■ 李 菲 王允琮 孟亞豐 侯志勇 趙 霞 趙國光

1 背景

在新冠肺炎疫情常態(tài)化防控階段，醫(yī)院后勤醫(yī)療保障工作面臨著雙重壓力，既要發(fā)揮疫情防控的戰(zhàn)備效益，又要保持醫(yī)療救治的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益[1]。一方面，隨著正常診療工作持續(xù)恢復(fù)和開展，常態(tài)化物資供應(yīng)需求持續(xù)增加；另一方面，在疫情不定期局部散發(fā)態(tài)勢下，一旦醫(yī)療機(jī)構(gòu)所在地區(qū)出現(xiàn)感染者，醫(yī)療機(jī)構(gòu)疫情防控相關(guān)的后勤保障任務(wù)在數(shù)量和困難度上都將迅速增加[2]。因此，提升后勤醫(yī)療保障平急轉(zhuǎn)換能力迫在眉睫。本研究以北京市某綜合性三甲醫(yī)院的后勤醫(yī)療保障工作為研究樣本，通過探索以相關(guān)臨床數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)的預(yù)警機(jī)制，以物資供應(yīng)壓力指數(shù)為指引的儲(chǔ)備機(jī)制，以集束化措施為核心的反應(yīng)機(jī)制，構(gòu)建一套醫(yī)療物資供應(yīng)平急轉(zhuǎn)換新模式。在2020年6月北京市聚集性疫情期間，醫(yī)院利用該模式及時(shí)完成了疫情防控常態(tài)化向應(yīng)急防控狀態(tài)的轉(zhuǎn)變，在疫情防控中發(fā)揮了積極作用。

2 模式構(gòu)建思路與效果評(píng)價(jià)方法

2.1 全流程后勤醫(yī)療物資保障平急轉(zhuǎn)換模式構(gòu)建思路

本研究所提出的全流程后勤醫(yī)療物資保障平急轉(zhuǎn)換模式主要由預(yù)警機(jī)制、物資儲(chǔ)備評(píng)估機(jī)制和集束化應(yīng)對(duì)機(jī)制構(gòu)成。

2.1.1 預(yù)警機(jī)制構(gòu)建思路。在本地區(qū)有新冠肺炎疫情的情況下，平急轉(zhuǎn)換的時(shí)機(jī)主要以衛(wèi)生行政部門的通報(bào)和醫(yī)院感染管理、醫(yī)務(wù)管理等部門的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果為判斷依據(jù)；在本地區(qū)沒有疫情、相關(guān)機(jī)構(gòu)和部門未發(fā)布相關(guān)物資保障要求的情況下，設(shè)計(jì)常態(tài)化預(yù)警機(jī)制，即利用醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)熱門診、急診、呼吸科等相關(guān)部門每周定期匯總的流感樣病例作為平急轉(zhuǎn)換預(yù)警的數(shù)據(jù)來源，將高于每周均值1.645倍標(biāo)準(zhǔn)差作為預(yù)警閾值[3]。一旦流感樣病例數(shù)超過預(yù)警線，即觸發(fā)醫(yī)療物資供應(yīng)平急轉(zhuǎn)換機(jī)制。

2.1.2 物資儲(chǔ)備評(píng)估機(jī)制構(gòu)建思路。成立由后勤部門主要負(fù)責(zé)人、臨床科室負(fù)責(zé)人、醫(yī)療物資供應(yīng)商組成的研究小組，通過對(duì)疫情防控相關(guān)文件、文獻(xiàn)的研讀，運(yùn)用頭腦風(fēng)暴法羅列出與后勤醫(yī)療物資供應(yīng)能力相關(guān)的指標(biāo)，形成指標(biāo)池。然后，對(duì)全體小組成員開展兩輪問卷咨詢調(diào)查，第1輪咨詢主要對(duì)各具體指標(biāo)在重要性、現(xiàn)實(shí)性和可獲得性3個(gè)維度上進(jìn)行評(píng)判，同時(shí)請專家對(duì)各指標(biāo)的描述進(jìn)行精確修正；第2輪咨詢在研究小組中本行業(yè)工作時(shí)間大于15年的成員中進(jìn)行，通過兩輪咨詢力爭使小組成員的咨詢意見趨于一致。研究組成員按照“極低”“低”“中等”“較高”“極高”5個(gè)等級(jí)分別對(duì)應(yīng)1～5分，對(duì)各問題和短板的重要性、現(xiàn)實(shí)性和可獲得性進(jìn)行評(píng)分[4]。綜合考慮小組成員專業(yè)能力，對(duì)后勤部門主要負(fù)責(zé)人、臨床科室負(fù)責(zé)人、醫(yī)療物資供應(yīng)商的問卷內(nèi)容分別賦予0.4、0.3和0.3的權(quán)重，各指標(biāo)的綜合得分由所有小組成員相應(yīng)分?jǐn)?shù)加權(quán)求和所得。完成指標(biāo)篩選后，邀請專家小組對(duì)所選指標(biāo)進(jìn)行整合，通過數(shù)學(xué)計(jì)算形成綜合性的物資供應(yīng)壓力指數(shù)，用于指導(dǎo)醫(yī)療物資供應(yīng)和儲(chǔ)備。

