庫雷志，馬小靜

心房顫動是一種日益嚴(yán)重的健康問題，有研究預(yù)測2030年歐洲發(fā)病率將達(dá)到每年21.5萬人[1]。與房顫相關(guān)的血栓栓塞事件每年發(fā)生率達(dá)5%，房顫相關(guān)卒中致病率明顯高于非房顫患者[2]。相關(guān)研究證實(shí)左心耳封堵(left atrial appendage occlusion，LAAO)術(shù)是一種新的非藥物治療房顫相關(guān)血栓栓塞的安全、有效方法，成為近年來的臨床研究熱點(diǎn)[3]。左心耳(left atrial appendage，LAA)解剖形態(tài)學(xué)復(fù)雜，其大小、形態(tài)以及空間位置個體差異很大[4]。LAAO術(shù)前影像學(xué)檢查最重要的任務(wù)是幫助術(shù)者合理選擇封堵器種類與尺寸大小，制定個性化封堵策略。目前經(jīng)食道超聲心動圖(transesophageal echocardiography，TEE)是LAAO最常用的影像學(xué)檢查方法，但相關(guān)研究數(shù)據(jù)表明該方法也不完全精確，平均每位患者使用1.4個封堵設(shè)備，在一定程度增加了醫(yī)療成本[5]。另外，在TEE測量LAA開口尺寸時也在許多方面存在潛在誤差,且TEE需要在有創(chuàng)全身麻醉下進(jìn)行,受操作經(jīng)驗(yàn)及選擇角度影響,對封堵術(shù)后殘余漏的敏感性欠佳[6-7]。MSCT是無創(chuàng)性影像學(xué)檢查方法，因能將采集的斷層解剖進(jìn)行3D重建，還原LAA的真實(shí)立體結(jié)構(gòu)，使臨床醫(yī)生在術(shù)前可以充分理解LAA大體結(jié)構(gòu)、分葉、旋轉(zhuǎn)等形態(tài)特征及周圍毗鄰結(jié)構(gòu)關(guān)系，還可用于LAA尺寸測量、封堵器的選擇、術(shù)中引導(dǎo)以及術(shù)后的評估和監(jiān)測隨訪[8]?；贛SCT的3D打印技術(shù)，能降低手術(shù)風(fēng)險及術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生率，有效縮短手術(shù)時間，減少輻射劑量、封堵設(shè)備回縮數(shù)目及次數(shù)，提高封堵成功率[9]。本文主要就MSCT在LAAO封堵術(shù)前評估的臨床價值及研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

MSCT在LAAO術(shù)前評價的標(biāo)準(zhǔn)化方案推薦

LAAO術(shù)的成功實(shí)施首先需要詳細(xì)評估LAA血栓情況、LAA解剖學(xué)結(jié)構(gòu)及相關(guān)參數(shù)、LAA毗鄰結(jié)構(gòu)，同時需要了解房間隔(Atrial Septum,ASP)穿刺點(diǎn)及導(dǎo)管鞘輸送位置，才能選擇正確的設(shè)備和較好完成封堵過程[10]。隨著MSCT在LAAO術(shù)前應(yīng)用越來越廣泛，術(shù)前制定標(biāo)準(zhǔn)化心臟MSCT評估方案，可提高LAAO術(shù)的準(zhǔn)確性、有效性和安全性，對完成高質(zhì)量手術(shù)至關(guān)重要。Korsholm等[11]推薦LAAO術(shù)前MSCT標(biāo)準(zhǔn)化評價方案應(yīng)包括以下方面：①LAA血栓情況；②LAA葉形態(tài)、數(shù)目,主要分葉深度與長度,LAA解剖學(xué)開口與錨定區(qū)開口形狀、大??；③ASP：是否存在房間隔膨脹瘤、缺損或持續(xù)性卵圓孔；④左心房(left Atrium，LA)：評估LA的絕對容積和指數(shù)容積；⑤肺靜脈(pulmonary vein，PV)：評估PV解剖、數(shù)目、直徑和狹窄存在與否；⑥肺動脈(pulmonary artery，PA)：預(yù)測錨定區(qū)與PA之間的距離；⑦心包結(jié)構(gòu)：評估是否有心包積液；⑧選擇性報告內(nèi)容 ：(1)心臟瓣膜評估形態(tài)學(xué)、鈣化和局灶性增厚是否存在；(2)評估冠狀動脈解剖，鈣化和狹窄是否存在；(3)掃描層面肺部情況的評估，包括可疑的肺結(jié)節(jié)、淋巴結(jié)以及肺、縱隔和胸壁的骨結(jié)構(gòu)。

