膽脂瘤的角質(zhì)細(xì)胞增殖更活躍，符合其有更高侵襲性的特點(diǎn)［16］。

另外有研究發(fā)現(xiàn)miRNA-802 表達(dá)增強(qiáng)抑制了PTEN 的表達(dá)并促進(jìn)角質(zhì)細(xì)胞增殖［17］。角質(zhì)形成細(xì)胞衍生的外泌體中的miRNA-17 被下調(diào)，則可以提高成纖維細(xì)胞中核因子κB 受體活化因子配體（RANKL）的表達(dá)水平，進(jìn)而促進(jìn)破骨細(xì)胞的分化影響膽脂瘤的侵襲性［18］。

3 結(jié)論與未來展望

綜上所述，膽脂瘤是一種細(xì)胞的生長(zhǎng)障礙，它由多因素共同參與的復(fù)雜病理生理反應(yīng)所導(dǎo)致，然而其確切的病因、發(fā)病機(jī)制還沒有被研究透徹，可能涉及基因調(diào)控、炎癥反應(yīng)、細(xì)菌感染等。隨著未來分子生物學(xué)的發(fā)展，有望深入了解并完善現(xiàn)有的機(jī)制研究，為膽脂瘤的預(yù)防、早期診斷及非手術(shù)治療指明方向。