江濱

除腫瘤學(xué)方面的要求，直腸癌保肛手術(shù)最大程度地保護肛門功能是重要目的。對患者進行術(shù)前、術(shù)后肛門結(jié)構(gòu)和功能評估，是選擇適當(dāng)保肛術(shù)式、術(shù)后評估醫(yī)源性損傷程度和原因，并采取不同治療方案的前提。更是術(shù)后患者具備良好肛門功能和生活質(zhì)量的基礎(chǔ)。目前，如何保留肛門解剖結(jié)構(gòu)的研究很多，對手術(shù)前后肛門結(jié)構(gòu)和功能全面評估的研究較少。由于各種原因，國內(nèi)直腸癌保肛患者術(shù)前術(shù)后肛門的全面評估一直沒有被真正重視，達不到“精準(zhǔn)保肛”的目的。

1 直腸癌保肛術(shù)式的發(fā)展

直腸癌保肛手術(shù)可追溯到1888年Hochenegg提出的拖出式結(jié)腸-肛管吻合術(shù)。他將近端腸管套入遠(yuǎn)端直腸，二期切除腫瘤所在腸段。Maunsell(1892年)、Weir(1901年)將分兩次完成的手術(shù)改為一期切除吻合。經(jīng)Babcock(1939年)、Black(1948年)、Turnbull(1961年)、Cutait(1961年)、Bacon(1971年)等進一步改良，成為現(xiàn)在的Bacon術(shù)。1917年Bevan首先經(jīng)肛門括約肌入路行直腸癌切除手術(shù)，1970年由York Mason大力推廣，即現(xiàn)在的York-Mason手術(shù)。1939年和1948年，美國醫(yī)生Dixon報道了經(jīng)腹前切除術(shù)(anterior resection，AR)，是目前肛提肌以上平面直腸癌切除最常用的術(shù)式。1982年P(guān)arks報道了經(jīng)腹直腸癌切除結(jié)腸肛管吻合術(shù)。1983年、1988年Buess報道經(jīng)肛內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)(transanal endoscopic microsurgery，TEM)治療需保肛的早期低位直腸癌患者。1992年及1994年，Braun和Schiessel先后報道經(jīng)括約肌間切除術(shù)(intersphincteric resection,ISR)治療低位直腸癌。2010年Atallah報道經(jīng)肛微創(chuàng)手術(shù)(transanal minimally invasive surgery，TAMIS)治療直腸癌。2010年Sylla用TEM平臺進行由下至上的經(jīng)肛全直腸系膜切除術(shù)(transanal total mesorectal excision，taTME)。自19世紀(jì)末，外科醫(yī)師一直在探索如何既達到根治性切除，又能保住解剖學(xué)意義上的肛門，從而提高患者生活質(zhì)量的術(shù)式[1]。

術(shù)前同步放化療(preoperative concurrent chemoradiotherapy，PCR)后全直腸系膜切除術(shù)已成為局部進展期中低位直腸癌的標(biāo)準(zhǔn)治療方案。PCR可使腫瘤縮小、降期，在降低局部復(fù)發(fā)率，延長遠(yuǎn)期生存的同時，提高了局部切除率[2]。術(shù)式的不斷改進，PCR被廣泛接受，也提高了低位直腸癌的保肛率。但PCR和現(xiàn)有保肛手術(shù)都可能對肛門結(jié)構(gòu)功能造成損傷。

目前保肛手術(shù)研究大多側(cè)重于如何保留肛門解剖結(jié)構(gòu)，少有手術(shù)前后對肛門的全面評估。術(shù)前對肛門結(jié)構(gòu)和功能沒有全面準(zhǔn)確的認(rèn)識，就不能精準(zhǔn)地選擇個體化的保肛術(shù)式。即使保留了部分肛門結(jié)構(gòu)，術(shù)后也可能出現(xiàn)功能的嚴(yán)重?fù)p害甚至無效肛門，無法達到提高患者生活質(zhì)量的目的，也會給患者心理、生活帶來嚴(yán)重的影響。術(shù)后肛門評估，更是明確損傷程度和原因，選擇修復(fù)肛門功能不同治療方案的基礎(chǔ)。進行術(shù)前術(shù)后的肛門結(jié)構(gòu)、功能評估，是解決以上問題的必要措施。