2.1.3 集束化應(yīng)對(duì)機(jī)制構(gòu)建思路。在總結(jié)既往流感防控物資供應(yīng)經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，結(jié)合新冠肺炎疫情防控的新特點(diǎn)、新形勢和新要求，探索針對(duì)性應(yīng)對(duì)方法，力求在有效適應(yīng)疫情防控新常態(tài)的基礎(chǔ)上，具有更高的普適性和可借鑒性。

2.1.4 信度和效度評(píng)價(jià)。本研究的信度評(píng)價(jià)采用克朗巴赫α系數(shù)(Cronbach’s α)。當(dāng)取值在0.8～0.9時(shí)認(rèn)為內(nèi)部一致性較好[5]。本研究在兩輪德爾菲專家咨詢過程中，專家組成員按照“不相關(guān)”“弱相關(guān)”“較強(qiáng)相關(guān)”“非常相關(guān)”4個(gè)等級(jí)，對(duì)指標(biāo)與后勤醫(yī)療物資供應(yīng)能力的相關(guān)性進(jìn)行等級(jí)評(píng)價(jià)，以此為基礎(chǔ)分別計(jì)算各指標(biāo)的條目內(nèi)容效度指數(shù)(I-CVI)和量表水平內(nèi)容效度指數(shù)(S-CVI)。

2.1.5 專家權(quán)威程度評(píng)價(jià)。參加咨詢的專家權(quán)威程度(Ca)由其對(duì)風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)的識(shí)別依據(jù)(Ci)和對(duì)風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)的熟悉程度(Cs)來決定，即Ca＝(Ci＋Cs)/2。當(dāng)Ca≥0.70時(shí)，認(rèn)為專家對(duì)此次評(píng)估內(nèi)容的權(quán)威程度可靠[3]。

2.2 全流程后勤醫(yī)療保障平急轉(zhuǎn)換新模式實(shí)踐效果評(píng)價(jià)

本研究設(shè)計(jì)的平急轉(zhuǎn)換模式構(gòu)建于2020年3～4月，在2020年6月北京市聚集性疫情期間在實(shí)踐中加以運(yùn)用，于2020年底對(duì)這次平急轉(zhuǎn)換實(shí)踐進(jìn)行評(píng)價(jià)。具體方法以問卷調(diào)查獲取醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)人、醫(yī)療管理職能部門主要負(fù)責(zé)人和臨床科室主要負(fù)責(zé)人對(duì)具體平急轉(zhuǎn)換措施在及時(shí)性、有效性和便利性3個(gè)方面的滿意度。

3 結(jié)果

3.1 全流程后勤醫(yī)療物資保障平急轉(zhuǎn)換模式成功構(gòu)建

3.1.1 預(yù)警模式。為有效應(yīng)對(duì)新冠肺炎疫情以及其他呼吸道傳染性疾病的就診高峰，使用衛(wèi)生行政部門的疫情通告和醫(yī)療機(jī)構(gòu)向?qū)俚匦l(wèi)生行政部門報(bào)告的每周流感樣病例數(shù)作為預(yù)警信息來源。啟動(dòng)預(yù)警條件：（1）當(dāng)衛(wèi)生行政部門發(fā)布醫(yī)療機(jī)構(gòu)所屬行政區(qū)域內(nèi)發(fā)現(xiàn)本地新冠肺炎感染者時(shí)，啟動(dòng)醫(yī)療物資保障平急轉(zhuǎn)換；（2）當(dāng)周流感樣病例數(shù)超過既往12個(gè)月周均值的1.645倍標(biāo)準(zhǔn)差時(shí)，啟動(dòng)醫(yī)療物資保障平急轉(zhuǎn)換。

