陳妙玲，鄭曉林，鄒玉堅(jiān)，梁滿球，黃翔，高敏

惡性黑色素瘤是起源于組織內(nèi)的黑色素細(xì)胞、惡性程度極高的腫瘤，皮膚最為常見，其次為眼、鼻腔鼻竇等部位，其他部位少見[1]。原發(fā)性消化道惡性黑色素瘤(primary malignant melanoma of digestive tract，PMDT)的發(fā)生率低，惡性程度高，如不及時(shí)確診和治療，預(yù)后差，因此，早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療尤為重要。由于PMDT的臨床表現(xiàn)無特異性，影像學(xué)包括CT、MRI和PET/CT是PMDT的最佳檢查方法，但在臨床診斷中存在對其影像學(xué)征象認(rèn)識不足、誤診率高的情況，同時(shí)國內(nèi)外相關(guān)報(bào)道較少，多數(shù)僅為個(gè)例報(bào)道。本文回顧性分析10例PMDT患者的臨床及影像資料，探討其影像學(xué)特征，旨在提高對本病的認(rèn)識及診斷準(zhǔn)確度。

材料與方法

1.病例資料

回顧性搜集我院2011～2019年經(jīng)組織病理證實(shí)的PMDT患者10例，其中男7例，女3例，年齡25～85歲，中位年齡54.5歲，臨床癥狀以進(jìn)行性吞咽困難、腹痛、納差、黑便、血便、肛門疼痛、排便習(xí)慣改變?yōu)橹?。病例納入標(biāo)準(zhǔn):①之前均無惡性黑色素瘤病史，并經(jīng)全面體檢及影像學(xué)檢查，未見其它部位有黑色素瘤；②手術(shù)及活檢標(biāo)本切片顯示腫瘤細(xì)胞含有黑色素顆粒。免疫組化HMB-45、S-100、Melan-A和Vimentin染色陽性。

2.檢查方法

CT檢查采用Philips Brilliance iCT 256層螺旋CT掃描儀，包括平掃及增強(qiáng)掃描動脈期、靜脈期檢查。掃描參數(shù)：管電流250 mA，管電壓120 kV,采集矩陣512×512，層厚0.9 mm，層間距0.9 mm。將原始圖像上傳至Philips Extended Brilliance Workspace 4.5工作站進(jìn)行后處理。

MRI檢查采用Siemens Magnetom Verio 3.0T磁共振成像儀，腹部相控陣線圈。橫軸面T1WI(FLASH序列)掃描參數(shù)：TR 103 ms，TE 2.46 ms；冠狀面T2WI(HASTE序列)掃描參數(shù)：TR 1600 ms，TE 96 ms。DWI采用單次激發(fā)平面回波成像(echo planar imaging，EPI)技術(shù)，行橫軸面掃描，掃描參數(shù)：TR 2500 ms，TE 73 ms，激勵次數(shù)2次，b值分別取0、500和800 s/mm2。增強(qiáng)T1WI(Vibe抑脂序列)掃描參數(shù)：TR 4.40 ms，TE 0.9 ms；增強(qiáng)掃描對比劑采用Gd-DTPA，劑量0.1～0.2 mmol/kg，注射流率3～4 mL/s。

PET/CT檢查采用Siemens Biograph True Point 64 PET/CT成像儀，18F脫氧葡萄糖(18F-fluorodeoxyglucose，18F-FDG)由原子高科公司提供(放化純度>95%)。先行全身螺旋CT掃描，掃描參數(shù)：管電流80 mA，管電壓120 kV，層厚3 mm；再行全身PET發(fā)射掃描采集5～6個(gè)床位，采集時(shí)間為2 min/床位。利用CT掃描數(shù)據(jù)對PET圖像進(jìn)行衰減校正，采用True X 法重建圖像，獲得橫軸面、矢狀面及冠狀面的PET圖像、CT圖像及融合圖像。

本組10例患者中2例僅行CT檢查，2例僅行MRI檢查，2例僅行PET-CT檢查，2例同時(shí)行CT、MRI檢查，1例同時(shí)行CT、PET-CT檢查，1例同時(shí)行CT、MRI、PET-CT檢查。

3.圖像分析及病理檢查

所有圖像均由2位經(jīng)驗(yàn)豐富的影像科醫(yī)師獨(dú)立分析，分析內(nèi)容包括腫瘤生長部位、形態(tài)特征、密度、信號、18F-FDG攝取、強(qiáng)化特征、腫瘤周圍脂肪間隙及是否有淋巴結(jié)等情況。