2 肛門結(jié)構(gòu)和功能評估方法

目前，對肛門的評估方法主要有非儀器和儀器評估[3]。

2.1 非儀器評估

包括評估量表和肛門指診。等級評分量表把糞便類型分為固體、液體、氣體，對患者控氣、控液、控固體便能力強弱進行分級。國外常用Parks、Broden、Keighley、Hiltunen、Kirwan、Corman、Williams、Rainey 和 Womack量表?？偡衷u分量表在糞便分型的基礎(chǔ)上增加排便頻率、是否使用襯墊、生活方式改變、是否使用收斂糞便藥物、能否控便等指標(biāo)。常用Wexner、Vaizey、Pescatori、AMS量表。肛門指診可初步評估肛門張力、括約肌長度、排便時肛直角變化、黏膜松弛度。這些方法操作簡便、無創(chuàng)、經(jīng)濟，但主觀性強，不宜單獨使用。

2.2 儀器評估

包括肛門結(jié)構(gòu)檢測、肛門肌肉運動神經(jīng)功能檢測、肛門直腸感覺和運動功能檢測、排便檢測。

2.2.1 肛門結(jié)構(gòu)檢測 有直腸腔內(nèi)超聲 (endorectal ultrasound,ERUS)、MRI、直腸腔內(nèi)線圈MRI。1957年美國的Wild發(fā)現(xiàn)使用15 MHz的高頻成像探頭探查直腸腔，能較為清晰地觀察到軟組織的細(xì)微變化。此后，ERUS迅速得到普及與發(fā)展。ERUS能通過重建內(nèi)、外括約肌形態(tài)結(jié)構(gòu)的三維影像，評估括約肌及其復(fù)合體的形態(tài)完整性；采集盆腔內(nèi)臟和盆底運動信息?？勺鳛楦亻T直腸測壓和排糞造影的補充，對低位直腸腫瘤的分期、排尿障礙、盆腔器官脫垂也有評估價值。ERUS耐受性好，安全、無創(chuàng)、操作方便。缺點是術(shù)后瘢痕難與病變組織鑒別，易造成圖像上的誤差。盆腔MRI或直腸腔內(nèi)線圈MRI能對肛門外括約肌(external anal sphincter，EAS)進行高分辨率成像，使盆腔器官和周圍結(jié)構(gòu)可視化。分辨EAS缺陷、瘢痕和萎縮，評估與結(jié)構(gòu)異常相關(guān)的盆腔器官脫垂及大便失禁。

2.2.2 肛門肌肉運動神經(jīng)功能檢測 有肛門直腸壓力測定(anorectal manometry,ARM)、肌電圖(electromyography,EMG)。ARM通過記錄肛管和直腸運動狀態(tài)下各肌群的壓力變化，對肛門功能進行定量檢測。其中肛門直腸運動功能指標(biāo)有：靜息壓，最大收縮壓，直腸排便壓，肛管殘余壓，肛門松弛率。感覺功能指標(biāo)有：初始閾值，排便感覺閾值，最大耐受量。肛管直腸反射指標(biāo)有：排便弛緩反射，肛門直腸收縮反射，肛門直腸抑制反射，咳嗽反射。此外，還能對包括括約肌長度、直腸順應(yīng)性在內(nèi)的其他指標(biāo)進行檢測。直接評估在模擬排便期間肛門括約肌壓力和直腸肛門的協(xié)調(diào)運動。ARM技術(shù)成熟，安全、無創(chuàng)，使用廣泛，易于操作。但存在一定主觀性，患者對指令的認(rèn)知可造成檢測偏差。不同機構(gòu)及設(shè)備的正常參考值范圍存在差異，有待標(biāo)準(zhǔn)化。

EMG主要通過檢測靜息狀態(tài)下、模擬排便時，輕度或用力收縮時的肌電活動，評估盆底肌肉的激活程度和肌肉收縮的耐久度，量化并客觀評估盆底肌肉功能，判斷功能異常原因，確定病損部位和性質(zhì)。被廣泛用于繼發(fā)于神經(jīng)損傷的大便失禁、術(shù)后肛門括約肌功能損傷、神經(jīng)反射損傷的評估。使用范圍廣，可精確到單塊肌肉活動，診斷價值高，是評估神經(jīng)病變最實用的方法之一。缺點是操作時患者痛苦，有抵觸，缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)(包括檢測技術(shù)，設(shè)備，參數(shù)設(shè)置，信號分析)。