3.1.2 物資供應(yīng)壓力指數(shù)的設(shè)計(jì)。本研究共邀請23名專家參與咨詢，其中后勤部門主要負(fù)責(zé)人3名、臨床科室負(fù)責(zé)人10名、醫(yī)療物資供應(yīng)商10人。兩輪咨詢共發(fā)放問卷46份，收回問卷45份。Ca＝0.88＞0.7，反映出專家具有較高的權(quán)威性。咨詢結(jié)果見表1。

表1 平急轉(zhuǎn)換能力影響因素專家咨詢結(jié)果（分）

結(jié)合專家咨詢結(jié)果，選取綜合得分前3位的指標(biāo)，即“本地區(qū)呼吸道傳染病現(xiàn)狀”“醫(yī)療機(jī)構(gòu)呼吸道感染者周病例數(shù)”和“物資平均供應(yīng)周期變動(dòng)幅度”，結(jié)合物資管理經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行簡單的數(shù)學(xué)計(jì)算，形成如下公式：物資供應(yīng)壓力指數(shù)＝疫情指標(biāo)×感染壓力指標(biāo)×周轉(zhuǎn)指標(biāo)。

其中，疫情指標(biāo)在有新冠肺炎疫情公告時(shí)取值為1.5，否則取值為1；感染壓力指標(biāo)＝周流感樣病例數(shù)/(既往12個(gè)月周流感樣病例數(shù)均值＋1.645倍標(biāo)準(zhǔn)差)；周轉(zhuǎn)指標(biāo)＝1－[(單位物資平均儲(chǔ)存天數(shù)×日均單位物資儲(chǔ)存成本)/單位物資購入成本]。

該公式計(jì)算所得結(jié)果即為在當(dāng)前疫情狀況下或呼吸道感染防控壓力下，該種醫(yī)療物資與非預(yù)警狀態(tài)下相應(yīng)物資儲(chǔ)備量的倍數(shù)關(guān)系。

3.1.3 集束化應(yīng)對(duì)機(jī)制。結(jié)合2019年底～2020年初的疫情防控實(shí)際，系統(tǒng)總結(jié)醫(yī)療物資購買、供應(yīng)和使用經(jīng)驗(yàn)，在堅(jiān)持“一題一策”原則的基礎(chǔ)上分類整合，形成涉及醫(yī)療物資使用全過程的集束化應(yīng)對(duì)機(jī)制：（1）建立供需聯(lián)動(dòng)機(jī)制。后勤物資主責(zé)部門通過與物資供應(yīng)商簽訂的一系列合同，建立應(yīng)急供需聯(lián)動(dòng)機(jī)制，對(duì)物資供應(yīng)價(jià)格、周期、質(zhì)量、應(yīng)急配送等方面的權(quán)責(zé)進(jìn)行系統(tǒng)性規(guī)定；（2）建立基于崗位風(fēng)險(xiǎn)的精準(zhǔn)配置機(jī)制。后勤物資供應(yīng)主責(zé)部門與醫(yī)院感染管理部門聯(lián)動(dòng)，經(jīng)過對(duì)不同崗位的感染風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估后，由物資供應(yīng)部門提供分級(jí)化的防護(hù)物資，由臨床科室定期領(lǐng)用；（3）合理使用保障機(jī)制。在定期盤點(diǎn)庫存、物資審批、使用方法培訓(xùn)等方面與醫(yī)院感染管理部門深度協(xié)同合作，提升相關(guān)醫(yī)療物資使用的合理性與正確性。

3.2 平急轉(zhuǎn)換模式實(shí)踐效果評(píng)價(jià)

對(duì)該模式在2020年6月北京市聚集性疫情中的應(yīng)用效果進(jìn)行滿意度評(píng)價(jià)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)人、醫(yī)療管理職能部門主要負(fù)責(zé)人和臨床科室主要負(fù)責(zé)人對(duì)該平急轉(zhuǎn)換模式的綜合滿意度較高（94.1%），及時(shí)性、有效性和便利性3個(gè)方面的滿意度分別為96.3%、94.5%和91.7%。