手術(shù)及活檢標(biāo)本經(jīng)常規(guī)固定、脫水、石蠟包埋切片，行HE染色及免疫組化技術(shù)(En Vision法)，主要評價(jià)指標(biāo)為HMB-45、S-100、Melan-A 、Vimentin陽性，其他抗體作為鑒別診斷指標(biāo)。

結(jié) 果

1.影像表現(xiàn)

10例患者中9例單發(fā)，1例多發(fā)，其中腫瘤位于食管中下段1例，回腸2例，肛管直腸6例，同時(shí)位于食管中上段和胃1例。

10例患者中蕈傘型腫塊6例(7個(gè)腫瘤)，向腸腔內(nèi)突出，體積為30～105 mm(上下徑)×25～62 mm(左右徑)×23～49 mm(前后徑)(圖1)。腫瘤的腸腔游離面光滑4個(gè) ，呈結(jié)節(jié)菜花狀3個(gè)。腫塊突破管腔外3例。腸壁增厚4例，最厚處為20～30 mm。邊界清晰1例，邊緣模糊或部分邊緣模糊3例(圖2)。10例腫瘤的最大徑線主要沿腸管長軸生長，8例充滿整個(gè)腸腔(圖3)，2例占據(jù)腸腔1/3～2/3。9例(10個(gè)腫瘤)無梗阻，1例出現(xiàn)梗阻。6例侵犯周圍脂肪間隙。7例可見周圍多發(fā)淋巴結(jié)，最大徑為(8～40)mm×(7～34)mm。

8例患者行CT檢查，其中7例(8個(gè)腫瘤)CT平掃呈均勻中等密度，CT值為32～58 HU；1例呈不均勻稍低密度，CT值為29～33 HU，均無鈣化。CT增強(qiáng)掃描動脈期5例(6個(gè)腫瘤)表現(xiàn)為較均勻中度強(qiáng)化，CT值為51～82 HU，平均(68.0±8.5)HU；靜脈期腫瘤持續(xù)強(qiáng)化，CT值為62～86 HU；1例動脈期呈不均勻輕-中度強(qiáng)化，CT值為44～51 HU，內(nèi)見不規(guī)則無強(qiáng)化區(qū)，靜脈期持續(xù)強(qiáng)化，CT值為50～63 HU。

5例患者行MRI檢查，與肌肉信號相比，T1WI上2例腫瘤呈稍高信號，3例呈高低混雜信號，脂肪抑制T1WI信號未見明顯改變。T2WI上2例腫瘤呈稍高信號，3例呈稍高、低混雜信號。MRI增強(qiáng)掃描1例腫瘤呈中度較均勻強(qiáng)化，2例呈不均勻中度強(qiáng)化，2例呈明顯均勻強(qiáng)化。腫瘤腸腔游離緣線狀強(qiáng)化2例。1例行DWI(b=800 s/mm2)檢查，腫瘤呈高信號，表觀擴(kuò)散系數(shù)(appparent diffusion coefficient，ADC)圖上腫瘤呈低信號，ADC值為(0.81～1.08)×10-3mm2/s。10例(11個(gè)瘤體)患者中7例(7個(gè)瘤體)在CT及MRI增強(qiáng)掃描可見周圍增粗血管，占64%(7/11)。

4例患者行PET-CT檢查，PET/CT示腫瘤18F-FDG攝取明顯，最大標(biāo)準(zhǔn)攝取值(maximal standard uptake value，SUVmax)為9.2～32.1，平均值為(18.40±8.49)。10例原發(fā)性消化道惡性黑色素瘤的影像表現(xiàn)詳見表1。

2.病理表現(xiàn)

10例PMDT患者中8例經(jīng)手術(shù)切除，2例活檢。

所有手術(shù)切除標(biāo)本或活檢組織經(jīng)病理組織學(xué)及免疫組化確診。顯微鏡下示腫瘤細(xì)胞體積大，呈圓形或不規(guī)則形，細(xì)胞核大，可見核仁，部分病例細(xì)胞胞漿內(nèi)及細(xì)胞內(nèi)見棕色的黑色素顆粒。免疫組化檢查：HMB45(+)10例，S-100(+)8例，Melan-A(+)9例，Vimentin(+)10例，Ki-67(+)10例。