2.2.3 肛門直腸感覺和運動功能檢測 單純球囊擴張(simple balloon distension，SBD)、直腸恒壓器(rectal barostat，RB)可檢測肛門直腸感覺和運動功能。SBD通過向球囊中持續(xù)或間斷注入氣體，記錄引起初始感覺、有便意、強烈便意、無法忍受便意時的氣體體積來評估肛門直腸感覺功能。但該檢查難以標(biāo)準(zhǔn)化。電子恒壓器最早由Azpiroz和Malagelada設(shè)計用于測量胃張力變化[4]。該檢查通過由計算機控制的泵裝置，恒定地向球囊充氣，準(zhǔn)確測量氣囊的壓力和容積，能夠?qū)Ω亻T直腸感覺功能及直腸順應(yīng)性進行評估。球囊擴張檢測時懷疑直腸感覺異?；蝽槕?yīng)性及容量異常的患者，應(yīng)使用RB檢測。SBD適用于腸易激綜合征、放射性直腸炎，大便失禁、低位前切除綜合征等疾病的肛門功能評估。缺點是測量值受患者年齡、體位、球囊擴張速度和模式以及直腸的生物力學(xué)和結(jié)構(gòu)特性的影響，臨床尚未普及。

2.2.4 排便檢測 排便檢測有球囊逼出試驗(balloon expulsion test,BET)、排糞造影(defecography,DFG)。BET是評估直腸排出實體糞便功能的直接方法，用于評估排便能力的初始篩查，操作方便、簡單易行。敏感性和特異性可變(分別在68%～94%和71%～81%之間)，單獨使用不足以明確診斷排空障礙，與其他測試的一致性不理想，檢測設(shè)置及操作方法缺乏標(biāo)準(zhǔn)化。DFG包括鋇劑和MRI-DFG。20世紀(jì)60年代，Phillips等[5]使用鋇劑對肛門的控便機制進行了研究。20世紀(jì)70年代后應(yīng)用于臨床。1985年國內(nèi)開始DFG的臨床研究[6]。DFG可實時評估直腸壁形態(tài)、盆底運動和排空過程。MRI-DFG可在不同的正交平面上成像，無輻射，軟組織分辨率高，可對所有盆腔結(jié)構(gòu)進行成像，評估共存的盆底病變。更好地全面評估排便過程和導(dǎo)致肛門功能異常的解剖結(jié)構(gòu)和功能特征，評估治療效果。是目前臨床評估排空和盆腔器官結(jié)構(gòu)異常的主要手段。但DFG無法完全模擬患者自發(fā)性排便，患者窘迫感對檢查結(jié)果會產(chǎn)生一定影響，和健康志愿者之間的檢查結(jié)果有很大程度重疊(尤其是MRI-DFG)，限制了結(jié)果的可靠性。

功能性腔內(nèi)成像(functional lumen imaging probe，F(xiàn)LIP) ，通過測量隨著擴張壓力增加，肛管內(nèi)球囊的橫截面直徑，評估肛門的擴張性(肛管承受開啟壓力的被動能力)，在評估肛門控便機制方面有一定優(yōu)勢。

誘發(fā)電位(evoked potentials,EP)：包括體感誘發(fā)電位(cerebral evoked potentials,CEP)和運動誘發(fā)電位(motor evoked potentials,MEP)。CEP通過電刺激或機械擴張刺激直腸感受器，在大腦皮層相應(yīng)部位記錄到與給予的刺激有相位和固定間隔時間的生物電活動[7],是目前大便失禁患者直腸感覺上傳通路異常評估的有效手段[8]。MEP包括經(jīng)顱誘發(fā)電位(transcranial motor evoked potentials，TC-MEP)和經(jīng)腰骶誘發(fā)電位(translumbar/ transsacral motor evoked potentials，TL/TS-MEP)。1954年，Gualierotti等[9]使用電刺激興奮人大腦的運動皮層，記錄MEP。但電刺激會引起患者疼痛，目前多用磁刺激來誘發(fā)。1985年，Barker等[10]首先使用經(jīng)顱磁刺激MEP研究中樞神經(jīng)系統(tǒng)的下傳通路。經(jīng)顱磁刺激MEP通過激活大腦皮層運動神經(jīng)元通路，使得興奮下行至脊髓運動神經(jīng)元，激活其支配的效應(yīng)器-肌肉，產(chǎn)生肌肉動作電位，是反映中樞神經(jīng)運動傳出通路狀態(tài)的重要方法，具有無創(chuàng)、無痛等優(yōu)點。TL/TS-MEP通過對腰骶部神經(jīng)叢進行磁刺激并記錄MEP，評估支配肛門直腸神經(jīng)功能通路的完整性，能較好地描述大便失禁和脊髓損傷患者的周圍神經(jīng)肌肉損傷。有學(xué)者認(rèn)為，CEP聯(lián)合MEP是一種簡單、廉價且有效的評估腦-肛門直腸軸的方法[11]。這些檢查目前仍處于探索階段，具有一定的應(yīng)用前景。

