任桑桑，岑 棟，葛起偉，洪 萌，姚夢琦，陳 智

(1.浙江大學醫(yī)學院 衛(wèi)生政策與醫(yī)院管理研究中心，浙江 杭州 310058；2.浙江大學醫(yī)學院附屬邵逸夫醫(yī)院，浙江 杭州310020)

根據(jù)《中華人民共和國 2019 年國民經濟和社會發(fā)展統(tǒng)計公報》，截至2019年底，我國60周歲以上人口比例達18.1%，65周歲以上達到12.6%[1]。 “老有所養(yǎng)”已成為我國社會的重要需求，而現(xiàn)階段我國家庭和社會的養(yǎng)老服務能力尚較薄弱，養(yǎng)老產業(yè)不夠健全?？v觀世界各國的養(yǎng)老體系，英國、美國、日本等國家已逐步由家庭養(yǎng)老轉為社會養(yǎng)老，養(yǎng)老產業(yè)相對發(fā)達。我國養(yǎng)老產業(yè)起步較晚，有待進一步發(fā)展，且各地養(yǎng)老政策不同，養(yǎng)老產業(yè)布局差異較大。杭州市是我國較早進入老齡化社會的地區(qū)之一，在養(yǎng)老工作方面做出許多有益的探索，尤其在居家養(yǎng)老服務方面取得較好成效，值得總結研究。

1 杭州市老齡化現(xiàn)狀

根據(jù)杭州市老齡工作委員會辦公室發(fā)布的數(shù)據(jù)顯示，杭州市戶籍60歲以上老年人口數(shù)由2003年底89.6萬人，占戶籍總人口13.94%，增長到2019年底的179.57萬人，占戶籍總人口22.55%[2]。杭州市人口老齡化進展迅速：截至2018年底，70歲以上的老年人口73.93萬人，80歲及以上高齡老年人約27.9萬，全市失能老年人3.14萬，半失能老年人6.92萬，分別占老年人口的42.4%、16.0%、1.8%、3.97%；高齡化趨勢明顯，失能、半失能老年人口比重加大；總體呈現(xiàn)出老齡化、高齡化、失能化、空巢化“四化疊加”的趨勢。

2 杭州市居家養(yǎng)老服務體系建設情況

2.1 養(yǎng)老相關政策 2014年，杭州市成為全國養(yǎng)老服務業(yè)綜合改革試點和浙江省養(yǎng)老服務業(yè)改革試點城市。杭州市政府充分發(fā)揮市場配置養(yǎng)老資源的決定性作用，發(fā)布了一系列的意見和辦法：2014年1月頒布了《關于鼓勵社會力量興辦養(yǎng)老服務機構的實施意見》，鼓勵政府以外的法人、公民個人以及其他社會組織以多種方式舉辦社區(qū)居家養(yǎng)老等養(yǎng)老服務機構；充分考慮農村和城市居家養(yǎng)老的實施情況不同，2014年6月公布《深化農村居家養(yǎng)老服務的實施辦法》，推行“三位一體”居家養(yǎng)老服務體系，建設農村居家養(yǎng)老服務設施；2015年4月公布《杭州市醫(yī)養(yǎng)護一體化智慧醫(yī)療服務促進辦法》，鼓勵由醫(yī)療機構與符合條件的社區(qū)居家養(yǎng)老服務照料中心、養(yǎng)老服務機構建立合作關系；2016年12月，杭州市民政局公布《關于進一步提升我市居家養(yǎng)老服務照料中心建設和服務水平的指導意見》，從硬件建設、服務水平、運行機制、管理制度、服務質量等方面提升居家養(yǎng)老服務中心的質量和條件；2017年，公布《關于印發(fā)“數(shù)字杭州”(“新型智慧杭州”一期)發(fā)展規(guī)劃》，明確提出整合優(yōu)質養(yǎng)老服務資源，利用新一代信息技術，提供安防看護、精神慰藉、生活照料等居家養(yǎng)老服務，從而滿足老人的不同服務需求；2019年1月公布《杭州市“互聯(lián)網+養(yǎng)老”服務工作實施方案》，指出把互聯(lián)網技術有效地融入到傳統(tǒng)養(yǎng)老服務中，為老齡化群體提供多樣的養(yǎng)老產品和服務，滿足老年人多元化的養(yǎng)老需要。