MSCT在LAA封堵術(shù)前相關(guān)參數(shù)測量方法

1.LAA解剖開口、錨定區(qū)開口及葉深度

將原始圖像行多時相重建,并傳至Philips EBW4.5后處理工作站上，選擇LA舒張晚期75%時相，在多平面重建(multi planar reformation，MPR)圖像上，調(diào)整橫軸面、矢狀面、冠狀面為 90°；橫軸面右前斜30°，矢狀面向頭側(cè)傾斜10°，在冠狀面上移動十字位置至LAA解剖口位置，轉(zhuǎn)動十字線，出現(xiàn)回旋動脈(left circumflex coronary artery，LCX)和左上肺靜脈(left superior pulmonary veins，LSPV)，以LCX發(fā)出處為起點(diǎn)，到對側(cè)LSPV嵴上1～2 cm橫軸面處測量LAA錨定區(qū)開口長短徑，在能辨別出LAA與LA壁界限位置的連線距離橫軸面處測量LAA解剖學(xué)開口長短徑，在錨定區(qū)中點(diǎn)至LAA尖部最遠(yuǎn)距離處測量LAA葉的深度。

2.LAA與LCX的距離

在平行于LCX長軸平面進(jìn)行MPR重組,再利用MPR重建圖像做垂直于LCX的垂直線,得到LCX橫軸面圖像,沿LCX長軸移動測量與LAA基部的距離。

3.LAA與LSPV之間的最短距離

在平行于LSPV主干長軸平面進(jìn)行MPR重組,再利用MPR重建圖像沿左上肺靜脈主干做一條垂直線,得到LSPV主干橫軸面圖像,沿LSPV長軸移動圖像測量LSPV與LAA的最短距離。

MSCT成像LAAO術(shù)前相關(guān)參數(shù)評價

1.LAA血栓判斷

LAA內(nèi)血栓是LAAO的絕對禁忌癥，在LAAO術(shù)前準(zhǔn)確有效地診斷LAA血栓極為重要。目前，TEE是檢測LAA血栓的常用影像手段，但TEE并不能準(zhǔn)確區(qū)分LAA血栓前狀態(tài)與血栓，且直徑小于2mm的血栓在TEE圖像上易被忽略。此外，TEE需要患者在鎮(zhèn)靜下完成，是相對侵入性的，而且耗時較長[12]。MSCT增強(qiáng)掃描是一種非侵入性和非常快速的成像方式，以往檢查部分患者出現(xiàn)假陽性往往是因?yàn)榉款澔颊哐骶徛龑?dǎo)致的血流瘀滯造成充盈缺損。Hur等[13]利用雙源MSCT雙期掃描技術(shù)，通過延遲期計算平均LAA與升主動脈比值(LAA/ascending aorta，LAA/AAO)對診斷血栓和發(fā)現(xiàn)血栓前狀態(tài)(血流瘀滯)具有重要價值，對LAA血栓檢測具有較高的敏感度和特異度(分別為100%和98%)。

2.LAA的外形結(jié)構(gòu)評價

LAA形態(tài)學(xué)解剖分型的種類復(fù)雜，在LAAO術(shù)中封堵器能否成功封堵不同類型LAA腔隙結(jié)構(gòu)是手術(shù)能否成功的關(guān)鍵所在，若在LAAO術(shù)后存在殘余腔隙，并發(fā)血栓形成并造成危害的可能性更大[14]。Beigel等[15]和Kimura等[16]通過MSCT研究將LAA形態(tài)學(xué)分成以下4種類型：①風(fēng)向標(biāo)型(Windsock)：主葉1個，副葉2～3個或更多，總長度超過4 cm，彎曲角度大于100°；②雞翅型(chicken win)：僅有1葉，總長度大于4 cm，彎曲角度小于100°；③仙人掌型(cactus)：有1個主要中心葉，1個或多個小葉，總長度小于4 cm；④菜花型(cauliflower)：有1個總長度小于4 cm的主葉，內(nèi)部結(jié)構(gòu)復(fù)雜。雞翅型的主要特點(diǎn)為主葉上LAA開口下段有銳利彎曲；菜花型的主要特點(diǎn)為深度較淺，但內(nèi)部結(jié)構(gòu)復(fù)雜；風(fēng)向標(biāo)型的主要特點(diǎn)為主葉深大；仙人掌型的主要特點(diǎn)為主葉上右多葉副葉。Di Biase等[17]應(yīng)用MSCT對房顫患者的LAA大體形態(tài)進(jìn)行分析，認(rèn)為風(fēng)向標(biāo)型最適宜LAAO術(shù)，雞翅型、菜花型是導(dǎo)致LAAO困難、效果不佳的LAA形態(tài)類型。雞翅型LAA往往有效支撐長度不足，導(dǎo)致封堵器操作困難，有時需要利用特殊操作技巧，如輸送鞘逆時針旋轉(zhuǎn)前送或封堵傘的預(yù)釋放等，以創(chuàng)造支撐長度。如果利用翅尖作為支撐長度，將導(dǎo)致器械封堵平面的傾斜，影響封堵效果，尤其是LAA口部有梳狀肌分布花型LAA，一方面其內(nèi)梳狀肌數(shù)量較多且形態(tài)粗大，會影響封堵傘的膨脹，導(dǎo)致徑向支撐力下降和倒鉤固定不完全，另一方面分葉近LAA開口，易形成分葉未封堵或封堵裝置周圍殘余漏及封堵失敗。