從評估技術(shù)發(fā)展看，醫(yī)學(xué)界很早就開始了肛門結(jié)構(gòu)和功能的評估，現(xiàn)有肛門評估手段多樣，涵蓋了結(jié)構(gòu)、控便功能、直腸感覺功能、神經(jīng)電生理、外周和中樞神經(jīng)反射等方面。雖然功能評估方面存在著檢測指標(biāo)不統(tǒng)一，有一定的主觀性等缺點，但是也可以為低位保肛手術(shù)提供重要保障。

3 肛門功能和結(jié)構(gòu)評估是實現(xiàn)直腸癌保肛手術(shù)目標(biāo)的基礎(chǔ)和保證

從現(xiàn)有直腸癌發(fā)生機制研究看，手術(shù)切除或聯(lián)合放化療也僅是對癥治療，臨床和病理確定的根治性切除不能完全阻止直腸癌復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。手術(shù)只能盡量清除已發(fā)現(xiàn)的病灶，放化療無法完全抑制、殺滅殘留癌細(xì)胞。糾正患者免疫失衡，才能清除殘留癌細(xì)胞、阻斷正常細(xì)胞突變，從而治愈或防止腫瘤復(fù)發(fā)。因此，手術(shù)切除腫瘤絕不是治療的唯一目的。外科醫(yī)師不應(yīng)僅追求手術(shù)技能研究，成為解剖學(xué)專家。不應(yīng)僅以手術(shù)數(shù)量和速度展示自己的能力，成為流水線上熟練的操作者。結(jié)直腸外科醫(yī)師除了追求手術(shù)技能提高，更應(yīng)關(guān)注患者對良好術(shù)后生活質(zhì)量和肛門功能的期待，應(yīng)該成為用各種診療方法使低位直腸癌保肛患者回歸社會生活的優(yōu)秀的臨床外科專家。學(xué)科的發(fā)展也才不會止步于工匠的層次。

手術(shù)必須切開正常組織達到病變部位，切除病損區(qū)域和相鄰的正常組織以治療疾病。因此，所有的外科治療都是從必要的“傷害”開始的。盡量減少不必要的正常組織損傷以保護功能成為共識，也是保肛手術(shù)研究的主要目的。隨著外科技術(shù)的發(fā)展，低位直腸癌保肛成為趨勢，保肛術(shù)式的不斷改進和發(fā)展是結(jié)直腸外科的一大進步，也是踐行微創(chuàng)和功能優(yōu)先理念的結(jié)果。但是對患者進行保肛手術(shù)前肛門結(jié)構(gòu)和功能評估，采取適當(dāng)術(shù)式保護肛門功能；對比手術(shù)前后肛門功能差異、術(shù)后明確肛門損傷程度和原因，為手術(shù)或其他醫(yī)源性損傷造成的肛門功能障礙選擇適當(dāng)?shù)闹委煼桨?，達到“精準(zhǔn)保肛”目的，才是保肛手術(shù)達到提高患者生活質(zhì)量，恢復(fù)正常社會生活這一目標(biāo)的前提和基礎(chǔ)。也是外科學(xué)回歸人性，體現(xiàn)人文關(guān)懷的表現(xiàn)。

治療疾病是通過各種可用診斷方法還原患者病理生理狀態(tài)真相，選擇適當(dāng)治療方案的過程。外科醫(yī)師不應(yīng)忽略疾病本身和治療對患者造成的損害的評估。手術(shù)適應(yīng)證的選擇尤其依賴于術(shù)前的評估。手術(shù)的可行性絕不是該手術(shù)最好的指征。適應(yīng)證越弱術(shù)后并發(fā)癥越多。適應(yīng)證選擇不佳，手術(shù)技巧越高，往往對患者的傷害越大。這些對以保護肛門功能為重要目標(biāo)的直腸癌保肛手術(shù)尤為重要。外科治療的目的是滿足患者更高的生活愿望。直腸癌患者需要的是綜合的診療方案，全流程的管理。對直腸癌保肛手術(shù)前后肛門功能和結(jié)構(gòu)全面評估的理念，應(yīng)該被結(jié)直腸外科醫(yī)師重視和接受。相信，隨著外科學(xué)的發(fā)展，保肛手術(shù)也一定會進入一個新的精準(zhǔn)醫(yī)療和更加個體化外科的時代。