2.2 社區(qū)居家養(yǎng)老設施建設 截至2019年，杭州市區(qū)已有2 000多個社區(qū)建有居家養(yǎng)老設施，配建率達到了97%以上，上城、下城、拱墅、濱江、余杭、富陽、臨安、西湖風景名勝區(qū)等達到了配建率100%[3]。居家養(yǎng)老服務中心可提供生活、托養(yǎng)、康復護理、心理疏導、文化娛樂等“一站式”服務。目前杭州每百戶配建居家養(yǎng)老服務用房30平方米，每個街道按6 000～8 000戶配建1處養(yǎng)老用房。截至2019年底，杭州市已累計建成141家示范型居家養(yǎng)老服務中心，鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)覆蓋率實現(xiàn)65%以上；到2021年，全市每個鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)有望均建成1家示范型居家養(yǎng)老服務中心。

2.3 小區(qū)適老化改造 杭州市以拱墅區(qū)和睦新村為優(yōu)秀案例，完善小區(qū)無障礙設施建設、優(yōu)化小區(qū)服務系統(tǒng)、美化小區(qū)生活環(huán)境，為老年人提供精細化的養(yǎng)老服務保障[4]。同時為有效改善老年人居住環(huán)境、降低安全隱患，2019年杭州市率先實施202戶困難老年人家庭適老化改造試點，效果卓然。2020年改造面向全市推開，為1 070戶60周歲以上的生活困難老年人的家進行改造服務，從如廁洗澡安全、室內行走便利、居家環(huán)境、智能監(jiān)測、輔助器具等多方面降低老年人的安全隱患。

2.4 居家養(yǎng)老服務供給 鼓勵年輕人進入居家養(yǎng)老服務業(yè)，不僅能充實老年人的生活，同時也能加大年輕人對居家養(yǎng)老服務的重視程度。杭州進一步打造梯次分明的人才隊伍體系，推行養(yǎng)老護理人員全市統(tǒng)一登記和信用評價管理。另外，杭州市成立了“銀齡互助”老年志愿者隊伍。西湖區(qū)試點“幸福云”公益惠老平臺建設、拱墅區(qū)探索建立“時間銀行”機制推動形成互助養(yǎng)老新格局。

2.5 目前存在問題 雖然，目前杭州市在養(yǎng)老政策、設施、服務等方面已有較好的謀劃和布局，但是在實踐過程中還存在一些突出的問題，例如：政府部門對養(yǎng)老服務管理部門及相關職責不夠明確，養(yǎng)老服務的政策制度還待進一步完善，市場監(jiān)管還不夠到位，養(yǎng)老的資金保障尚不完善、用房配備不夠充分、養(yǎng)老護理人員配置還需提高、養(yǎng)老人才培訓制度有待建立。

3 日本居家養(yǎng)老模式的借鑒

3.1 老齡化現(xiàn)狀 根據(jù)《令和元年版高齡社會白書》，目前日本65歲及以上老年人口已達3 558萬人，占總人口的28.1%。在2019年發(fā)布的數(shù)據(jù)中，日本男女人均壽命均創(chuàng)新高，分別是81.25歲和87.32歲，位列全球第三和第二。日本人口老齡化形勢日趨嚴峻，人均壽命延長，嬰兒出生率走低，使得年輕人占總人口比例持續(xù)下降。為應對日漸嚴峻的老齡化形勢，日本建立了“特別養(yǎng)護老人之家”。

3.2 長期介護保險 2000年通過了《護理保險制度》的法律，長期介護保險正式加入其他社會保險體系。長期護理保險制度是一種強制性制度 ，具有覆蓋面廣、保險水平高、能力強的特點。長期介護保險的繳費主體包括雇主、政府、參保人三方。65歲及以上被保險者繳納的保險費占介護保險費用的17%，40～65歲被保險者繳納的保險費占介護保險費用的33%；剩余50%由中央政府負擔25%，都道府縣和市町村各負擔12.5%。所有年滿40歲的公民必須繳納長期介護保險費。其中65歲以上的公民由于介護服務需求量較大，被歸為一類被保險人，他們的個人繳費部分從養(yǎng)老金中直接扣除；40～65歲的公民被歸為二類被保險人，他們的個人繳費部分涵蓋于醫(yī)療保險費中。對于養(yǎng)老產生的費用，由介護保險和護理服務的使用者共同承擔。介護保險承擔總護理費用的90%，剩余的10%由介護服務的使用者承擔[5]。