3.LAA角度及位置評價

LAA角定義為在MSCT矢狀面圖像上LAA長軸與水平軸之間的夾角，>60°定義為大LAA角度，50°～60°定義為中等LAA角度，<50°定義為小LAA角度。LAA低位：LAA開口上緣低于LSPV開口；中位：LAA開口上緣位于LSPV開口上下緣之間；高位：LAA開口上緣高于LSPV開口[18]。LAA角度及開口在不同的患者中有很大差異。在LAAO術(shù)中最佳ASP穿刺位置的選擇由LAA的角度和位置類型決定，一般來說,左心房后壁中下2/3部位可以做為ASP穿刺點(diǎn)最佳位置[19]。然而,對于大的LAA角度，首選相對較高的穿刺部位可以同LAA水平開口位置對齊。對于低位開口型的LAA，首選相對較低穿刺部位與其開口對齊。因此在LAAO封堵術(shù)前，利用MSCT圖像準(zhǔn)確判斷LAA的角度和位置類型，可以確定最佳的經(jīng)ASP穿刺部位，為術(shù)者在LAAO封堵過程導(dǎo)絲及鞘管走形提供有力幫助，從而提高介入封堵成功率及減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

4.LAA葉形態(tài)特征評價

LAA葉在解剖上定義為從主要管狀LAA發(fā)出,位于不同解剖平面，可見形態(tài)各異“突出”，通常其外部可見折痕標(biāo)記，并且內(nèi)部可深入2 mm探針[20]。Kocyigit等[21]研究認(rèn)為LAA分葉形態(tài)通常包括單葉、雙葉、多葉等3種類型。LAA分葉數(shù)≥3被認(rèn)為是LAA血栓形成的臨床獨(dú)立危險因素。LAA分葉的走形和開口部位也是影響封堵成敗的相關(guān)因素，如目標(biāo)封堵葉、LAA頸部和口部的角度會影響房間隔穿刺點(diǎn)和輸送鞘走形；LAA近左心房側(cè)有分葉時會導(dǎo)致主葉封堵后近端的分葉仍與左心房之間相通，導(dǎo)致LAAO術(shù)后殘余漏發(fā)生，因此術(shù)前通過MSCT準(zhǔn)確評價LAA分葉數(shù)目、大小、位置等對LAAO術(shù)具有重要價值。

5.LAA嵴的形態(tài)評價

LAA嵴(LAA ridge，LAAR)是一條位于LAA和LSPV之間的條狀束帶，是左心房心內(nèi)膜側(cè)突出的結(jié)構(gòu)，實(shí)際上是由于心房側(cè)脊向內(nèi)折入左心房表面心內(nèi)膜下形成的峰或脊，是LAAO過程中重要的解剖影響因素[22]。Wongcharoen等[23]和李嫣等[24]根據(jù)其起止點(diǎn)不同，將LAAR分為以下3型：A 型，界嵴自LSPV至左下肺靜脈(lleft inferior pulmonary vein，LIPV)，其中根據(jù)LAAR與LSPV之間連接部位的關(guān)系亦存在差異，可分為Ⅰ型和Ⅱ型；B型，界嵴自LSPV至LSPV與LIPV 交界處；C型，LSPV與LIPV共干，LAAR自肺靜脈干上緣至下緣。術(shù)前準(zhǔn)確測量LAAR的寬度對LAAO至關(guān)重要，當(dāng)LAAR較窄時，封堵器的膨脹容易壓迫左側(cè)肺靜脈,與此同時LAA開口多呈敞口，開口的界定與測量困難，使得對封堵器的選擇和手術(shù)方案的設(shè)計也會產(chǎn)生一定影響。另外，左側(cè)肺靜脈嵴通常呈上部寬厚、下部狹窄，封堵設(shè)備選擇雙盤結(jié)構(gòu)時，應(yīng)注意錨定區(qū)的尺寸，避免封堵術(shù)后影響肺靜脈和二尖瓣的結(jié)構(gòu)功能。