討 論

原發(fā)性消化道惡性黑色素瘤比較少見[2]，PMDT的診斷一直以來是個(gè)難點(diǎn)且存在爭議，許多學(xué)者提出了PMDT的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3-4]，具體為：①病灶單發(fā)；②其它器官無原發(fā)灶，亦無原發(fā)性黑色素瘤退化證據(jù)；③對轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)病例必須與原發(fā)性黑色素瘤一致，要除外全身黑色素瘤的播散性轉(zhuǎn)移；④實(shí)體瘤；⑤確診后無瘤存活至少12個(gè)月，本組9例符合上述標(biāo)準(zhǔn)。另1例同時(shí)發(fā)生于食管、胃，無惡性黑色素瘤病史，并經(jīng)查體及影像學(xué)檢查，其它部位未見黑色素瘤，術(shù)后生存15個(gè)月；部分學(xué)者認(rèn)為少部分轉(zhuǎn)移性黑色素瘤原發(fā)灶隱蔽難以發(fā)現(xiàn)，屬于原發(fā)部位不明的黑色素瘤[5]；因此考慮該病例是原發(fā)性消化道惡性黑色素瘤 。本組PMDT患者以中老年男性居多,40歲以下少見，雖因樣本量較少,不能反映消化道惡性黑色素瘤的真實(shí)發(fā)病率，但本組病例的性別、發(fā)病年齡與國內(nèi)報(bào)道相符[6]。PMDT患者多以腹痛、納差、進(jìn)行性吞咽困難、黑便、血便就診，沒有特異性的臨床表現(xiàn),容易誤診，但腫塊一般較大，卻多無梗阻，因此表現(xiàn)為腫塊大小或疾病嚴(yán)重程度與癥狀不符時(shí)，應(yīng)考慮到黑色素瘤的可能性。

光鏡下細(xì)胞內(nèi)的色素顆粒有助于黑色素瘤的診斷。對于無黑色素或少色素的腫瘤，免疫組化可進(jìn)一步確診[7]。HMB45是抗黑色素瘤相關(guān)抗原的單克隆抗體，對黑色素瘤有特異性。S-100、Vimentin是惡性黑色素瘤敏感的標(biāo)記物。Melan-A/MART-1是惡性黑色素瘤敏感度和特異度均較強(qiáng)的抗體。Ki-67增殖指數(shù)在鑒別良惡性黑色素瘤方面具有一定價(jià)值。本組病例HMB45、Vimentin均為陽性，80%(8/10)為S-100(+)，90%(9/10)為Melan-A(+)90%，Ki-67增殖指數(shù)30%～80%。

1.影像特點(diǎn)

發(fā)病部位:本組2個(gè)瘤體(18%,2/11)發(fā)生于食管。組織學(xué)上黑色素細(xì)胞主要分布在食管下段，尤其在增生上皮和慢性食管炎區(qū)域數(shù)量增多，因此食管黑色素瘤常發(fā)生于食管的中下段、下段，上段少見。食管黑色素瘤多位于黏膜下[8]，本組食管腫瘤來源于黏膜下層，與食管的交界面呈鈍角。本組2個(gè)瘤體(18%,2/11)發(fā)生于回腸。小腸黏膜黑色素細(xì)胞數(shù)量少，部分學(xué)者認(rèn)為原發(fā)于小腸的黑色素瘤經(jīng)胚胎的臍腸系膜管遷移定植于末端回腸。本組6個(gè)瘤體(55%,6/11)發(fā)生于肛管直腸，說明肛門直腸部是消化道黑色素瘤最常見的發(fā)生部位，且多發(fā)生在齒狀線附近，與文獻(xiàn)報(bào)告相符[9]，原因?yàn)辇X狀線附近聚集大量的黑色素細(xì)胞。近年來發(fā)生于肛門直腸部的黑色素瘤顯著增加，故發(fā)生于肛門直腸部的黑色素瘤在臨床上值得注意。

大小、形態(tài)、生長方式:本組PMDT有著非常相似的形態(tài)學(xué)表現(xiàn)，通常表現(xiàn)為大于2.0 cm的蕈傘型腫塊或管壁環(huán)形明顯增厚致管腔明顯變窄，但很少引起腸梗阻，與文獻(xiàn)報(bào)道類似[5,8-11]。這可能反映了消化道黑色素瘤的生長模式，傾向于沿腸腔縱軸在腔內(nèi)生長，這導(dǎo)致隨著腫瘤的生長，腸腔隨之變寬。