3.3 整合照護體系 以社區(qū)為基礎的整合照護體系——“整合型護理”是將預防、醫(yī)療、康復、護理等相關服務的投入、分配、管理和組織整合在一起的概念[6]。通過醫(yī)療部門和福利部門內部及兩部門之間的相互聯(lián)結和協(xié)作，提供綜合服務，以提高人們的整體生活質量，降低長期住院或入住養(yǎng)老機構的高額費用。照護服務體系包括：①設立夜間上門照護；②癡呆癥日托照護；③小規(guī)模多功能型居家照護；④癡呆癥應對型共同生活住宅；⑤社區(qū)內定員29人的老年照護專用住宅；⑥社區(qū)內定員29人的特別養(yǎng)護老人之家；⑦聯(lián)結調整醫(yī)療保健與福利服務的社區(qū)整合支援中心。

3.4 政府支持養(yǎng)老服務 政府大力扶持是日本養(yǎng)老產業(yè)發(fā)展的首要保證；完善的養(yǎng)老服務政策及法律體系為養(yǎng)老產業(yè)提供支持；多層次養(yǎng)老保險制度保證了老年人的消費能力；引入市場力量共同完善居家養(yǎng)老服務體系；培育專業(yè)人才，規(guī)范職業(yè)資格制度，為養(yǎng)老產業(yè)提供人力資源保障等。

4 對養(yǎng)老服務體系和模式發(fā)展的建議與思考

4.1 試點長期護理保險體系 在我國，居家養(yǎng)老和醫(yī)養(yǎng)結合產業(yè)發(fā)展的資金支持主要來源于政府醫(yī)療保障基金。隨著養(yǎng)老產業(yè)的發(fā)展，需要專門的養(yǎng)老保障基金。借鑒目前發(fā)達國家的養(yǎng)老相關保險制度，建議有條件的地區(qū)積極試行照護險或者將目前國內部分地區(qū)正在試行的長護險擴大使用范圍到部分必需的生活照料項目，將養(yǎng)老保障基金與保險機制有機結合，與傳統(tǒng)醫(yī)療保障基金分離，用于專門支付養(yǎng)老服務的相關費用。

4.2 強化以社區(qū)為核心的居家養(yǎng)老體系 根據(jù)我國國情及傳統(tǒng)文化，老年人更傾向于居家養(yǎng)老。2020年初的抗疫經驗充分證明，社區(qū)作為社會治理的最小單元，是最可依賴的力量之一[7]。應依托現(xiàn)有基層體系，進一步發(fā)揮社區(qū)在養(yǎng)老服務中的核心作用。改善老年人的居住環(huán)境，加快社區(qū)環(huán)境和建筑內部的適老化改造。優(yōu)化老年人居住社區(qū)的醫(yī)療體系布局，在老年人聚集的社區(qū)增強醫(yī)療救助能力。整合家庭、政府、社會組織的護理人力資源，為社區(qū)居民提供居家護理服務。強化社區(qū)的預防保健和慢病管理功能，使預防服務和護理服務有效結合，降低國家長期護理保險運行成本。進一步建設社區(qū)養(yǎng)老服務站、老年人文體活動中心等基層機構，提供助餐、助浴、日托、康復、文娛、休閑等養(yǎng)老服務。

4.3 整合養(yǎng)老服務與慢病管理體系 隨著老年人口中失能、半失能老人比重上升，慢病發(fā)病率增高，老齡人口慢性病管理的方式需要關口不斷前移。政府部門和疾控機構應充分發(fā)揮主導及引導作用，將慢性病的管理重點，從關注早發(fā)現(xiàn)、早治療的二級預防和以疾病康復、社會回歸為目的的三級預防，前移到注重個人生活方式與健康促進的一級預防。行業(yè)及社會各方資源支持協(xié)作，共同推進慢性病管理體系的構建，不僅提高老年人群的健康水平，同時也可有效降低慢性疾病負擔。

4.4 規(guī)范養(yǎng)老服務標準 穩(wěn)步推進立法保障。統(tǒng)籌制定相關法律法規(guī)，對醫(yī)養(yǎng)結合體系所需的社會保障體系、保險制度、保險市場運行機制加以規(guī)范，制定醫(yī)養(yǎng)機構資格準入、保險相關行業(yè)管理標準等。另外，法律法規(guī)的出臺應突出重點，抓住主要矛盾和切實需求來推進立法工作；在具體實踐中不斷探索新的模式，并反饋給立法部門。