6.LAA開口形態(tài)評價

LAA開口通常呈橢圓形、類圓形、水滴型等3種形態(tài)。研究表明房顫發(fā)生率越高，LAA開口呈圓形的概率也越高，LAA開口越大。楊延坤等[25]將其開口進(jìn)一步分為橢圓、鞋形、三角形、水滴型、圓形等5種類型。O'Brien等[26]利用MSCT計算LAA開口幾何形態(tài)參數(shù)離心率(1-短軸/長軸)，發(fā)現(xiàn)房顫患者的平均離心率指數(shù)約為0.4，偏心率越大，開口形態(tài)越接近橢圓，術(shù)后封堵殘余漏概率越大；偏心率越小，開口形態(tài)越接近圓形，術(shù)后封堵殘余漏概率越小。

MSCT成像評價LAAO術(shù)前周圍毗鄰結(jié)構(gòu)

LAA的周圍毗鄰結(jié)構(gòu)(neighboring structures，NBS)包括二尖瓣環(huán)(mitral valve annulus，MVA)、左肺動脈(left pulmonary artery，LPA)、LSPV和 LCX等。Lindner等[27]研究發(fā)現(xiàn)LAA本身解剖與NBS變異性較大，術(shù)前通過MSCT準(zhǔn)確描述LAA與NBS的關(guān)系，可以明顯降低手術(shù)風(fēng)險及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險。

1.LAA與LSPV的關(guān)系

LAA與LSPV位置關(guān)系通常分成3型[23]:①LAA口與LSPV同一水平；②LAA口位置高于LSPV；③ LAA口位置低于LSPV。當(dāng)LAA開口過低時，在LAAO術(shù)中如果采取常規(guī)房間隔穿刺部位，封堵器輸送導(dǎo)絲及鞘管難與LAA開口保持同軸連續(xù)性，使得術(shù)者操作困難或封堵失敗。當(dāng)LAA開口平坦且緊貼LSPV時，放置LAA封堵器過程中易傷及肺靜脈。另外LAA和LSPV之間可以見到永存左上腔靜脈和Marshall靜脈，也是在左心耳封堵術(shù)操作過程中容易受損的血管。所以術(shù)前評估LAA與左上肺靜脈位置，對LAAO是否成功有重要作用。

2.LAA與LPA的關(guān)系

評價LAA與LPA之間的解剖關(guān)系在LAAO術(shù)中尤為重要，兩者距離較近可能會增加患者肺動脈穿孔和心包積血的發(fā)生風(fēng)險[28]。Halkin等[29]根據(jù)MSCT圖像，基于LAA右側(cè)壁與主肺動脈和/或分肺動脈支左側(cè)壁之間有無接觸、接觸部位及長度，將PA與LAA之間相互關(guān)系分為3型：①TypeI，無接觸；②TypeII，LAA近端接觸，定義為近段15 mm延升至LAA開口或LAA近端至第一主要彎曲開口<15 mm；③TypeIII，LAA遠(yuǎn)端局限性接觸。MSCT成像能作為一種無創(chuàng)性檢查方法可提供LAA及LPA解剖位置關(guān)系，預(yù)測LAA封堵術(shù)后并發(fā)肺動脈穿孔及心包積血的風(fēng)險。

3.LAA與LCX、心大靜脈開口及竇房結(jié)動脈的關(guān)系

LAA開口緊鄰LCX和心大靜脈(great cardiac vein，GCV)及其分支。在進(jìn)行LAAO術(shù)時，封堵器尺寸選擇過大，可能會造成LCX受壓損傷，引起心肌缺血，壓迫GCV，引起冠狀靜脈回流受阻；有約8%的竇房結(jié)動脈(sinoatrial node artery，SNA)起源于LA外側(cè)的LCX近中部，在LAA和LSPV之間呈“S”形走行達(dá)上腔靜脈周圍；在LAAO操作過程中，有導(dǎo)致SNA損傷的風(fēng)險。因此，在進(jìn)行LAAO封堵術(shù)前，通過MSCT術(shù)前準(zhǔn)確判斷LAA與其周圍冠狀動、靜脈的關(guān)系，對避免發(fā)生術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥具有重要價值。