內(nèi)部表現(xiàn):由于黑色素的順磁性作用，典型黑色素性黑色素瘤具有短T1和短T2信號的特異性[12]。根據(jù)MRI特點(diǎn)將黑色素瘤分為黑色素型、非黑色素型、混合型和血腫型。本組以黑色素型及混合型為主，2例T1WI呈稍高信號、T2WI呈稍高信號，3例T1WI、T2WI呈高低混雜信號，病理見黑色素沉著。當(dāng)黑色素瘤細(xì)胞內(nèi)所含的順磁性黑色素顆粒較少或不含黑色素顆粒，或伴出血、壞死時(shí)，MRI表現(xiàn)多樣,給診斷帶來困難。由于MRI軟組織分辨力高，懷疑黑色素瘤的患者仍首選MRI檢查，尤其T1WI呈高信號對黑色素瘤的診斷有提示價(jià)值。

CT平掃呈無鈣化的較均勻中等密度腫塊，增強(qiáng)掃描動脈期以中度強(qiáng)化為主，靜脈期或延遲期持續(xù)強(qiáng)化，周圍血管增粗，該強(qiáng)化模式是本病的一個(gè)重要征象。

本組病例18F-FDG代謝明顯增高，SUVmax為(18.40±8.49)。PET/CT有助于發(fā)現(xiàn)更小或隱匿性病變，明顯提高早期轉(zhuǎn)移灶的檢出率[13]。相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道SUVmax為2.5可能作為PET/CT對黑色素瘤進(jìn)行探查診斷和預(yù)后的最佳界值 ，大于2.5時(shí)提示預(yù)后不良[14]。

腫瘤與周圍組織的關(guān)系、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移:本組小腸、肛管直腸腫瘤多出現(xiàn)周圍脂肪浸潤及多發(fā)淋巴結(jié)，而食管、胃部病變未發(fā)現(xiàn)周圍脂肪浸潤、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。黏膜黑色素瘤的生物學(xué)行為更易侵及血管、出現(xiàn)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，因此腫瘤的浸潤深度而不單是腫瘤大小更有助于評估臨床分期以及選擇手術(shù)方式[15]。Isiklar等[16]、饒圣祥等[11]認(rèn)為T1WI抑脂序列能抑制腸周脂肪，對顯示腫瘤范圍有重要價(jià)值。李振輝等[9]認(rèn)為腸管與周圍脂肪形成良好的對比，抑脂序列降低了對比度，不利于觀察解剖細(xì)節(jié)。相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道T2WI上黏膜層及黏膜下層呈相對高信號，肌層呈相對低信號，腸壁周圍脂肪呈高信號，T2WI對于評估腫瘤本身及其與腸壁、腸周脂肪的關(guān)系十分重要[17,18]。因此應(yīng)對PMDT患者常規(guī)行MRI檢查，以全面了解腫瘤浸潤層次和累及范圍。

2.鑒別診斷

本病需與胃腸道上皮惡性腫瘤、胃腸間質(zhì)瘤、淋巴瘤等相鑒別:①胃腸道上皮惡性腫瘤。多表現(xiàn)為管壁增厚或環(huán)形狹窄，浸潤性生長，形態(tài)較僵硬固定，常伴腸梗阻；②胃腸道間質(zhì)瘤。常呈膨脹性生長，可壁內(nèi)或跨壁內(nèi)外生長，少伴腸梗阻，與惡性黑色素瘤相似，但間質(zhì)瘤有壞死囊變傾向，不易出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；③淋巴瘤。多呈對稱性同心圓性腸壁增厚，不伴腸梗阻，但腫瘤輪廓較光滑，范圍較廣，多伴有淋巴結(jié)腫大及多臟器受累。

本研究存在以下不足之處：①本研究為回顧性研究，可能存在選擇偏倚；②本病發(fā)病率低，搜集的病例數(shù)較少，未進(jìn)一步行影像表現(xiàn)與腫瘤分期、預(yù)后等的相關(guān)性分析；③因時(shí)間跨度大，未能將影像表現(xiàn)與病理組織進(jìn)行點(diǎn)對點(diǎn)對照分析。

綜上所述，原發(fā)性消化道黑色素瘤的影像表現(xiàn)具有一定特征性，多表現(xiàn)為局部腫塊或腸管環(huán)形增厚、沿長軸生長、多無梗阻、密度均勻、T1WI呈高信號、中度以上強(qiáng)化及持續(xù)性強(qiáng)化、高代謝。CT、MRI和PET/CT多模態(tài)成像不僅能顯示腫瘤的影像特征，還可提示全身其他各組織器官有無病灶或轉(zhuǎn)移灶，但確診仍依賴病理和免疫組化檢查。