4.5 引導養(yǎng)老服務專業(yè)化 老年人口不斷增長、養(yǎng)老需求多元化，對養(yǎng)老相關人才隊伍提出了更高的要求。增設老年護理專業(yè)，建設契合老年護理的理論知識和技能訓練體系，為養(yǎng)老服務行業(yè)定點定向輸送老年護理相關人才[8]；委托具有相關學科的高校擴大相關職業(yè)培訓的規(guī)模，培訓合格者發(fā)給相關證書，通過加強培訓、憑證上崗、過程管理、終身學習、階段考核、劣質淘汰等機制，提升服務質量和水平。充分發(fā)揮高校高層次人才的優(yōu)勢，培養(yǎng)養(yǎng)老行業(yè)研究者和管理者，提升養(yǎng)老服務業(yè)研究的廣度和深度，為后續(xù)的總體綱領規(guī)劃、政策制定實施、養(yǎng)老服務業(yè)的建設分析奠定基礎。

4.6 推進養(yǎng)老服務智慧化 通過康復輔具、智能照護機器人、新型材料、可穿戴設備等技術與物聯(lián)網、大數(shù)據(jù)技術結合，解決家庭養(yǎng)老功能弱化與家庭照護需求增加、養(yǎng)老服務人力資源短缺與失能老年人余壽健康生活保障等方面的矛盾[9]。依托“城市大腦”，搭建養(yǎng)老服務網絡平臺，整合醫(yī)療、護理、購物、餐飲等各方面的資源滿足老年人口的服務需求，同時根據(jù)老年人文化、能力、疾病、衰老等不同的程度提供精準服務，滿足老年人的精神需求，提升其社會存在感和價值認同感，充分促動一部分可釋放的社會生產力[10]。

4.7 試點養(yǎng)老服務多元化 養(yǎng)老服務既要體現(xiàn)政府公益性的服務特征，也需要鼓勵資本市場的介入?，F(xiàn)有的傳統(tǒng)養(yǎng)老機構基數(shù)龐大，但質量參差不齊，難以滿足日益增長的養(yǎng)老需求。推行養(yǎng)老服務的市場化改革，利用政府的宏觀政策以及市場運營資本介入，將原有養(yǎng)老機構進行質量提升，適應社會發(fā)展的需求。政府也可適時引導社會力量，給予政策支持，促進醫(yī)療資源與社會資本有效重組，創(chuàng)辦滿足需求的養(yǎng)老機構。

4.8 提升老年人群健康意識 老年疾病往往是由個人行為、生活方式、經濟狀況和社會環(huán)境等因素誘發(fā)。健康知識的匱乏和不良情緒的疏導不及時，常給居家老年人帶來生理和心理的不良影響。健康教育是居家養(yǎng)老的重要環(huán)節(jié)，將養(yǎng)老健康融入生活，提高老年人的健康意識，增強老年人居家健康生活的行為能力。

4.9 發(fā)展家政行業(yè)以利于養(yǎng)老服務 近年來，我國家政服務業(yè)發(fā)展迅速，對促進就業(yè)、精準脫貧、保障民生具有重要作用，也為居家養(yǎng)老提供了重要的人力支撐。然而當前家政服務業(yè)屬于粗放型發(fā)展，存在供給不足、發(fā)展不規(guī)范、滿意度不高等問題[11]，應進一步健全家政服務相關法規(guī)和制度體系建設，推動家政服務業(yè)管理條例出臺；加強人員培訓，推行家政服務持證上崗模式；進一步重視家政服務業(yè)良好市場環(huán)境的營造，通過主流媒體的宣傳改變傳統(tǒng)觀念，提升家政服務行業(yè)的良好形象；引導社會就業(yè)觀念的轉變，提升其社會地位和保障水平，增進從業(yè)人員的認同感。

4.10 優(yōu)化養(yǎng)老服務的管理模式 切實做好養(yǎng)老服務相關政策的頂層設計，建立健全促進養(yǎng)老產業(yè)發(fā)展的工作制度，加強統(tǒng)籌協(xié)同和監(jiān)管實施。明確牽頭管理機構，加強組織領導，制定總體規(guī)劃，協(xié)調各部門管理職能，強化各細分領域間的協(xié)同發(fā)展和交叉融合。此外，推廣“最多跑一次”改革的經驗，簡化機構流程、減少審批環(huán)節(jié)等以始終保持高效的運轉機制。