4 討論

4.1 構(gòu)建醫(yī)療物資供應(yīng)平急轉(zhuǎn)換模式具有現(xiàn)實(shí)意義

目前，國內(nèi)疫情呈現(xiàn)多點(diǎn)散發(fā)、局部聚集的特點(diǎn)，外防輸入、內(nèi)防反彈成為疫情防控新常態(tài)。這對(duì)醫(yī)療物資供應(yīng)提出了“平時(shí)”和“戰(zhàn)時(shí)”雙模式的運(yùn)行要求，即在平時(shí)需節(jié)約成本，更多考慮對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)正常醫(yī)療服務(wù)的物資保障；在“戰(zhàn)時(shí)”則需弱化成本，以保障醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)患安全為核心目標(biāo)，強(qiáng)調(diào)相關(guān)醫(yī)療物資供應(yīng)的及時(shí)性和科學(xué)性。這樣兩種差異化的供應(yīng)方式需要有平急轉(zhuǎn)換機(jī)制來協(xié)調(diào)和平衡[2]。這樣的平急轉(zhuǎn)換機(jī)制何時(shí)啟動(dòng)，具體需完成哪些內(nèi)容的轉(zhuǎn)換等一系列問題考驗(yàn)后勤物資供應(yīng)體系的能力和效率。目前，相關(guān)研究大多局限于對(duì)疫情防控的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)和思考，對(duì)“平”與“戰(zhàn)”之間的差異化管理思路和轉(zhuǎn)換機(jī)制的探討相對(duì)較少，亟需開展相關(guān)研究和探索，以滿足疫情防控所需。

4.2 平急轉(zhuǎn)換模式的優(yōu)勢與科學(xué)性

本研究通過科學(xué)與成熟的管理學(xué)方法，將案例醫(yī)院平急轉(zhuǎn)換的經(jīng)驗(yàn)和方法標(biāo)準(zhǔn)化，使之更易于推廣和應(yīng)用。本研究設(shè)計(jì)的平急轉(zhuǎn)換模式將預(yù)警、儲(chǔ)備、使用3方面串聯(lián)成整體，形成了物資供應(yīng)全流程管理模式，具有較強(qiáng)的實(shí)踐價(jià)值。特別是在儲(chǔ)備機(jī)制中，由專家組設(shè)計(jì)出的物資供應(yīng)壓力指數(shù)，可用于預(yù)測所需物資的儲(chǔ)備量，將經(jīng)驗(yàn)性的估計(jì)發(fā)展為科學(xué)的量化評(píng)估。在集束化應(yīng)對(duì)機(jī)制中，與物資供應(yīng)商建立供需聯(lián)動(dòng)機(jī)制最為關(guān)鍵，供需雙方通過對(duì)供應(yīng)周期、物資質(zhì)量、購買價(jià)格、監(jiān)督方法等細(xì)節(jié)的規(guī)定，能夠較好滿足物資供應(yīng)在平急轉(zhuǎn)換過程中數(shù)量和質(zhì)量方面的要求，是在醫(yī)療物資平急轉(zhuǎn)換中的重要保障手段之一。

4.3 滿意度分析

經(jīng)實(shí)踐檢驗(yàn)，相關(guān)人員對(duì)醫(yī)療物資平急轉(zhuǎn)換模式的總體滿意度達(dá)到94%以上，可以認(rèn)為該平急轉(zhuǎn)換模式得到了使用者的認(rèn)可。從評(píng)價(jià)主體的角度看，滿意度從高到低的順序依次為醫(yī)院負(fù)責(zé)人、臨床科室負(fù)責(zé)人和職能部門負(fù)責(zé)人。其原因在于在新冠肺炎疫情不規(guī)律散發(fā)的背景下，醫(yī)院面臨著提供診療服務(wù)和防控新冠疫情的雙重任務(wù)和壓力，平急轉(zhuǎn)換可以讓醫(yī)療機(jī)構(gòu)更好地在這兩項(xiàng)任務(wù)間及時(shí)、安全切換，因此更加受醫(yī)院和臨床科室負(fù)責(zé)人歡迎。而職能部門負(fù)責(zé)人滿意度相對(duì)最低，其原因可能與提升平急轉(zhuǎn)換能力后，職能部門工作內(nèi)容與責(zé)任明顯增加，以及管理相關(guān)人力資源不足等因素有關(guān)。

4.4 局限性分析

本研究在平急轉(zhuǎn)換新模式的評(píng)價(jià)方法上存在一定局限性，以滿意度為主的評(píng)價(jià)方法尚不能全面概括和總結(jié)新模式的實(shí)踐結(jié)果，不利于新模式的改進(jìn)與完善。下一步需要考慮建立相對(duì)固定的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，能夠?qū)ζ郊鞭D(zhuǎn)換的效果開展綜合性評(píng)價(jià)。未來，根據(jù)實(shí)際情況考慮增加投入產(chǎn)出比、機(jī)會(huì)成本等更多維度的評(píng)價(jià)指標(biāo)，在改進(jìn)評(píng)價(jià)體系的同時(shí)，進(jìn)一步完善全流程醫(yī)療物資供應(yīng)平急轉(zhuǎn)換模式。