基于MSCT成像的3D打印技術(shù)在LAAO術(shù)中的臨床價值及局限性

近年來，基于MSCT成像技術(shù)的3D打印技術(shù)已被引入心血管介入和手術(shù)領(lǐng)域。3D打印模型能直觀顯示LAA分葉形態(tài)、數(shù)目、走形、彎曲角度、梳狀肌結(jié)構(gòu)等，對于非典型LAA患者，術(shù)前3D打印技術(shù)有利于評價手術(shù)難度；另外，在LAA的3D打印模型上可進(jìn)行預(yù)手術(shù)，評估封堵壓縮比及突出LAA部分比例、殘余漏，對術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生具有一定預(yù)測價值[30]。Oliveira-Santos等[31]研究認(rèn)為3D打印技術(shù)可以真正個體化為患者術(shù)前準(zhǔn)確提供封堵設(shè)備尺寸及選擇ASP穿刺點(diǎn)，顯著減少LAAO術(shù)過程中設(shè)備操作時間及降低瓣周漏發(fā)生概率。Obasare等[32]研究認(rèn)為3D打印技術(shù)可減少LAAO術(shù)中介入導(dǎo)管在LA的停留時間(降低卒中的潛在風(fēng)險和術(shù)中抗凝需要)，減少不必要設(shè)備和使用的設(shè)備總數(shù)量，減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)；且術(shù)前3D模型可提高介入操作的方便性、設(shè)備尺寸選擇和放置的準(zhǔn)確性，總體縮短封堵術(shù)中時間。Hell等[33]認(rèn)為3D打印已經(jīng)成為一種潛在有用的工具，用于輔助介入操作者在LAAO封堵術(shù)前設(shè)備大小調(diào)整并順利完成封堵及減少并發(fā)癥發(fā)生，成為未來心臟介入常規(guī)治療流程的一部分。Iriart等[34]認(rèn)為3D打印的獨(dú)特之處在于它可以在LAAO封堵術(shù)前進(jìn)行多種合理設(shè)計，幫助每個病例個性化選擇最佳形狀和尺寸，這一點(diǎn)特別重要，因?yàn)槟壳皼]有基于圖像的指導(dǎo)原則來幫助選擇基于解剖的特定指征的植入裝置。另外，3D打印模型模擬手術(shù)也可以使新介入醫(yī)生學(xué)習(xí)LAAO曲線更加平滑。但該技術(shù)也存在一定局限性，3D模型打印的精準(zhǔn)度取決于成像數(shù)據(jù)集的質(zhì)量，而且3D打印模型在一定程度上模擬LAA的機(jī)械性能是有限制的；同時，3D打印增加了醫(yī)療成本，加重了患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)；最后，3D打印技術(shù)是否是臨床LAAO的必要操作，是否能提高患者預(yù)后及生活質(zhì)量還需要進(jìn)一步行多中心研究和大數(shù)據(jù)統(tǒng)計，以更好地指導(dǎo)臨床醫(yī)生治療及個性化方案制定。

總結(jié)及展望

綜上所述，在LAAO術(shù)前進(jìn)行MSCT成像不僅可客觀、詳細(xì)評價LAA大體形態(tài)、彎曲角度及位置、解剖及錨定區(qū)開口形狀、內(nèi)徑及深度、房間隔及LAA拐角到開口距離等重要參數(shù)指標(biāo)，還可以較準(zhǔn)確判斷ASP及穿刺送鞘管的位置，指導(dǎo)介入醫(yī)生合理選擇封堵器種類、型號及錨定點(diǎn)定位、釋放部位估測，從而降低手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生；同時也能為LAAO術(shù)者提供更真實(shí)、可靠的測量數(shù)據(jù)，對手術(shù)方案設(shè)計，手術(shù)安全性及有效性都具有重要臨床價值。3D打印技術(shù)為LAAO術(shù)提供了一個新的方法，可能會對醫(yī)生的培訓(xùn)和技術(shù)優(yōu)化產(chǎn)生重大影響。

然而，由于缺乏標(biāo)準(zhǔn)化的成像及評價方案，影像信息提取及后處理軟件不同，導(dǎo)致測量數(shù)據(jù)無法精準(zhǔn)一致，為封堵器選擇及術(shù)中操作帶來一定困惑，使得MSCT在LAAO封堵術(shù)前評估中的臨床應(yīng)用進(jìn)展緩慢。相信隨著MSCT應(yīng)用更加廣泛，LAAO封堵術(shù)前MSCT成像標(biāo)準(zhǔn)化方案和專家共識的制定，MSCT有潛力成為LAAO術(shù)前規(guī)劃新的金標(biāo)準(zhǔn)。